Caso quiz: occhio alla spugna (soluzione)

marzo 15th, 2017

Questa volta non mi avete dato soddisfazione: l’unica a rispondere, e per altro ad azzeccare la diagnosi, è stata la solita Stefania (la quale, che vi devo dire, ammesso e non concesso che io sia il maestro, pavento mi abbia superato).

Tuttavia non mi tiro indietro e cerco di analizzare con voi le radiografie. Ricordatevi solo che la Paziente è quasi centenaria, ha un addome acuto che in persone di questa età è difficile da caratterizzare sulla base del solo esame obiettivo e ha vomito caffeano (il che, se non altro, è una spia di un problema abbastanza serio).

Partiamo dunque dalla proiezione principale: la quale, non smetterò mai di ripeterlo, non è quella a Paziente eretto ma quella a Paziente supino.

In rosso: il colon-retto. Con quell’aspetto radiografico che in una Scuola a me limitrofa chiamano, con un terribile eufemismo, “marezzato”. Il quale implica una sola cosa: che nella cornice colica, come peraltro è giusto che sia, stazionano feci. Il problema, in questo caso, è quanto marezzato sia quel colon: e qui entriamo in un campo minato perché, che io sappia, nessuno ha mai codificato il segno di cui sto per parlarvi. Il colon, lo sapete tutti, serve a riassorbire acqua e altre sostanze dal contenuto enterico che vi afferisce tramite valvola ileo-ciecale: le austrae in condizioni fisiologiche si contraggono e formano delle concamerazioni quasi ermetiche, a elevata pressione interna, dove i liquidi sono riassorbiti e le feci diventano, come dice il vecchio medico saggio, formate (cioè solide). Non è normale, invece, la situazione in cui, per problemi colici o comunque addominali che comportino sofferenza del colon, tale riassorbimento venga meno o prevalga una secrezione patologica da parte della mucosa colica sede di flogosi di varia natura. In queste circostanze le feci di stanza nel colon si comportano più o meno come una spugna che entra in contatto con l’acqua: si gonfiano e assumono quell’aspetto schiumoso che è ben visibile radiograficamente. Io l’ho chiamato, in assenza di altre idee migliori, segno delle feci spugnose: indica che nell’addome che avete davanti c’è un problema acuto, che coinvolge l’ileo, il colon o entrambi. Se vi vengono in mente denominazioni più adeguate, fatemelo sapere.

In verde: il digiuno è ipertonico, con una bella ipertrofia circolare delle pliche conniventi. Il che vuol dire che le anse del tenue prossimale leggono un’ostruzione al transito del contenuto enterico più a valle e reagiscono di conseguenza, cercando di vincerla. Tenete sempre a mente una verità inconfutabile: l’intestino è stupido. A lui non interessa perché il transito del contenuto enterico si arresti. Che si tratti di un’occlusione organica, da corpo estraneo, da compressione ab estrinseco, da ileo paralitico, lui ha sempre la stessa reazione: si dilata e contrae il tratto a monte, quello non (ancora) coinvolto dalla patologia, per spingere ancora di più; e lo fa contraendo la muscolaris mucosae con il risultato di pliche conniventi a tutto spessore, sottili, lisce, ipertoniche. Il cosiddetto pattern a molla dell’ileo occlusivo.

In blu: lo stomaco. Che, sarò sincero, a una prima occhiata dava l’idea di aria libera; il che, sempre a una prima occhiata, sembrava confermata anche dalla proiezione tangenziale qui di seguito riportata.

Ma quella, indicata dalle frecce ancora una volta blu, non è aria libera: per distribuzione, soprattutto, che non è propriamente antideclive come ci aspetteremmo, e per la morfologia triangolariforme che non somiglia poi molto al celeberrimo segno cosiddetto del tanga.

In giallo, sempre nella radiografia antero-posteriore, il piatto forte. Che ci fa nei quadranti addominali inferiori, centralmente, quel groviglio di anse dilatate, impacchettate, con un pattern che non è né quello ipertonico dell’ileo occlusivo né quello ipotonico dell’ileo paralitico e un contenuto che, altrettanto maldestramente (dunque non fatelo mai), potremmo definire ancora marezzato? E perché quelle stesse anse, in proiezione tangenziale, sono perfettamente circolari?

