Quid est veritas?

maggio 26th, 2015

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Qualche mese fa ho partecipato a un concorso letterario a tema sul sito www.discutibili.com: il premio, per i meritevoli, sarebbe stata la pubblicazione del proprio racconto su un eBook di (giustamente) libera distribuzione. Il tema era la verità: il che, come immaginate, è stato come invitarmi a nozze. Già credo di mio che la verità non esista, per non parlare delle certezze di ogni tipo, e in più faccio un mestiere in cui quello che sembra vero spesso non lo è (e viceversa, ovviamente). Senza contare che la più elevata vetta filosofica mai raggiunta da essere umano, a mio parere, fu quel cogitabondo e amaro Quid est veritas? che Pilato mormorò tra sé e sé mentre si teneva l’interrogatorio di Gesù Cristo.

Insomma, per farla breve, il mio racconto è stato annoverato tra i meritevoli e chiude la serie dei dodici dell’eBook. Se volete, qui e nei link del blog c’è la possibilità di scaricare gratuitamente e leggere la raccolta di racconti. Fatemi sapere.

La solitudine dei numeri di screening (un post di Giancarlo)

maggio 24th, 2015

A seguire, una riflessione di Giancarlo sui numeri degli screening medici: parte dai controlli mammografici e punta il dito sull’altra faccia della medaglia, quella che chi fa screening spesso preferisce non guardare (al pari dei politici, che spesso quando si occupano di queste cose non sembrano mossi da ragionamenti clinico-economici ineccepibili ma solo dal vento emotivo che tira). Buona lettura.

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Prendo spunto per questo intervento da uno splendido articolo apparso su Il Radiologo (anno LIII, n.2, aprile-giugno 2014) a firma di Anna Valchera.

L’osservatorio nazionale screening ha reso noto che ogni anno circa un milione e mezzo di donne si sono sottoposte al controllo mammografico di screening.

Di loro ci si aspetta che ad ogni round circa 8 su 1000 siano portatrici di cancro al seno, ma noi radiologi ne troveremo solo 5-6 su 1000, 2 li troveremo al round successivo e di questi il 20 % risulteranno già visibili sul precedente mammogramma.

Ora, se il cancro viene fuori nell’intervallo tra un esame e un altro, gli scenari sono due: o il cancro già si vedeva e allora i soliti periti tuttologi che affollano le aule di tribunale col senno di poi che sempre li distingue, punteranno il dito con enfasi tribunizia sul mammogramma e si stracceranno le vesti su qualunque segno sia esso stato, anche il più insignificante e simile a migliaia di altri in migliaia di altri mammogrammi. Se non si vedeva, gli stessi periti manderanno lo stesso sotto processo il malcapitato radiologo perchè “Non poteva non fare una ecografia di approfondimento”…

Si penserà che il povero radiologo senologo, di fronte a queste cifre, metta in atto la santa Medicina Difensiva, ossia ordinerà molti esami di approfondimento come ecografie, biopsie, eccetera.. Eh no, signori, la Regione ha stabilito come indicatori di performance un tasso di richiami desiderabile del 3-5% ed accettabile del 5-7%, così se sfori partono dapprima letteracce e in casi estremi ti tolgono la certificazione a fare lo screening. Il tutto mentre fioriscono studi epidemiologici sulla sovradiagnosi e all’orizzonte si fa sempre più probabile la denuncia non solo per omessa diagnosi, ma anche per aver ordinato approfondimenti qualora non siano davvero necessari.

Il tutto per, nella migliore delle statistiche disponibili, un 20% di calo della mortalità per la coorte delle pazienti screenate rispetto a quelle non screenate. È poco? È molto? Non mi permetto di esprimere opinioni su materia tanto delicata. Il Politico e gli Alti Papaveri radiologici hanno deciso di fornire questo strumento alla popolazione e si sa quanto il cancro al seno sia materia “sensibile” per il consenso popolare. Ma allora, che sia ben chiaro anche alla meno acculturata delle pazienti che questo è uno strumento spuntato, che non vede un cancro su cinque per limitazioni intrinseche alla metodica stessa. Certo, il suo dovere lo fa (anche se c’è qualcuno che comincia ad avanzare qualche dubbio), ma si lascia inevitabilmente dietro una striscia di falsi negativi non indifferente.

