Lo zen e l’arte di non riparare la motocicletta

aprile 23rd, 2015

Chi mi conosce sa quanto io ami il libro di Pirsig sullo zen e l’arte della manutenzione della motocicletta e, soprattutto, il quasi sconosciuto sequel (Lila); e conosce altrettanto bene la mia assoluta inettitudine alla riparazione di qualsivoglia congegno meccanico o elettronico che vada oltre la sostituzione di una lampadina (a patto che sia una sostituzione semplice: l’ultima volta che ho dovuto cambiare la lampadina elettrica dello specchio del bagno ho rotto lo specchio, semplicemente).

Oggi, durante la seduta ecografica, faccio due chiacchiere con un signore che afferma di aver percorso per lavoro, nell’anno solare 2014, la bellezza di duecentocinquantamila chilometri tra aereo, nave e automobile.

Che lavoro fa? gli chiedo, incuriosito, visto che in cambio di un viaggio intorno al mondo lungo altrettanti chilometri in questo momento darei un anno di vita. Semplice: lui è un tecnico specializzato nelle centraline elettroniche che rappresentano ormai il cuore pulsante delle nostre automobili. Viaggia così tanto perché insegna ad altri tecnici il mestiere: Prima che facciano danni, mi spiega con una nota di malcelato orgoglio nella voce.

Radiologo: Quindi lei è il responsabile di quegli accidenti che quando saltano piantano la macchina senza speranza di farla ripartire?

Lui: Certo. Tuttavia converrà che saltano abbastanza di rado.

Radiologo: Però quando saltano sono dolori, specie per il portafoglio.

Lui: Certo, è vero. Sapesse quanto costano quelli delle moto, molto più delle centraline per auto.

Radiologo: Quindi mi sta dicendo che se sono in strada e si rompe la moto non ho più speranza di sistemarla con un cacciavite e molta pazienza?

Lui (ghignando): In certi casi il miglior amico del motociclista è il carro attrezzi, dia retta a me.

Bene, sono salvo: dopo anni di sensi colpa senza fine posso abbandonarmi anche io senza rimorsi all’ebbrezza del carro attrezzi. Con buona pace di Pirsig, che nel suo celeberrimo romanzo tesse le lodi del fai-da-te motoristico e lo erge a metafora e filosofia di vita.

Qui, molto più in basso, il tempo libero ha un valore talmente incalcolabile che certe volte è meglio pagare qualcuno per fare il lavoro sporco. Finché girerà ancora qualche euro, beninteso: ma Pirsig all’epoca non avrebbe mai potuto immaginare di essere alle porte di un nuovo ordine mondiale.

Caso Rx diretto n.3: la soluzione

aprile 20th, 2015

Questa volta mi avete lasciato proprio da solo, eh? Salvo il buon Antonio, che ci ha beccato ma non per i motivi pur validi da lui addotti, nessuno ha voluto sbilanciarsi. E allora vediamo dove era l’inghippo (perché l’inghippo c’era, anzi più di uno).

Riesaminiamo insieme la proiezione A-P a paziente supino. I due segni sui quali volevo richiamare la vostra attenzione sono i seguenti.

segni

Numero 1: colon cut-off sign (frecce arancioni). Sarebbe a dire: tutte le volte che il contenuto aereo del colon si arresta bruscamente in qualche punto, variabile, del colon discendente. Il quale può essere prossimale, per esempio nel caso di una pancreatite acuta; distale, come nel caso di una diverticolite acuta; o dove gli pare, nel caso sfortunato di una neoplasia colica. L’aria, ovviamente, si arresta perché in quel tratto specifico il colon è stenotico, qualunque sia la causa della stenosi.

Numero 2: c’è una opacità tubulare anomala nei quadranti addominali di sinistra (che non è quella descritta da Antonio), evidenziata dalle linee azzurre. Quell’opacità non è normale: per quanto poca, il colon deve contenere aria e credo che nessuno di voi abbia mai visto un segmento colico così lungo privo di pneumatizzazione. Lo testimonia un precedente, datato qualche mese prima, della stessa Paziente.

0004427318_ADDOME, SUPINO 2014_1004_0

L’opacità del colon discendente, all’epoca, era data unicamente dal collabimento delle pareti e dentro c’era aria, come si conviene a un viscere intestinale. In più, perdonate l’ovvietà, qualche mese prima mancava il colon cut-off sign.