Le anse hanno quell’aspetto lì perché hanno perso il loro tono normale (e difatti non c’è traccia di valvole conniventi), come accade nell’ileo paralitico. E proprio perché non hanno tono parietale il loro contenuto patologico le riempie allo stesso modo, questa ascoltatela bene perché è illuminante, in cui il macellaio riempie di carne il budello animale quando prepara il salame: che, non a caso, quando lo affettate ha una sezione circolare. Radiograficamente, questo si chiama paradossalmente segno del salsicciotto: si genera quando l’ansa atonica si riempie di materiale poltaceo, frutto di degradazione degli strati parietali, e sangue, perdendo la naturale trasparenza aerea che in genere la contraddistingue. Insomma, ci siamo già capiti.  Ma l’elemento risolutivo è un altro, e taglia la testa a qualsiasi altra possibile diagnosi differenziale.

La vedete quella radiotrasparenza ramificata sull’opacità epatica? Quella è pneumatosi portale e, in una Paziente di quel tipo, è segno inequivocabile della diagnosi finale: infarto intestinale.

Il tutto è confermato, ma non ce n’era bisogno, dalla TC richiesta a completamento diagnostico.

La prima scansione conferma la pneumatosi portale.

La seconda e la terza mostrano le anse infartuate: sono ripiene di materiale poltaceo e hanno aria non solo in sede antideclive, dove ce lo aspetteremmo, ma anche in sede declive: quella è pneumatosi parietale, che si crea quando l’aria luminale dell’intestino penetra negli strati degradati della parete intestinale e da qui, alla fine, raggiunge il circolo portale.

La quarta e la quinta sono una riformattazione coronale con finestra per polmone: e dimostrano meglio di tutte le mie parole il pattern radiografico sul quale ci siamo dilungati finora.

 

Tutto questo per dire che a volte non serve cercare conferme TC quando il pattern radiografico è chiaro come il sole; e, anzi, in Pazienti meno compromessi della povera bisnonnina quasi centenaria incaponirsi a richiedere una TC può comportare inutile e pericolosa perdita di tempo. Ancora una volta, e spero che questo messaggio prima o poi passi, la proiezione più importante non è quella tangenziale (o, con paziente collaborante, quella in piedi): i livelli idro-aerei spesso hanno il solo e povero valore della conferma diagnostica, che nasce da ben altre considerazioni.

Caso quiz: occhio alla spugna!

marzo 12th, 2017

Quasi centenaria giunge in Pronto Soccorso: addome acuto, vomito caffeano e alterazione incrementale degli indici di flogosi.

Di seguito le radiografie eseguite all’ingresso. A voi la diagnosi, s’intende di natura: ci aggiorniamo tra qualche giorno.

Anche la notte più lunga non durerà in eterno

febbraio 19th, 2017

Prendo spunto da un delirante articolo che il mio amico Giancarlo ha provocatoriamente postato su Facebook: il quale in buona sostanza sostiene con tanto di virgolettato (privo di fonte) che “potrà sembrare strano, ma l’accuratezza della FAST* eseguita da un infermiere esperto e correttamente addestrato risulta comparabile con l’accuratezza della FAST eseguita da un medico”.

E certo che sembra strano, ma andiamo per ordine.

Uno: il sito da cui è tratto l’articolo è di chiara matrice infermieristica. Che c’azzecca, direte voi? C’azzecca nei termini in cui, nel recente congresso di radiologia d’urgenza che si è tenuto a Belluno e nel quale il vostro amatissimo blogger ha tenuto una relazione, si è espresso Roberto Grassi: il numero degli infermieri, in Italia e negli ultimi 40 anni, ha avuto una progressione geometrica; mentre il numero dei medici è rimasto uguale. E questo fa del corpo infermieristico una lobby in grado di orientare, o quantomeno influenzare, le scelte del decisore politico. La questione, quindi, è di pura e semplice sopravvivenza: nei tempi antichi (ma anche adesso, sebbene con modalità differenti) quando una tribù diventava troppo numerosa e le risorse a disposizione si esaurivano, si cercava fortuna nei territori altrui anche a costo della guerra.