Il paragone che più spesso mi viene in mente quando mi accingo a refertare paccate di mammogrammi di screening è che il senologo somiglia molto ad un pugile mandato a combattere sul ring con un braccio legato dietro la schiena. Certo, se sei un Mike Tyson del 1988 (o, in ambito senologico, un Giuseppetti, un Lattanzio o un Rosselli del Turco) è probabile che il match lo porti a casa, ma se appartieni al punto medio della campana gaussiana tanto cara a Gaddo, un onesto lavoratore che magari vanta una medaglia d’oro olimpica come Patrizio Oliva, prima o poi trovi il Coggi di turno che ti gonfia come una zampogna e ti sbatte al tappeto.

Quindi? Sconforto… Sconforto che ti prende se pensi al 300% in più di contenziosi per malpractice nel 2010 (dati ANIA) e al fatto che un vero boom lo hanno registrato proprio casi riguardanti la senologia.

Sconforto anche se pensi che non solo puoi cannare un tumore, ma quello può far anche morire la malcapitata paziente: per cui parti da una richiesta di risarcimento per perdita di chance e finisci con una imputazione coatta per omicidio colposo.

Sconforto per una legislazione che grazie alla sentenza della Cassazione n. 4400 del 4.3.2004 consente al cittadino paziente o ai suoi eredi di sporgere denuncia fino a dieci anni dopo aver avuto sentore del danno subito per presunto errore diagnostico, un obbrobrio giuridico che si sta cercando di sanare ora dopo aver fatto danni incalcolabili, ma che ancora ci occhieggia alle spalle ogni santo giorno lavorativo.

E, come chiosa mirabilmente Anna Valchera nel suo articolo, in mezzo a tutti questi numeri, il collega Radiologo operatore di screening vive la sua solitudine, come i protagonisti del noto best seller, vittime di un dramma che li ha menomati, ma che al tempo stesso li ha resi unici.

(Giancarlo)

Mi sono sbagliato, devo dire

maggio 21st, 2015

Mentre parlavo con uno dei miei specializzandi prediletti, che attualmente è in missione strategico-culturale in quel di Parigi, ho realizzato di aver detto a lui (e, prima di lui, a tanti altri suoi colleghi) una emerita stronzata: una di quelle che rischiano di passare alla storia e segnarti per sempre. Della quale devo chiedere venia, spiegando anche brevemente il perché.

Negli ultimi anni sotto le mie grinfie sono passati, per breve o lungo tempo, parecchi specializzandi. A tutti quelli che hanno voluto ho provato a insegnare quel poco che so, a seminare qualcosa che potesse, in un domani più o meno lontano, dare un minimo frutto. Non so se ci sono riuscito, questo è ovvio, ma l’impegno per me è stato totale.

A tutti loro, parlando del futuro, ho però ammannito anche una solenne stupidaggine. In buona fede, certo, ma sempre solenne stupidaggine rimane: e allora devo ammettere pubblicamente che mi sbagliavo. Quando li invitavo a studiare sodo, a darsi da fare in ogni momento libero possibile, a non mollare mai la curiosità di approfondire una tema complesso, ero convinto di una verità incontestabile: i tempi di crisi che si stanno attualmente consolidando avrebbero, più che convinto, obbligato la classe dirigente del paese a scegliere per meritocrazia e non più secondo logiche deviate di clientelismi, interessi personali, parentele, fratellanze varie ed eventuali. Ero convinto, che dico convinto, ero sicuro al cento per cento che una volta raggiunto il fondo della crisi per un qualunque politico o dirigente sanitario (ma anche di qualsiasi altro settore critico del paese) sarebbe stato ovvio e persino salutare scegliere la persona più capace e meritevole: il buon lavoro avrebbe di certo premiato anche chi aveva indirizzato le scelte strategiche e tolto castagne dal fuoco a tutti, e a tutti i livelli. Per cui studiate sodo, dicevo a tutti. L’impegno di oggi rappresenta la vostra assicurazione per il vostro futuro lavorativo.

Bene, mi sbagliavo, e scusatemi per la miopia selettiva che ho manifestato in questa circostanza più che in altre: non ho saputo comprendere due evidenze essenziali. La prima: i tempi di crisi acuiscono gli istinti di sopravvivenza dei più, e per qualunque decisore diventa più comodo e vantaggioso pronarsi alle scelte del potente di turno; specialmente se ci si aspetta in cambio prebende o il mantenimento di privilegi di ogni genere e grado. La seconda: non ho saputo o voluto applicare alla vita reale la famosa massima di Ermete Trismegisto, secondo il quale quello che sta sopra è sempre uguale a quello che sta sotto, e quindi se agli alti livelli pasturano dilettanti allo sbaraglio è intuitivamente difficile che a quelli bassi vengano indirizzati i talenti puri, i potenziali risolutori di problemi.

