Sei un sole che illumina la notte e io un uomo caduto dalle stelle

aprile 26th, 2017

Primavera avanzata del 1973. Allora come oggi, stesso luogo e stesso periodo dell’anno.

Mi ricordo tutto: la stanza grande e piena di luce, la maglietta verde a maniche corte che mi piaceva tanto, il pittore famoso che si innervosiva perché non stavo in posa, l’odore buono dei colori a olio, i miei genitori un po’ imbarazzati da questo bambino che a stare fermo e seduto, a differenza di suo fratello grande, proprio non ci riusciva.

Ricordo anche di aver frignato un po’ perché non avevo voglia di restare chiuso in quella stanza: fuori c’era il sole e io avevo solo 5 anni. Per ingannare il tempo mi misi a inventare una delle mie storie fantastiche, ambientate nello spazio profondo o dentro caverne sotterranee dove erano sopravvissuti i dinosauri più terribili che la paleontologia dell’epoca ricordasse. Le stesse che, pochi anni dopo, sarei finalmente riuscito a scrivere sui quaderni a righe e il mio maestro avrebbe letto ai compagni di classe delle elementari, facendomi gonfiare di orgoglio.

Gli occhi, nel ritratto, sono lucidi. Perché avevo appena frignato, forse, o perché il pittore famoso volle punirmi per averlo fatto dannare. O forse, ma questa è solo la mia personale illusione di uomo fatto, perché aveva guardato dentro quegli occhi ed era riuscito a cogliere l’essenziale del bambino, il carattere che si sarebbe manifestato solo molto anni dopo.

Un fondo di tristezza che non mi abbandona mai, nemmeno nei momenti più felici: perché la vita è così, ti dà e ti toglie, nulla ha veramente senso e tutto dura solo un attimo. Allora rimangono solo i sorrisi per difendersi, e con quelli puoi fregare un bel po’ di gente.

Ma i pittori bravi, quelli no. Quelli non puoi fregarli.


La canzone della clip è “Caduto dalle stelle”, di mario Venuti, tratto dall’album appena pubblicato “Motore di vita”. Questo ultimo lavoro di Mario mi sembra un po’ sottotono rispetto agli ultimi, ma la quarta canzone, “Lasciati amare”, vale da sola il prezzo del cd o dello streaming.

 

Perche’ volevo dire cio’ che penso, volevo andare avanti ad occhi aperti

aprile 18th, 2017

Non temete, non tornerò ancora sulla questione della libera professione medica né vi avvilirò con riflessioni, che ho già fatto innumerevoli altre volte, sui perché e i percome dell’accanimento tutto italiano verso la categoria dei medici ospedalieri. Non lo farò perché ai vari governatori di regione, si chiamino Rossi o Zingaretti o con qualunque altro cognome, che continuano a parlare di sanità come se vivessero su un altro pianeta e a dare la colpa ai medici della lunghezza epocale delle liste di attesa, basterebbe leggere questa lettera aperta di Carlo Palermo, vice segretario nazionale vicario di Anaao Assomed. Per capire che delle due l’una: o sono consigliati da persone incapaci o sono in assoluta, perfetta malafede. Per capirci, in breve, l’attività intramoenia dei medici ospedalieri ammonta all’8% del totale, e i ricoveri con la stessa modalità allo 0.32%. E allora di cosa stiamo parlando?

Appunto, stiamo parlando d’altro. Quando, parecchi anni fa e anche sulle pagine di questo blog, cominciai a farmi qualche domanda sull’andazzo generale delle cose sanitarie e non, puntai l’attenzione sull’atteggiamento sprezzante che il potere costituito cominciava ad avere sulle professioni cosiddette intellettuali: ne parlai, tra l’altro, qui. La situazione, in questi anni, si è talmente aggravata che non si può più parlare di tendenze generali, ma di un dato di fatto acquisito. Da cui l’ulteriore domanda: cui prodest, a chi giova tutto questo?