Due: qui, in teoria, non siamo in guerra ma stiamo parlando di come (ri)organizzare un sistema sanitario in evidente affanno e in crisi di risorse. E invece, paradossalmente, il problema è proprio di natura bellica. Da un lato abbiamo un numero di medici rimasto sostanzialmente invariato negli ultimi 40 anni, dall’altro un incremento della pressione lavorativa, nel campo dell’imaging, ai limiti dell’incredibile. Brillante soluzione al problema? Facciamo fare quello che finora è stato di competenza medica, per esempio le ecografie, ad altre figure professionali: i TSRM e gli infermieri. Ma qui si pone un problema enorme: quello delle competenze. In altri paesi esiste una figura specialistica chiamata sonographer: ha un corso di studi strutturato in due fasi e, come spiegato qui senza che vengano specificati gli anni di studio, prima di accedere alla Laurea Specialistica (Master degree) deve aver acquisito una laurea di base (Bachelor degree). Lo stesso articolo sottolinea anche che “ci sono quattro percorsi specialistici: vascolare, cardiaco, medicina generale che generalmente include il distretto muscolo-scheletrico e l’addome e, infine, ostetricia e ginecologia”. Il che vuol dire, in soldoni, che il sonographer ha un percorso di studio focalizzato a un obiettivo iperspecialistico e strutturato su almeno quattro o cinque anni, in cui l’impegno dello studente è mirato, appunto, a diventare sonographer. In Italia le cosiddette lauree “brevi” del comparto sono strutturate su tre anni, nei quali viene insegnato ai futuri infermieri o tecnici di radiologia praticamente tutto (nel caso del TSRM, spaziamo da note di anatomia e fisiologia alla fisica della radiazioni ionizzanti, della risonanza magnetica e degli ultrasuoni, per finire con la radioterapia). Insomma, due percorsi di formazione che non hanno nulla a che vedere gli uni con gli altri.

Tre: difficile non capire che la mossa, sebbene imprudente sul piano programmatico, è furba sul piano economico. Un infermiere o un TSRM costano molto meno di un medico e sulla carta possono fare una parte del suo lavoro: non ci vuole un economista consumato per capire dove si vuole andare a parare. Il che mi riporta alla mia personale esperienza con TSRM che, per lo più, e saggiamente, nemmeno ci pensano ad accollarsi a parità di stipendio la responsabilità di refertare un’ecografia: ma, come è noto, la storia è piena di persone che hanno condotto battaglie personali sulla pelle delle persone che avrebbero dovuto rappresentare. Il problema però è il seguente: che tipo di servizio questa innovazione offre ai pazienti che afferiscono al Sistema Sanitario (ancora, ma non è chiaro per quanto) Nazionale?

Quattro: a prescindere dalle osservazioni sul percorso formativo dei singoli operatori ecografici, che tra persone di buon senso già basterebbero a chiudere la faccenda, ci sono implicazioni sottili che non possono essere trascurate e che coinvolgono anche altre figure, questa volta mediche, che si affacciano al mondo ecografico. In calce al post di Giancarlo c’è stato un botta-e-risposta, a tratti delirante, nel quale ho fatto fatica a non farmi trascinare perché tanto esporre un punto di vista, nel variegato mondo della Rete in cui tutti danno aria ai denti perché non si è faccia a faccia con l’interlocutore, è letteralmente inutile. Qualcuno (non è chiaro se medico, e che tipo, o altro) ha scritto: “se vieni nel reparto dove sono io, tutti sanno fare estremamente bene le ecografie, tant’è che se chiedi un radiologo per farne una ti ridono dietro”; e poi: in epatobiliare bisogna saper fare le ecografie addominali da dio”. Al che sorge spontanea una domanda: fatto salvo il radiologo, che ha un corso di studio mirato integralmente all’imaging, chi decide quanto “da dio” sono fatte le ecografie di specialisti che normalmente si occupano d’altro?” Chi certifica la qualità dei referti ecografici di un gastroenterologo, per dire, o di un chirurgo? Al di là dei corsi da cinque giorni dai quali si esce muniti di diplomino con valore legale, chi è il garante dell’attività ecografica di un medico che ha studiato per un profilo differente, medico o chirurgico che sia? Non è che ci stiamo avvicinando pericolosamente a uno dei mali italici per eccellenza, ossia l’autoreferenzialità?