A questo punto un barlume di sospetto ha cominciato a farsi strada nella mia testolina di radiologo a fine turno, e mi ha convinto a portare la paziente in ecografia. Dove, e ancora accidenti a me per non aver salvato le immagini, si vedeva il colon discendente come una banda disomogenea, ipoecogena, priva di stratificazione parietale e di vascolarizzazione al controllo color-Doppler. A questo punto la diagnosi è fatta: un tratto di colon avascolare, lungo più di 10 cm, privo di stratificazione parietale, non può che essere ischemico. Questa è stata la mia risposta.

referto

La TC però serve ugualmente, anche se il livello di sospetto è parecchio elevato. Serve a distinguere l’ischemia colica (il Paziente non va portato in sala di corsa, il colon può recuperare) dall’infarto (il colon è in pappa, correre in sala operatoria). Nel caso specifico, si trattava di un’ischemia con danno da riperfusione: in poche parole l’evento ischemico c’è stato (e ha provocato i suoi bravi danni: alterazioni della mucosa, emorragia della sottomucosa e edema della parete colica) ma successivamente il tratto ischemico è stato nuovamente perfuso.

pre MdC

post mdc

In TC il tutto si traduce nel segno della little rose: edema e ipodensità della sottomucosa centrata dall’iperdensità della mucosa, che a sua volta è accentuata dallo stravaso del mezzo di contrasto all’interno del lume colico. La mucosa è debolmente iperdensa anche nelle scansioni pre-contrastografiche: perché, come immaginate, nel lume del viscere c’è sangue. Il segno della little rose corrisponde al quadro wet, umido, dell’ischemia intestinale: molto edema di parete, danno da riperfusione, margini sfumati del colon. Quando l’evento ischemico progredisce, perché non c’è riperfusione, prima dell’infarto conclamato si passa attraverso il quadro dry, secco, ma per quello rivolgetevi alla bibliografia finale.

Insomma, era un’ischemia colica nel territorio dell’arteria mesenterica inferiore: quello che va dalla flessura splenica (punto di Griffiths, area debole al confine tra il territorio intestinale irrorato dalla mesenterica superiore e quello irrorato dalla mesenterica inferiore) alla giunzione tra sigma e retto (punto di Sudeck, altra area debole a cavallo tra il territorio della mesenterica inferiore e quello dell’ipogastrica). A seguire una riformattazione TC che simula l’addome diretto e il corrispettivo MPR paracoronale, che vi fa capire il perché di quell’opacità tubulare nei quadranti addominali di sinistra che tanto mi ha fatto rizzare le orecchie.

04

03

Come appare evidente, le proiezioni tangenziali non aggiungono una virgola al ragionamento, giusto? Certo, perché il mio scopo era di darvi il seguente messaggio: smettete, ripeto, smettete di considerare in un radiogramma diretto dell’addome solo la presenza di livelli idro-aerei e aria libera: sono giusto giusto le informazioni che si aspetta da voi quel barbaro del vostro chirurgo ma rappresentano si e no il 10% delle informazioni che potete trarre dal vostro esame. E smettete, ripeto, smettete di guardare solo la proiezione a Paziente eretto: è dieci volte più importante, per le diagnosi fini a cui siete vocati per natura, quella a Paziente supino (se poi ci aggiungete anche una proiezione a Paziente prono ancora meglio).

Bibliografia: tutto quello che vi serve sapere, su ischemia e infarto intestinali, è contenuto nella (bellissima, assolutamente bellissima) monografia Diagnostic Imaging of intestinal Ischemia and Infarction, Radiologic Clinics of North America, vol. 46, n.5 (sept 2008). Procuratevela in qualche modo e poi difendetela da indebite e altrui appropriazioni, a costo della vostra stessa vita.

Caso Quiz Rx addome diretto n.3

aprile 16th, 2015

Che questa volta non crediate di cavarvela con poco, eh?