Come dico sempre, fino a nausearmi da solo, il problema è sempre di tipo culturale. Aver smantellato la scuola italiana sottraendole risorse e capacità, e aver riempito questo paese di analfabeti funzionali che trovano sui social casse di risonanza alle quali solo pochi anni addietro mai avrebbero potuto ambire per una banale questione di selezione naturale, ha creato un danno irreparabile:  l’imbecille prima taceva perché il confronto diretto con l’uomo di cultura lo faceva vergognare; adesso invece parla da dietro un vetro blindato, come il casellante autostradale, e si sente in diritto di sostenere una tesi senza nemmeno avere gli strumenti intellettuali e culturali per crearsene una. La conseguenza naturale di questa involuzione culturale è il progetto politico che abbiamo sotto gli occhi: siamo diventati tutti uguali, ognuno vale uno, la casalinga di Voghera può diventare ministro dell’economia perché ha tenuto bene i conti di casa e qualsiasi ragazzotto con la faccia pulita e la lingua sciolta, sebbene in evidente difficoltà con i congiuntivi, si può candidare a prossimo presidente del consiglio dei ministri.

Quindi le scelte strategiche in ambito sanitario e  l’atteggiamento dei politici verso la classe medica non sono più dettate da ragionamenti politici: l’impressione, forte, è che il politico si faccia portatore del senso di frustrazione che il popolino ignorante avverte verso chi ha studiato, dell’invidia sociale che permea tutti quelli che si sentono uguali agli altri sui social, ma non possono ignorare che quando si parla di vaccini, per esempio, e al di là dell’idea che ciascuno può avere sulla questione, il parere di un immunologo vale parecchi punti in più rispetto a quello della soubrette televisiva, e che un economista di professione, se in buonafede (ma questo capita sempre più di rado), ha dell’euro una visione più precisa rispetto alla casalinga di Voghera che pure finirà per diventare il prossimo ministro dell’economia. Il politico ha compreso che in questo periodo tormentato i voti li sposta proprio questo genere di invidia sociale, e infatti la sta cavalcando senza scrupoli: altrimenti non si spiegherebbe lo spreco di energia nel compiere scelte sanitarie stupide e controproducenti. Quando un direttore generale si insedia in un’azienda e rilascia un’intervista pubblica nella quale afferma: Adesso li metterò io in riga, questi medici, sta veicolando un messaggio destruente e populistico mutuato proprio dalla politica che lo ha voluto in quel ruolo.

Ma c’è un’altra cosa da dire. Il recente cambio del mio ruolo lavorativo mi ha portato a interagire a tempo pieno con figure dirigenziali delle quali, fino a quel momento, avevo solo stigmatizzato i limiti e gli scarsi risultati. Dopo un anno e mezzo di questa vita riesco a guardare le cose anche da un altro punto di vista: e mi sono reso conto che la pressione politica su queste figure professionali è talmente e intollerabilmente pesante che spesso, troppo spesso, sono costretti a scelte strategiche che con ogni probabilità nemmeno condividono in pieno. Per cui l’attività principale di tutti gli attori che governano il sistema sanitario, in questo momento storico, è come rendere coerenti le richieste della politica con le esigenze di chi lavora sul campo, cioè medici e paramedici, in un momento in cui vengono contati anche i centesimi spesi per la dotazione base di un moderno reparto ospedaliero. E, come ho detto recentemente al mio direttore generale, tutto vorrei fare in questo momento fuorché il suo mestiere, dilaniato com’è tra richieste della regione, cittadini e associazioni che si mobilitano per contestare scelte strategiche quasi obbligate, altrimenti il sistema salta per aria, e medici sempre più incarogniti perché oltre al modo in cui vengono trattati hanno il contratto bloccato dal 2009 e gli si minaccia pure di bloccare la loro (misera, credetemi) libera professione.

Allora: che abbia ragione il mio amico Gianni, quando mi scrive quanto segue?

“Il disegno è chiaro: tolgo l’intramoenia, i medici bravi ma stufi di essere presi a calci in culo mollano e vanno nel privato…. gli ospedali pubblici non sono più in grado di soddisfare le necessità… la politica demanda ai privati sempre più prestazioni fino a che… la sanità viene tutta privatizzata”.