Questa è la situazione. Il che non significa che non dobbiate impegnarvi allo stremo, coltivare la vostra curiosità professionale e studiare come dei matti: lo dovete a voi stessi, intanto, ma soprattutto ai pazienti che incroceranno il vostro cammino. Però non aspettatevi tempi di vacche grasse: questi sono anni infami, governati da nani sulle spalle di altri nani. Statevene tranquilli, studiate assai, cercate di fare al meglio il vostro mestiere e, se avete il carattere giusto, sposatevi bene o trovatevi un protettore influente. Il resto, date retta a me, è tempo perso.

Caso quiz addome diretto #4: perché il radiologo è stato insistente

maggio 19th, 2015

Allora: grazie a tutti per la attiva (attivissima!) partecipazione al caso quiz, che per motivi a me sconosciuti si è quasi completamente spostata su Facebook costringendomi a trascurare i poveri colleghi che avevano detto la loro nei commenti al post. Studierò questa inattesa svolta degli utenti del blog, per capire come meglio gestire i prossimi quizzoni, e intanto vi spiego il mio punto di vista sulla questione proposta.

In troppi, devo dire, vi siete accaniti a trovare la diagnosi precisa: ed è stata fatica inutile perché di questo caso specifico la cosa importante non era quella, ma capire perché il vostro affezionato blogger non ha mollato la presa fino a che (con la TC) ha capito quale fosse l’arcano.

Già, perché il problema basilare dell’addome diretto (mi sono trovato a parlarne con prestigiosi e scettici colleghi anche alla cena relatori dell’ultimo congresso torinese di Radiologia toracica) è l’opposto di quello che normalmente abbiamo con l’Rx torace: evitare il falso negativo anche se non capiamo subito la causa del problema, e non far dimettere un paziente potenzialmente a rischio di conseguenze più o meno gravi. Non crucciatevi di fronte al legittimo smarrimento iniziale: credo che la stragrandissima maggioranza (la quasi totalità) di noi avrebbe dato quell’esame come negativo.

Riguardiamoci le immagini alla luce del quadro clinico della paziente: dolore elettivo in fossa iliaca sinistra, insorto da poche ore. Quali segni si vedono?

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In verde: l’ennesimo colon cut-off sign, ossia l’interruzione della colonna aerea colica in un punto variabile della porzione medio-distale. A questo punto dovreste aver intuito che il segno, sebbene poco specifico, è parecchio sensibile e dovrebbe sempre e comunque farvi drizzare le orecchie. In giallo, appunto, il tratto di colon a valle del cut-off, contratto (su questo punto ritorneremo alla fine).

In blu: lo vedete che, in un addome già povero di aria intestinale, ci sono due quadranti quasi completamente privi di meteorismo intestinale? Si chiama ileo riflesso spastico ed è la risposta iniziale, riflessa, mediata da circuiti sinaptici locali (e dunque evocabile anche su un pezzo di intestino avulso dal resto della matassa intestinale), a qualunque noxa patogena intestinale (o extra-intestinale). L’ileo riflesso spastico può essere, ricordatelo sempre, anche settoriale: come d’altro canto il suo cugino di primo grado, l’ileo riflesso ipotonico, che lo segue di qualche ora. Anche questo è un pattern poco specifico ma, perdio, molto sensibile.

In rosso il segno definitivo, l’opacità sfumata, asimmetrica, che inizia dove termina il colon discendente e che vi fornisce due possibilità: o si tratta di una massa colica, ma il paziente non ha clinica (e pattern radiografico) da patologia occludente a tale livello, o è grasso pericolico addensato da reazione infiammatoria.

Cosa ha pensato a questo punto, tutto tronfio, il vostro blogger? Diverticolite acuta! Peccato però che ecograficamente si vedesse molto bene in sede periviscerale tessuto adiposo addensato, iperecogeno, ma non ci fosse neanche l’ombra di un diverticolo. Ecco perché, lottando strenuamente contro il prontosoccorsista che voleva a tutti i costi dimettere la signora, l’ho condotta in TC: dove questo è stato il risultato.

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Diagnosi semplicissima (in TC, of course) di appendicite epiploica.

