Paolo e Francesca: ossia dell’amore eterno e della posta del cuore

giugno 30th, 2015

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E’ la prima volta in tanti anni che mi capita: un internatuta, di sesso femminile, che mi chiede via mail consigli su questioni di cuore. E non solo: da brava insegnante di materie letterarie, e dopo aver letto la mia recensione sul canto VI dell’Inferno dantesco, mi pone domande inquietanti sulle vicende di Paolo e Francesca.

E io, che ho poche lezioni da dare sia sul versante amoroso che dantesco, provo comunque a dire la mia. Essendo un specie di commento al canto di Paolo e Francesca, l’ho salvato in pdf e sistemato qui, da dove è scaricabile.

Sonia (non è il suo vero nome, ma la discrezione è d’obbligo) mi ha detto che le sono stato utile. Io, sinceramente, nutro qualche dubbio.

Chieti, il reportage fotografico

giugno 29th, 2015

Per chi fosse stato presente, o avesse solo voglia di ficcanasare, cliccare qui.

L’uomo che sussurrava ai treni

giugno 26th, 2015

Avete mai fatto caso a come sono tristi gli occhi della gente che viaggia? A come le stazioni ferroviarie siano piene di persone con gli occhi che trasudano pura tristezza? Eppure non può essere il viaggio a incupirle: il viaggio è per definizione uno spazio miracolato, un privilegio infinito, anche se ti senti a pezzi per la stanchezza. Il viaggio sembra fuori, invece è dentro di te. Sempre.

Oggi, durante la pausa pranzo del congresso toracico di Chieti, dal quale sto rincasando sul solito treno traballante che però questa volta almeno è vista mare, ho fatto una lunga chiacchierata con uno specializzando romano: lo chiamerò, anche se non è il suo vero nome, Germano. A Germano avevo promesso un po’ di materiale sull’Rx addome diretto: gliel’ho portato, abbiamo copiato il materiale da pennetta USB a pennetta USB e poi si è mangiato un boccone insiemimagee.

Germano è un ragazzo in gamba: per certi versi mi ha ricordato il ragazzo poco più che venticinquenne che sono stato ai tempi dell’ingresso in specialità: pieno di aspettative per il futuro, che ancora non riuscivo a declinare in nessuna delle prospettive possibili, volenteroso e stracolmo di voglia di studiare e imparare questo cavolo di stupendo mestiere. La scuola di specialità non è mai facile, quale che sia il modo in cui si decide di affrontarla: non sai mai se ai grandi capi sarai simpatico o antipatico, per esempio, se riuscirai a integrarti nel gruppo degli specializzandi, se sarai bravo o un mediocre come tanti, e quale sarà il tuo destino a fine corsa. Io, per esempio, alla sua età immaginavo un epilogo e poi ne ho avuto un altro. La vita è un viaggio pieno di sorprese, fino all’ultimo giorno.

Ogni tanto, l’ho fatto oggi con Germano, coltivo l’illlusione che la mia non più giovane età mi legittimi a dare qualche consiglio non richiesto al prossimo; anche se forse non ho molta voce in capitolo sull’argomento, e di certo la mia vita non è stata un festival privo di certezze svaporate e di cedimenti strutturali di vario genere e grado. Ma c’è una cosa, forse una delle poche, di cui sono certo: il viaggio è lungo e il tempo va impiegato bene. Come ripete fino allo sfinimento il mio primario, la parabola più importante del Nuovo Testamento è quella dei talenti: che tu ne abbia tanti o pochi non importa, l’importante è farli fruttare.

Certe volte mi guardo indietro, con il tempo lo faccio sempre meno volentieri, e scopro imperfezioni, errori, sbavature. Mi accorgo di aver girato a vuoto invece che seguire un percorso rettilineo, per poi scoprire che sono al punto di partenza. Certo, nulla va mai sprecato: come recitava la mia diapositiva di fine presentazione, ho imparato così tanto dai miei errori che sto pensando di farne altri. Ma non basta.

A Germano oggi ho omesso di dire una cosa importante: che a volte si cade, è vero, e cadere può essere doloroso. Ma tutto serve a capire chi siamo e in che direzione ci stiamo muovendo. E qui chiudiamo il cerchio: il viaggio. Bisogna essere onorati di essere viaggiatori, amarne anche la fatica, le battute d’arresto, le attese sterili. Potrò restare fermo in stazione per un po’, forse, ma i miei occhi non saranno mai tristi come quelli degli altri viaggiatori.