Cinque: il che apre il campo al concetto che oggi volevo focalizzare. Sapete cos’è l’effetto Dunning-Kruger? Come recita Wikipedia alla voce corrispondente, si tratta di una distorsione cognitiva a causa della quale individui inesperti in un dato campo applicativo tendono a sopravvalutare la propria performance giudicando, a torto, le proprie abilità come superiori alla media. Questa distorsione viene attribuita all’incapacità metacognitiva, da parte di chi non è esperto in una materia, di riconoscere i propri limiti ed errori. Guardate con attenzione questo grafico.

Il livello di confidenza nelle proprie capacità (in questo caso diagnostiche, esplicate mediante l’uso dell’ecografo) è massimo quando si è all’inizio della curva di apprendimento: in buona sostanza l’effetto Dunning-Kruger, documentato da tonnellate di studi psicologici, dimostra che più siamo ignoranti e più la percezione della nostra ignoranza è bassa. E’ solo quando l’esperienza aumenta e diventa considerevole che cominciamo a porci dubbi legittimi sul nostro operato (cavolo, ma quel collega è più bravo di me nel muscolo-scheletrico, potrei chiedergli consiglio più spesso. Oppure: cavolo, quel medico ha fatto cinquantamila ecografia nella sua vita professionale, io solo cinquecento). I due premi Nobel ipotizzarono inoltre che, per una data competenza, le persone inesperte a) tenderebbero a sovrastimare il proprio livello di abilità; b) non si renderebbero conto dell’effettiva capacità degli altri; c) non si renderebbero conto della propria inadeguatezza; d) si renderebbero conto e riconoscerebbero la propria precedente mancanza di abilità solo qualora ricevessero un addestramento per l’attività in questione. Da cui torniamo a bomba: chi forma queste figure professionali, e come; e chi si accerta, e in che modo, che queste stesse figure professionali abbiano raggiunto un livello di addestramento sufficiente a riconoscere la propria mancanza di abilità, da un lato, e l’effettiva capacità dell’operatore esperto dall’altro.

Sei: queste considerazioni, che si applicano alla perfezione a chi si picchi di fare l’ecografista senza un’adeguata formazione specialistica e senza una casistica che incrementi il livello di confidenza reale, non quello percepito dall’operatore stesso, danno una risposta concreta allo scenario in cui figure del comparto si dedichino alla diagnostica ecografica senza supervisione medica. Non è questione di difendere il proprio fortino, anche se forse è arrivato il momento di farlo, quanto di decidere la strategia più razionale per l’allocazione delle poche risorse che rimangono. Come scrisse su queste pagine, qualche anno addietro, un noto universitario italiano di cultura radiologica: le cose, in medicina, vanno fatte da chi sa farle. Altrimenti, come sottolineato più volte anche dalla buonanima di mio nonno, finisce che chi meno spende più spende: perché per ogni esame ecografico non diagnostico cresce proporzionalmente il numero di esami di secondo e terzo livello richiesti perché l’ecografista inesperto (ma presuntuoso, come dimostrano Dunning e Kruger) vede reperti che non esistono o non capisce nulla di un quadro appena più complesso del citatissimo “globo vescicale” (sebbene anche lì ci sarebbe da discutere: e se una cisti annessiale gigante fosse scambiata per un globo vescicale dall’ecografista inesperto?).