Le appendici epiploiche sono delle minute estroflessioni di grasso, vascolarizzate, che originano dalla superficie sierosa del colon, in luoghi molto precisi che potrete scoprire leggendo questo articolo, e sono più voluminose nel sigma che nel resto del colon. Come immaginate, le appendici epiploiche posso andare incontro a torsione (se siete obesi, per esempio, ma anche per altre cause) e siccome sono irrorate da due arterie ma drenate da una sola vena, l’infarto venoso è sempre dietro l’angolo ed è visibile come iperdensità puntiforme all’interno dell’appendice stessa: si vede anche nel nostro caso, in assiale, la vena trombizzata.

In ultimo, vi mostro una riformattazione simil-radiografica che vi dimostra inoppugnabilmente la presenza dell’ileo riflesso spastico, che con questa raffinata modalità risulta particolarmente evidente.

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Resta una sola domanda a cui, per adesso, non so dare risposta: perché il colon a monte dell’appendicite epiploica era contratto, determinando il colon cut-off sign che ha attirato all’inizio la mia attenzione? Forse anche il colon ha risposte riflesse a noxae patogene acute, analogamente a quanto accade per il tenue mesenteriale? In attesa di trovare una valida risposta al quesito, che se esiste ha certamente una solida base fisio-patologica (se a voi viene in mente non esitate a comunicarmela), buona lettura dell’articolo che ho linkato e a rivederci al prossimo quizzone, se ne avrete voglia.

Le interviste radiologiche possibili #1 (Torino)

maggio 16th, 2015

Qualcuno di voi conosce il mio sogno radiologico proibito: da amante appassionato non solo della Radiologia ma anche della sua storia, mi piacerebbe trasformarmi per un istante in giornalista e intervistare i grandi Vecchi della Radiologia italiana. Poter passare con loro un pomeriggio, qualche ora, o soltanto potergli sedere accanto a cena e scambiare due chiacchiere. Ho perduto l’occasione dell’intervista con la quale avrei voluto esordire, e che era praticamente già organizzata, per un’incomprensione che mi ha riguardato solo di sponda, tangenzialmente; e allora ho approfittato dell’occasione torinese del 16 maggio per fare un giro di prova. Ho chiacchierato tutta la sera con un cattedratico torinese in pensione e poi gli ho chiesto a bruciapelo: Posso trasformare questa chiacchierata in una specie di intervista e pubblicarla sul mio blog? Se vuole gliela faccio leggere prima. L’uomo mi ha guardato negli occhi (ha uno sguardo incredibilmente acuto, ironico) e ha risposto: No, ci mancherebbe, mi fido.

E’ così che nasce la prima puntata delle Interviste Radiologiche Possibili, che ha come protagonista il professor Cesare Fava. Il quale dichiara a tutti solennemente, ma senza convincere nessuno, di essere diventato un pensionato vero e senza più rapporti con il mondo lavorativo radiologico. Cosa vuole, dice. Io coltivo insalata, pomodori. L’anno scorso ho prodotto sessanta  cassette di kiwi. E poi faccio il nonno, quando me lo lasciano fare.

Molti dei giovani radiologi, e quasi sicuramente tutti gli attuali specializzandi, non conoscono Cesare Fava. Il quale è stato senza ombra di dubbio uno degli animatori principali della Radiologica toracica italiana degli ultimi decenni. E’ un uomo minuto, dallo sguardo ironico; uno di quegli uomini di cui puoi immaginare senza difficoltà il viso e l’espressione che avevano da bambini, quando vestivano braghe corte. Se devo farvi un esempio pratico, è più o meno così che immaginavo potesse essere dal vivo quel colosso del giornalismo che era Enzo Biagi: un uomo apparentemente semplice, mite, incapace di andare sopra le righe. Ma capace invece di grandi complessità interiori e di avere a che fare con chiunque, dai re ai senzatetto, trovando motivi di interesse in ciascuno di loro.

La prima mezzora io e il professore ci siamo annusati, come si conviene in queste circostanze: io vengo  dal nulla, non ho una storia universitaria, sono stato fuori dal giro societario fino a pochi anni fa e mi sono occupato anche di altro, non solo di torace. E l’ambiente della Radiologia toracica, visto dal di fuori, è sempre stato parecchio elitario. Poi ci siamo sciolti ed è cominciata una meravigliosa narrazione.

Gaddo: Come si sente uno dei protagonisti degli anni in cui la Radiologia è cambiata in modo così radicale?

Professore: Un’esperienza entusiasmante. Siamo partiti dalla radiologia tradizionale, avevamo poche armi a disposizione, poi a un tratto è arrivata l’ecografia, poi la tac, poi la risonanza magnetica… è stata un’orgia.