Caso quiz Rx addome #05: soluzione

giugno 21st, 2015

Benissimo, anche stavolta mi avete dato grande soddisfazione e siete intervenuti più su Facebook che sul blog: tanto più che il quiz era traditore. Traditore ma non tanto, tuttavia, come mi appresto a mostrarvi.

Intanto partiamo dalla clinica: generica, sintomi sfumati. Lo stesso chirurgo se ne libera con una formula molto approssimativa prima di ricoverarla: “Quadro clinico non chiaro, si consiglia ricovero per eseguire idratazione e.v. e successiva TC addome con MdC (subocclusione? Ischemia intestinale?)”.

(Apro una parentesi clinica: non ho mai trovato due chirurghi in accordo sul concetto di subocclusione intestinale. A me avevano insegnato che occlusione è se intestino si chiude e che la subocclusione, come entità nosologica, non esiste: persino il correttore automatico del PC la sottolinea in rosso. Però molti chirurghi (e tutti gli internisti) la usano: al punto che viene un sospetto. Vuoi vedere che quando non ci si capisce nulla e il paziente non va di corpo la subocclusione diventa l’equivalente clinico del radiologico rinforzo della trama polmonare? In effetti anche il sospetto diagnostico di ischemia intestinale è compagno del primo: così come quando il paziente è dispnoico tutti a pensare all’embolia polmonare, anche senza motivi clinici e anamnestici, allo stesso modo di fronte a un addome acuto tutti a pensare all’ischemia intestinale. Chiusa la parentesi).

Ma riguardiamoci le radiografie partendo dalla proiezione supina. Con calma.

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Intanto, c’è molta poca aria nel tenue mesenteriale: è la prima cosa che salta all’occhio. A questo punto il problema è il seguente: le anse non si vedono perché sono contratte o perché contengono liquido? La risposta ce la danno due reperti, i seguenti.

In blu: anse del tenue mesenteriale medio-prossimale dilatate, ma senza la classica radiotrasparenza tipica dell’aria. La gradazione di grigio è tale da far pensare a un contenuto non solo aereo ma ma misto, aria-liquido: infatti i livelli idro-aerei si vedono bene nella proiezione tangenziale, ma su quelli ci torneremo tra un attimo.

In verde: l’opacità rotondeggiante, quasi a margini netti, delle anse del tenue mesenteriale in fianco destro. Talmente demarcate da lasciar intuire persino la radice del mesentere che le avvolge.

In rosso: il segno che fino alla fine nessuno di voi ha visto, nonostante i miei reiterati inviti a unire i puntini e a notare le asimmetrie. C’è una opacità asimmetrica, bella grossa, in fossa iliaca destra, che doveva farvi rizzare le orecchie; anche perché, ed è un elemento molto importante, la cornice colica è completamente, ripeto, completamente vuota di aria e feci (e già questo, pure in assenza di altro, orienta decisamente verso un quadro occlusivo).

latI livelli come sono? Situati su più livelli, anche senza rispettare quella distanza di 2 cm che viene considerata in letteratura, anche se non da tutti (e io mi infilo tra quelli), il confine per poter parlare di “scaletta” di tipo occlusivo. Ma che siano occlusivi ce lo suggerisce un’altro elemento: le anse disposte ad arco, con il vertice in alto.

E qui allora sta il senso del caso clinico-radiologico. Se c’è un’occlusione, e tutto lascia pensare che ci sia, dov’è finito l’ipertono parietale, il pattern a “molla” di cui tanto farnetica il vostro blogger? Perché le anse del tenue mesenteriale, nella proiezione supina antero-posteriore, sembrano quasi quelle di un ileo paralitico (una  persino orizzontalizzata, accidenti a lei)? Ci sono due possibilità alternative, all’atto della refertazione, ma per esplorarle devo condividere con voi una diapositiva presa dalla presentazione che ho tenuto al recente corso sull’addome diretto (Treviso, ottobre 2014). Eccola.