Donna di 81 anni con anamnesi patologica remota positiva per ipertensione arteriosa, diabete mellito NID, dislipidemia, ictus cerebri nel 2005 con emiparesi residua destra. Attiva in Pronto Soccorso per algie di ndd nei quadranti medio-inferiori di sinistra, insorte da almeno 24 ore, ma con addome trattabile e solo modicamente dolente alla palpazione profonda. Assenza di peritonismo e sangue rosso sul ditino guantato del medico che l’ha visitata. Laboratorio: 13.000 WBC, PCR 0.63, Hb 14.1. Il chirurgo sospetta, ve lo dico in anticipo, una diverticolite acuta complicata.

0005028364_ADDOME, SUPINO_1002

0005028364_ADDOME, SUPINO_1004

0005028364_ADDOME, SUPINO_1003

Adesso, capisco che per molti la diagnosi è già fatta, però di fronte al radiogramma diretto dell’addome ditemi, nell’ordine:

– quale segno (o quali segni) colpiscono subito la vostra fervida immaginazione sul radiogramma diretto dell’addome;

– cosa ha concluso il vostro affezionatissimo blogger e per quale motivo ha vinto la sua proverbiale pigrizia e si è portato la Paziente in ecografia (anche se dal Pronto Soccorso non gliel’avevano richiesta);

– qual’è la diagnosi finale.

Ci risentiamo tra qualche giorno per la prova del nove (che Iddio mi fulmini, non ho salvato le immagini ecografiche. Perdonatemi).

La nonna in comodato d’uso

aprile 14th, 2015

Nonna Triste ha gli occhi dolci e la voce sottile: perché non è davvero nonna. E’ una nonna in prestito, in comodato d’uso. Una nonna che non diventerà tale nemmeno per usucapione, passato il giusto tempo.

Nonna Triste si occupa di bambini non suoi. Immagino con quale cura, quale amore va a prenderli a scuola il pomeriggio, fa i compiti con loro, li accompagna a fare sport. Mi racconta tutto di Paolo, Luca ed Emma mentre cerco di arginare il fiume in piena delle sue parole perché ogni tanto, durante l’ecografia dell’addome, bisogna tacere e trattenere il fiato.

Ma è solo alla fine che tutto diventa chiaro. Sulla pancia, in basso, c’è una cicatrice: le chiedo di quale intervento chirurgico. Lei mi dice: Ho avuto due interventi all’utero, servivano per avere figli. Poi gli occhi le si inumidiscono, e conclude: Ma non sono riuscita ad averli.

Prima di salutarla, mi chiedo cosa voglia significare per una donna con quell’istinto e quella voglia di maternità avere un utero che non fa il suo dovere. Un organo che è lì per quel preciso motivo, e nessun altro, e tuttavia non funziona. Che genere di frustrazione possa provare, che amarezza distillata negli anni.

Poi però ripenso a Paolo, Luca ed Emma. Per i quali, forse, Nonna Triste in comodato d’uso è la cosa migliore mai capitata.

Il congresso

aprile 10th, 2015

Ho organizzato un congresso.

Sono pronto, carico. È un congresso al quale tengo molto: ho preparato con cura il programma, scelto e invitato gli oratori tra cui il Professore, cioè il più grosso nome italiano del settore, stabilite le portate del buffet.

La sala è gremita all’inverosimile: ci saranno duecento persone sedute, altre in piedi, e tutte attendono l’inizio dei lavori. Raccolgo sorrisi dai presenti, complimenti sbracati dagli informatori convenuti. Pure il mio primario è contento, e il direttore sanitario apre le danze con un discorso breve e illuminato.

Da quel momento, senza alcun motivo, va tutto a rotoli. I relatori sono in ritardo, quelli arrivati si producono in relazioni pietose. Parlo anche io, ed è un disastro: balbetto, non trovo il bandolo del discorso e persino il Professore infierisce con domande spietate a cui, davanti a tutti, non so dare risposta.

Poi, per continuare in bellezza, il buffet non è pronto, tutti gli orari saltano, la segreteria organizzativa è nel panico e io pure. Gli astanti rumoreggiano. La situazione mi è sfuggita di mano completamente e non so come riprenderla.

A questo punto, per fortuna, mi sveglio. Apro gli occhi, faccio calmare la tachicardia, ripenso per un attimo alla sensazione di panico dell’incubo appena finito. Sono le sette meno un quarto, devo alzarmi e andare al lavoro.

Certe volte vorrei poter sognare l’esame di maturità, come fanno tutti.