Forse è il caso di meditarci un po’ su e comprendere, da pazienti, perché i politici già lo sanno, che tutto ciò che adesso vi sembra scontato e vi fa pure incazzare se l’orario di esecuzione del vostro esame tarda di un quarto d’ora, tra pochi anni potrebbe essere storia: e voi potreste essere costretti a rivolgervi a un privato fuori da ogni controllo di qualità perché del pubblico non sarà rimasto più nulla. E allora della vostra invidia sociale sarà rimasta solo la possibilità di scrivere boiate su facebook, senza che nessuno abbia più voglia di replicare.


La canzone della clip è “A muso duro”, di Pierangelo Bertoli, tratta dall’album omonimo del 1979. Una specie di inno per chi non riesce a immaginarsi nessun altro modo, per vivere, se non quello narrato nella canzone.

E invece adesso non ne vale più la pena nemmeno di capire

aprile 6th, 2017

Lo capisci subito, quando sono di razza superiore.

Hanno gli occhi che illuminano la stanza, questi pazienti, anche se lo sguardo è sofferente. Si muovono con la naturale autorevolezza di chi è abituato, suo malgrado, a non passare inosservato. Ti fanno sulla loro malattia domande più intelligenti della maggioranza degli addetti ai lavori. Non si limitano a fare i pazienti, no: ti studiano, ti misurano, cercano di capire con chi hanno a che fare.

Uno di loro prende confidenza e inizia a parlare: ce lo possiamo permettere, siamo a fine lista, al massimo farò qualche minuto di ritardo a casa. Sa esattamente cosa lo aspetta, al di là della porta di uscita della Radiologia. Sa esattamente quanto tempo lo aspetta e comincia a fare due conti, un bilancio essenziale della propria vita.

Poi, a un certo punto, dopo avermi raccontato particolari della sua vita che chiaramente rimarranno cosa privata, mi chiede a bruciapelo: E a lei, dottore, cos’è che dà veramente fastidio?

Gli ho risposto che avrei dovuto pensarci su, che la domanda era troppo importante per rispondere la prima cosa che mi veniva in mente. Ora, dopo qualche giorno, ho finalmente la risposta.

La cosa che mi dà veramente fastidio, più di ogni altra, è essere giudicato da chi non mi conosce, non ha mai avuto a che fare con me se non per il tramite di altre persone, o di quello che scrivo e dico in occasioni pubbliche. Mi infastidisce la protervia bovina di chi ha tutte le verità in tasca senza averne verificata di persona nemmeno una, di chi ritiene che aver letto qualche libro, nella vita, sia viatico sufficiente a puntare il dito e dire la propria su questioni che nemmeno lo riguardano. Per uno come me, che sospende o tace il giudizio sul prossimo fino a che esprimerlo, in un modo o nell’altro, diventa un obbligo, certo che può essere fastidioso.

Però poi si raggiunge un’età nella quale, bene o male, il tempo a disposizione per soffermarsi su tutto ciò diventa sempre di meno: e là dove una volta ci si incazzava spesso basta una scrollata di spalle per togliersi il pensiero. Ma c’è sempre dietro l’angolo il rischio, enorme, di cui mi ha parlato il Paziente prima di congedarsi: Stia attento a non diventare cinico, dottore, perché il rischio per lei è quello.

Può essere, certo che può essere: in quei casi, quando sento che il rischio è prossimo, metto su la mia musica e penso ad altro. In fondo l’unica cosa che conta, nella vita, è essere bravi a respirare.


La canzone della clip è “Carnival”, di Roberto Vecchioni, tratta dall’album “Il grande sogno” del 1984. La ascoltavo molti e molti anni fa, in preda a turbamenti amorosi, senza nemmeno capire che il vero carnival lo puoi comprendere solo da adulto. Da ragazzini è diverso: è da adulti che diventa difficile.

Mentre lotto a denti stretti nascondendo l’amarezza dentro a una bugia

aprile 2nd, 2017

Io non mi riesco più a vedere vecchio. Non riesco più a immaginarmi rugoso come una tartaruga, piegato in due dall’artrosi, sveglio alle cinque di mattina e incapace di riaddormentarmi, non mi ci vedo a prendere una quindicina di pastiglie al giorno per il cuore e la pressione e il colesterolo e tutto il resto, a non riuscire a suonare la chitarra perché le dita mi tremano o a leggere un romanzo con troppa pena perché, semplicemente, non ci vedo più abbastanza. Deve essere insomma successo qualcosa, nella mia vita, che ha reso miope la mia visione del futuro e mi lascia mettere a fuoco solo un tempo piccolo davanti al mio rapido presente.