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Questa diapositiva, che mi sono permesso di modificare partendo da un celeberrimo articolo del 2004 a firma del professor Grassi, spiega i rapporti temporali tra i vari pattern radiografici intestinali e sottolinea che un pattern non passa nel successivo tutto insieme, come se si scendesse un gradino, piuttosto ci scivola come su un piano inclinato: e quindi tra il pattern di partenza e quello di arrivo possiamo immaginare una gamma quasi infinita di situazioni intermedie. Nella radiografia noi vediamo il momento statico: ma è come la foto di una cascata.

Molto in breve: la prima risposta a una noxa patogena, intestinale o extra-intestinale (non c’è differenza) è sempre riflessa e si esplica in due momenti ben distinti: spastica fino a 3-5 ore dall’esordio (contrazione settoriale o massiva del tenue mesenteriale con gasless abdomen, addome senza aria) e ipotonica fino massimo a 10 ore, ma forse qualcosa in meno (perdita di tono e dilatazione delle anse, settoriale o massiva, del tenue mesenteriale, senza livelli idro-aerei). E’ una risposta, ripeto, riflessa: si può evocare anche su un pezzo di intestino tagliato di fresco e non è espressione di sofferenza diretta delle anse. Dopo 10 ore, a seconda della noxa e se la noxa è intestinale, il quadro si differenzia: qualora si tratti di una occlusione avremo i segni dell’occlusione, se si va verso una peritonite acuta avremo invece i segni dell’ileo paralitico. Ricordando, però, che anche una occlusione scompensata va in peritonite, e che quindi un ileo occlusivo non trattato col tempo diventa paralitico. In mezzo, tra l’ileo riflesso ipotonico e quello paralitico, e tra l’ileo occlusivo e quello paralitico, c’è l’ileo misto: una situazione non ancora definita, in transizione, che dovrebbe metterci sempre sull’attenti.

Torniamo a noi: il nostro caso, ammesso che l’ipotesi occlusiva su cui stiamo lavorando sia valida, sta tra l’ileo riflesso ipotonico e l’ileo occlusivo o tra l’ileo occlusivo e l’ileo paralitico? Ossia, è un quadro in esordio che si sta manifestando per quello che è o un quadro che data già parecchie ore e si sta complicando? Possiamo rispondere a queste domande anche prima di portare la paziente in TC, come poi è successo.

Intanto, sempre, la clinica. La nonnina è inappetente da 15 giorni circa, ma il vomito è cominciato in giornata: e infatti l’hanno portata di corsa in Pronto Soccorso. Nella peggiore delle ipotesi, i sintomi sono cominciati da meno di dieci ore. Secondo punto, puramente radiologico: è vero, potremmo ammettere che si tratti di un quadro occlusivo conclamato che si sta scompensando, e che quelle anse con aspetto arciforme siano la residua espressione di un ipertono parietale che sta mollando per l’imminenza della peritonite. In fin dei conti i livelli sono a scaletta, ma non così tanto, e il colon è già tutto vuoto. Ma ci sono quelle anse strapiene di liquido, in fianco destro, che proprio non ci stanno con un ileo paralitico (in cui i livelli sono a prevalente componente gassosa), e se dovessi proprio immaginare un quadro di transizione le anse paralitiche me le aspetterei dove ho visto quell’opacità anomala, non nei quadranti superiori dell’addome. La peritonite non è mai un evento che coinvolge l’intero addome in un colpo solo: ha un epicentro, e da quell’epicentro si irradia al resto dei quadranti. Insomma, la mia ipotesi è stata di un quadro occlusivo in esordio, in cui anse ipotoniche per meccanismi riflessi stavano cominciando ad accumulare liquido nel lume (per colpa dell’occlusione) e ad assumere l’atteggiamento arciforme tipico del pattern occlusivo. In ogni caso non c’era tempo da perdere: la nonnina andava portata in TC, e subito, con la diagnosi radiografica di occlusione ileale distale da massa in fossa iliaca destra. Non sapevo quale fosse questa massa, ma pensare a un Chron in una ultranovantenne senza precedenti anamnestici mi sembrava folle, e non c’erano i segni clinici dell’appendicite ascessualizzata (la quale, peraltro, non avrebbe dato occlusione intestinale). Insomma, non per fare il fenomeno ma a questo punto ero già abbastanza sicuro di quello che avrei trovato in TC.

Che l’analisi temporale fosse corretta ce lo dice subito lo scout view.