Sette, e poi metto il punto: tutto quello che ho scritto è inutile e forse pure dannoso. Perché l’effetto Dunning-Kruger ha un campo estensivo di applicazione, cioè il mondo di Internet. Un mondo in cui chiunque si sente in diritto di dire la propria, anche su argomenti dei quali non capisce una mazza, avvalendosi dell’impunità e della mancanza di vergogna che conferisce all’internauta lo schermo asettico di un computer. Un mondo distopico in cui la casalinga di Voghera può dare dell’ignorante al medico con quarant’anni di esperienza, o un matto qualunque sostenere con grande dovizia di particolari che la Terra è piatta, o un gastroenterologo affermare che chiamare il radiologo per un’ecografia è un’evenienza che fa ridere i polli.


* FAST è l’acronimo di Focused Assessment with Sonography for Trauma, ossia l’ecografia fatta ai pazienti traumatizzati per escludere la presenza di versamento peritoneale libero e/o di versamento pericardico. Tale approccio ecografico consta di 4 scansioni, ed è veloce proprio per quello. Da sottolineare che il radiologo, quando chiamato alla barella del paziente traumatizzato, non si limita alla FAST ma esegue un’esame ecografico completo.

La canzone della clip è “Prime time”, degli Alan Parson Project, tratta dall’album “Ammonia Avenue” (1984).

Mi faccio certi viaggi, io, la Boschi e la Guzzanti in piscina con i tacchi

febbraio 12th, 2017

E’ pomeriggio inoltrato.

Sono stanco. Sono davvero molto stanco. Ma davvero, eh, stanco stanco stanco: perché corro come un pazzo da mattina a sera. In ordine quasi cronologico: traffico della strada lettere amministrative firme sui fogli di ferie sequenze di risonanza da ottimizzare esami dei colleghi da rivalutare insieme a loro i magnetini dell’ospedale del mare le risonanze del magnete grosso dell’ospedale del fiume riunioni a cui non fai in tempo ad arrivare e la gente ti guarda storto suocere che si fanno male altre riunioni per parlare dei turni e poi mangiare in fretta un tramezzino perché si ricomincia con le ecografie del pomeriggio eccetera eccetera eccetera.

Così, a metà pomeriggio, ringrazio il Padreterno che una o due persone della lista decidano di saltare l’appuntamento e mi rintano in studio a rifiatare. Apro il piccì, ricordo che domani devo parlare a un congresso e non ho nemmeno provato i tempi, e così mi dico: invece che perdere questa mezzora a far nulla perché non aspetto i prossimi pazienti facendo una prova, così stasera me la risparmio e posso andarmene a dormire a un orario decente? Detto, fatto.

Ed è quello che faccio: metto su la presentazione, ignaro del fatto che il giorno dopo verrò palesemente discriminato in quanto utente Apple invece che Microsoft, e costretto al volo a convertire in .ppt la mia presentazione perché il sistema informatico dell’ospedale sui monti non prevede che si possa usare altro che Openoffice (l’avevo costruita con così tanta cura per gli effetti speciali e i colori ultravivaci, mortacci loro), e me la ripeto con la finta calma dei nullafacenti.

Per fortuna i pazienti successivi non arrivano subito e i venti minuti scarsi del mio (ancora per poche ore) Keynote passano veloci: ma quando riemergo dalle diapositive, incredibile a credersi, la fatica della giornata è svaporata, esaurita, micronizzata, e al posto suo è comparsa un’energia da titani che mi sorreggerà fino a tardi, fino all’ultimo paziente e addirittura fino a che sarò tornato a casa. E nelle ore che mancano per la fine della lista ritornerò ad avere un sorriso grosso così con i pazienti, a parlare con loro, a farli parlare e sorridere a loro volta: perché un turno ecografico in cui non si parla con la gente è tempo sprecato.

Al che viene un sospetto inquietante: ma negli ultimi mesi avrò fatto bene a dedicare tutta la mia cura al reparto e a trascurare il resto della mia attività, diciamo così, extra-assistenziale? Perché tutti lo sappiamo: c’è una parte, dentro di noi, a volte superficiale e altre molto in profondità, che si diverte con poco. E bisogna assecondarla, quella parte lì, stringere i denti e assecondarla anche quando le esigenze di servizio ti portano in altre direzioni.

Perché se tu sei felice anche chi lavora con te lo sarà: è un assioma, una legge ombra della termodinamica.