Tutto il contrario di Tullio, 85 anni, capelli candidi e occhi chiari come il cielo: che entra in diagnostica ecografica e comincia a infilare una battuta dopo l’altra con l’energia di un comico di Zelig, lasciando me e l’infermiera a bocca aperta e senza fiato per le risate.

Non vi riproporrò tutto lo spettacolo, sarebbe troppo lungo; mi limiterò all’ultima folgorante battuta di Tullio. Il quale a fine esame si alza dal lettino con l’agilità di un anziano in buona salute, gira il collo a destra e sinistra, mi guarda e dice: Dottore, io qualche anno fa mi sono rotto la seconda vertebra cervicale e adesso sono rimasto un po’ duro.

Poi, rivolto all’infermiera con lo sguardo ammiccante: Peccato che sia rimasto duro nel posto sbagliato.

E io, ridendo sotto i baffi, ho pensato che deve pur esserci un motivo, se il nostro è il paese che ha dato i natali a Lino Banfi, Alvaro Vitali e Renzo Montagnani, pace all’anima sua.


La canzone della clip è “Portami via”, di Fabrizio Moro, tratta dall’album, appena pubblicato, “Pace”. La associo al post per due motivi: 1) se c’era una canzone meritevole di vincere il festival 2017, bene, è questa; 2) l’album è bellissimo, tutto, e merita davvero di essere ascoltato.

Caso quiz: occhio alla spugna (soluzione)

marzo 15th, 2017

Questa volta non mi avete dato soddisfazione: l’unica a rispondere, e per altro ad azzeccare la diagnosi, è stata la solita Stefania (la quale, che vi devo dire, ammesso e non concesso che io sia il maestro, pavento mi abbia superato).

Tuttavia non mi tiro indietro e cerco di analizzare con voi le radiografie. Ricordatevi solo che la Paziente è quasi centenaria, ha un addome acuto che in persone di questa età è difficile da caratterizzare sulla base del solo esame obiettivo e ha vomito caffeano (il che, se non altro, è una spia di un problema abbastanza serio).

Partiamo dunque dalla proiezione principale: la quale, non smetterò mai di ripeterlo, non è quella a Paziente eretto ma quella a Paziente supino.

In rosso: il colon-retto. Con quell’aspetto radiografico che in una Scuola a me limitrofa chiamano, con un terribile eufemismo, “marezzato”. Il quale implica una sola cosa: che nella cornice colica, come peraltro è giusto che sia, stazionano feci. Il problema, in questo caso, è quanto marezzato sia quel colon: e qui entriamo in un campo minato perché, che io sappia, nessuno ha mai codificato il segno di cui sto per parlarvi. Il colon, lo sapete tutti, serve a riassorbire acqua e altre sostanze dal contenuto enterico che vi afferisce tramite valvola ileo-ciecale: le austrae in condizioni fisiologiche si contraggono e formano delle concamerazioni quasi ermetiche, a elevata pressione interna, dove i liquidi sono riassorbiti e le feci diventano, come dice il vecchio medico saggio, formate (cioè solide). Non è normale, invece, la situazione in cui, per problemi colici o comunque addominali che comportino sofferenza del colon, tale riassorbimento venga meno o prevalga una secrezione patologica da parte della mucosa colica sede di flogosi di varia natura. In queste circostanze le feci di stanza nel colon si comportano più o meno come una spugna che entra in contatto con l’acqua: si gonfiano e assumono quell’aspetto schiumoso che è ben visibile radiograficamente. Io l’ho chiamato, in assenza di altre idee migliori, segno delle feci spugnose: indica che nell’addome che avete davanti c’è un problema acuto, che coinvolge l’ileo, il colon o entrambi. Se vi vengono in mente denominazioni più adeguate, fatemelo sapere.