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Sono passate solo tre ore dall’ingresso in Pronto Soccorso e guardate come il pattern si è modificato: le anse del tenue adesso sono più dilatate ed è comparso il pattern a “molla” che adesso, immediatamente, ci farebbe pensare a una occlusione intestinale. Il colon è sempre vuoto e ancora non ci sono anse in fossa iliaca destra, dove evidentemente c’è qualcos’altro. La TC chiarisce subito le cose.

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C’è una grossa neoplasia primitiva del cieco che ha infiltrato l’ultima ansa dell’ileo e l’ha chiusa. Il che spiega l’inappetenza, il calo ponderale, e da ultimo la clinica che ha condotto la nonnina in Pronto Soccorso. L’esistenza di quel segno sfumato, ma non così tanto, in fossa iliaca destra ce lo da la seguente riformattazione.

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Adesso riguardatevi l’addome diretto e lo vedrete, senza ombra di dubbio: è quello il segno chiave, quello che scioglie i dubbi o alimenta la discussione. E, ancora una volta, è un segno che non ha nulla a che fare con l’intestino, i livelli idro-aerei e l’aria libera endo-addominale.

Morale: vi ho mostrato questo caso per stimolarvi sui temi dei segni indiretti (opacità anomale, asimmetrie di densità) ma soprattutto dei rapporti temporali tra pattern. Che, ripeto, non sono entità separate le une dalle altre ma devono essere considerate come un continuum, come una sfumatura di grigi tra un bianco iniziale e un nero finale.

Spero vi siate divertiti insieme a me; io, per quanto mi riguarda, molto, Grazie a tutti e un complimento particolare a Fabrizio, che tra tutti è quello che è andato più vicino alla soluzione finale. Al prossimo caso.

Non vuoi vivere a lungo?

giugno 20th, 2015

Me lo ha chiesto uno dei miei compagni di scuola del liceo.

Me lo ha chiesto un attimo dopo aver terminato l’ecografia a un vecchietto ultranovantenne. Quando sono entrato in sala ecografica era disteso sul letto, gli occhi sbarrati a fissare il soffitto, o forse il nulla che abita quella terra di mezzo tra la vita e la morte, la bocca con pochi denti spalancata a succhiare quel po’ di aria in grado di tenerlo ancora vivo. Un festival di riflessi nervosi automatici, il capolavoro di un sistema nervoso complesso e meraviglioso che, bisogna dargliene atto, è sempre l’ultimo a mollare la battaglia.

Il vecchietto, ovviamente, non ha risposto al mio saluto: forse nemmeno lo ha sentito. Continuava a guardare il soffitto, o il nulla, mentre io armeggiavo con la sonda sulla sua pancia magra, sulle sue costole sporgenti. Quando sono arrivato alla parte bassa dell’addome ho sentito, inconfondibile, l’odore pungente di urina stagnante nel pannolone. L’odore non della morte, no, ma della vecchiaia andata a male.

Per cui rispondo al mio carissimo amico che no, io non voglio vivere a lungo. Io voglio bruciare tutto, in fretta, non lasciare nemmeno una goccia di carburante nel serbatoio e poi andarmene rapido come sono arrivato. Voglio morire con una parvenza di dignità, la stessa che ho cercato di perseguire nella mia misera esistenza; morire in piedi, capace di tenere la testa ancora diritta sul collo. Voglio morire ricordando il mio passato e riconoscendo le persone care, fino all’ultimo secondo, fino a quando dovrò abbandonare la vettura ormai sgangherata che mi ha trasportato in tutti questi anni.

E rispondo anche che non sono preoccupato tanto del futuro, di quanti anni mi restano da vivere. Io sono preoccupato di ora, dell’adesso, e basta. Perché il tempo è poco, troppo poco e prezioso per perderlo mettendosi alla caccia di chissà cosa; che oggi siamo qui, insieme, stretti per mano, e domani saremo soli e perduti senza nemmeno sapere come e perché sia accaduto.

E che l’ultimo, definitivo rimpianto, prima di morire, non sarà: quanti pochi anni ho vissuto. No, sarà piuttosto l’accorgersi di aver lasciato andare irrimediabilmente le cose preziose, non aver saputo coltivare il mio giardino incantato, non aver raccolto quel quadrifoglio meraviglioso per tempo, aver bruciato tempo senza bruciare carburante. Quel rimpianto definitivo il cui sapore amaro, in punto di morte, io prego ogni giorno di non dover mai sentire.