La canzone della clip è “Comunisti col rolex” ed è tratta dall’ultimo album, omonimo (2017). L’ho scelta perché mi ha sorpreso in positivo, il che è cosa grande in periodi come questo dove le poche sorprese sono spesso negative; perché è una canzone di bruciante sincerità, e dopo le lagne pseudo-incazzate a cinque o sei autori dell’ultimo Sanremo fa bene al cuore; e perché mi ha ricordato molto le canzoni di un cantautore di altri tempi, morto in circostanze mai completamente chiarite, la cui modernità precorreva i tempi: Rino Gaetano. Il che, credo, giustifica la scelta anche per uno che il rap non lo ha mai amato. Anzi.

 

Sono ancora in piedi, yeah yeah yeah

febbraio 4th, 2017

La vita di un uomo, lo sapete, sta al massimo in due paginette di quaderno.

Le sue storie, intendo, quelle che varrebbe la pena di narrare ai propri nipoti in una sera d’inverno in cui la corrente è saltata e fuori piove a dirotto.

Perché la vita degli uomini è così semplice, così banale. Niente a che vedere con l’universo pirotecnico della vita di una donna, intendiamoci, noi uomini siamo bravi solo a battere le strade in cerca di prede e fare a botte perché qualcuno ci ha offeso fuori da un locale. Il resto è una rotaia lunga fino all’orizzonte, in cui gli unici sussulti sono quelli dei vagoni che vanno sulle traversine.

Per cui non aspettatevi troppo, da un uomo. Non aspettatevi una tenerezza che a lui non è mai stata insegnata. Non aspettatevi che, anche solo per un attimo, riesca a trasformarsi in una donna. Cioè che sappia capirvi, anticipare i vostri più reconditi pensieri, in una parola farvi felici. Non aspettatevi che la fatica che lo lascia sopraffatto sul divano, a sera, sia meno potente della voglia di parlare con voi. Non aspettatevi che un uomo vi giuri fedeltà eterna perché la sua abnegazione si riduce alle questioni essenziali, di principio: un uomo morirebbe per un ideale, mai per una donna, perché per quella donna lui vuole vivere. E quando vi sentite trascurate perché lui lavora troppo, beh, sappiate che quello è proprio il modo in cui sta dimostrando al mondo di essere degno del vostro amore. La stanchezza mortale che gli piega le gambe, quando rientra a casa, è il suo modo di sentirsi vivo e di destare i vostri sorrisi più dolci.

Non aspettatevi troppo da lui, dunque, ma se ci riuscite amatelo per il fatto che riesce quasi sempre a rialzarsi in piedi, qualunque cosa accada. Che ritornerebbe da voi a qualunque costo, anche dopo una guerra mondiale. E se ci riuscite, ma è difficile, ogni tanto fatelo piangere tra le vostre braccia. Le lacrime di un uomo sono più preziose di qualunque diamante e ve lo restituiranno tirato a lucido, pronto alla prossima fanfaronata.

Perché, come diceva l’amato Don Chisciotte: fortunato colui che dal cielo ha ricevuto un tozzo di pane e non deve ringraziare nessun altro al di fuori del cielo stesso.


La canzone della clip è “I’m still standing” di Elton John, tratta dal disco “Too low for zero” (1983). Ve la propongo nella versione di Taron Egerton, che nonostante la voce incredibile non è un cantante di professione ma l’attore gallese che ha prestato la voce al gorilla Johnny, il personaggio del cartone animato “Sing” che più di tutti mi è rimasto nel cuore. E ve la propongo nell’esecuzione che Johnny fa la sera dello spettacolo finale, in quanto resta del teatro distrutto solo pochi giorni prima, mentre il padre galeotto fugge dalla galera in cui è rinchiuso e cerca disperatamente di raggiungerlo per dirgli quanto è fiero di lui. Lo sguardo di Johnny, qui sotto, appena prima di cominciare la sua canzone, è così simile a quello che mi sento addosso ogni volta che mi accingo a una delle tante imprese disperate o stupide di cui è piena la mia vita.