In verde: il digiuno è ipertonico, con una bella ipertrofia circolare delle pliche conniventi. Il che vuol dire che le anse del tenue prossimale leggono un’ostruzione al transito del contenuto enterico più a valle e reagiscono di conseguenza, cercando di vincerla. Tenete sempre a mente una verità inconfutabile: l’intestino è stupido. A lui non interessa perché il transito del contenuto enterico si arresti. Che si tratti di un’occlusione organica, da corpo estraneo, da compressione ab estrinseco, da ileo paralitico, lui ha sempre la stessa reazione: si dilata e contrae il tratto a monte, quello non (ancora) coinvolto dalla patologia, per spingere ancora di più; e lo fa contraendo la muscolaris mucosae con il risultato di pliche conniventi a tutto spessore, sottili, lisce, ipertoniche. Il cosiddetto pattern a molla dell’ileo occlusivo.

In blu: lo stomaco. Che, sarò sincero, a una prima occhiata dava l’idea di aria libera; il che, sempre a una prima occhiata, sembrava confermata anche dalla proiezione tangenziale qui di seguito riportata.

Ma quella, indicata dalle frecce ancora una volta blu, non è aria libera: per distribuzione, soprattutto, che non è propriamente antideclive come ci aspetteremmo, e per la morfologia triangolariforme che non somiglia poi molto al celeberrimo segno cosiddetto del tanga.

In giallo, sempre nella radiografia antero-posteriore, il piatto forte. Che ci fa nei quadranti addominali inferiori, centralmente, quel groviglio di anse dilatate, impacchettate, con un pattern che non è né quello ipertonico dell’ileo occlusivo né quello ipotonico dell’ileo paralitico e un contenuto che, altrettanto maldestramente (dunque non fatelo mai), potremmo definire ancora marezzato? E perché quelle stesse anse, in proiezione tangenziale, sono perfettamente circolari?

Le anse hanno quell’aspetto lì perché hanno perso il loro tono normale (e difatti non c’è traccia di valvole conniventi), come accade nell’ileo paralitico. E proprio perché non hanno tono parietale il loro contenuto patologico le riempie allo stesso modo, questa ascoltatela bene perché è illuminante, in cui il macellaio riempie di carne il budello animale quando prepara il salame: che, non a caso, quando lo affettate ha una sezione circolare. Radiograficamente, questo si chiama paradossalmente segno del salsicciotto: si genera quando l’ansa atonica si riempie di materiale poltaceo, frutto di degradazione degli strati parietali, e sangue, perdendo la naturale trasparenza aerea che in genere la contraddistingue. Insomma, ci siamo già capiti.  Ma l’elemento risolutivo è un altro, e taglia la testa a qualsiasi altra possibile diagnosi differenziale.

La vedete quella radiotrasparenza ramificata sull’opacità epatica? Quella è pneumatosi portale e, in una Paziente di quel tipo, è segno inequivocabile della diagnosi finale: infarto intestinale.

Il tutto è confermato, ma non ce n’era bisogno, dalla TC richiesta a completamento diagnostico.

La prima scansione conferma la pneumatosi portale.

La seconda e la terza mostrano le anse infartuate: sono ripiene di materiale poltaceo e hanno aria non solo in sede antideclive, dove ce lo aspetteremmo, ma anche in sede declive: quella è pneumatosi parietale, che si crea quando l’aria luminale dell’intestino penetra negli strati degradati della parete intestinale e da qui, alla fine, raggiunge il circolo portale.

La quarta e la quinta sono una riformattazione coronale con finestra per polmone: e dimostrano meglio di tutte le mie parole il pattern radiografico sul quale ci siamo dilungati finora.

 

Tutto questo per dire che a volte non serve cercare conferme TC quando il pattern radiografico è chiaro come il sole; e, anzi, in Pazienti meno compromessi della povera bisnonnina quasi centenaria incaponirsi a richiedere una TC può comportare inutile e pericolosa perdita di tempo. Ancora una volta, e spero che questo messaggio prima o poi passi, la proiezione più importante non è quella tangenziale (o, con paziente collaborante, quella in piedi): i livelli idro-aerei spesso hanno il solo e povero valore della conferma diagnostica, che nasce da ben altre considerazioni.