E io riesco tranquillamente a immaginare cosa deve aver significato per quei nostri colleghi degli anni ’60 e ’70 il poter accedere a informazioni che fino a quel momento erano disponibili solo per i chirurghi, e solo a costi molto alti per i pazienti. La domanda è arrivata quasi spontanea.

Gaddo: E allora perché ha scelto di specializzarsi proprio in Radiologia?

Professore: Io avrei quasi scelto ingegneria, e credo che sarei stato tutto sommato un bravo ingegnere. Pensi che all’epoca giravo con un cacciavite nella tasca del camice, poteva sempre servire a sistemare qualcosa, mentre adesso nemmeno ti ci fanno avvicinare alle apparecchiature…

Gaddo: E poi?

Professore: Poi è successo che avevo un fratello maggiore, e lui scelse ingegneria. Mio padre, che era medico, avrebbe voluto che almeno uno dei figli seguisse la sua strada, ed eccomi qua. In fondo (sorride) ho scelto la specializzazione medica che ha più a che fare con l’ingegneria.

Il Professore ha un figlio che fa il medico, perché probabilmente ogni famiglia ha il karma che si merita.

Professore: Gli ho solo consigliato di non scegliere Radiologia, perché qualunque risultato avesse raggiunto gli sarebbe rimasto addosso il marchio del nome d’arte. E lui era anche uno parecchio bravino a scuola.

Infatti, non a caso, il figlio fa il dermatologo.

Gaddo: Quanto di più lontano c’è dalla Radiologia, insomma.

Professore (ridendo di gusto): Sa cosa diceva un mio collega dermatologo che poi per motivi imperscrutabili era finito in Radiologia? Che le due discipline hanno una caratteristica in comune: vale per entrambe la regola che se non capisci subito cos’ha il paziente non lo capirai nemmeno in cento anni.

Rido anche io.

Professore: Lo dico sempre a mio figlio, la Radiologia in tanti anni è cambiata radicalmente mentre la Dermatologia è rimasta sempre la stessa. Prima usavano la lente di ingrandimento, ora usano la stessa lente, solo un po’ più sofisticata.

Ride ancora, il Prof, ma quando accenna al fatto che il figlio si occupa di onco-dermatologia un barlume di orgoglio scaturisce, inatteso, dal suo sguardo. Credo abbia ritenuto prudente la scelta del figlio di seguire una strada lavorativa diversa da quella paterna: da padre genio, figlio coglione, chiosava sempre il mio indimenticato Maestro di Radiologia. Il rischio di essere fraintesi, nel nostro ambiente, è sempre molto elevato: deve essere colpa del nostro DNA di italiani, del senso di colpa genetico di chi ha inventato il nepotismo.

Parliamo ancora un po’ di Radiologia e torniamo indietro nel tempo. Ragioniamo sulla tomosintesi, che sembra essere il futuro prossimo della Radiologia toracica convenzionale, e arriviamo alla vecchia, cara stratigrafia. Azzardo una domanda rischiosa.

Gaddo: Lei lo ha conosciuto Vallebona?

Professore: L’ho visto una volta, da lontano. Un uomo che nonostante la fama di grande innovatore era rimasto schivo, privo di arie da grande maestro. Un uomo molto colto e riservato. Nel solco della Radiologia genovese: anche uno dei suoi successori, il professore Oliva, era come lui. Quasi ieratico.

E qui comincia a raccontarmi tutta la storia segreta della stratigrafia: quattro radiologi europei, quasi in contemporanea, avevano avuto la stessa idea (ricorda i nomi di tutti, io nemmeno mi ricordo cosa ho mangiato ieri sera), solo che Vallebona aveva a disposizione un ingegnere genovese (di cui non ricordo il nome, appunto, salvo che suonava più o meno come il mago Zurlì), appassionato come lui, con il quale passava le notti in bianco per mettere a punto la prodigiosa apparecchiatura che l’avrebbe reso famoso. E non finisce qui: sull’onda dei ricordi mi narra di quella volta, molti anni prima, in cui lui e il professor Comino (seduto a cena alla sua sinistra) erano andati in missione a Modena. Il treno aveva fatto ritardo, erano arrivati nella cittadina emiliana molto tardi e temevano di non riuscire a mangiare. Dice: Noi piemontesi siam fatti così, alle nove di sera nei ristoranti già non ti servono più cibo. Ma Comino aveva con sé la Guida Michelin, abbiamo individuato un ristorante e deciso di provare lo stesso anche se erano le undici di sera. Si fanno coraggio, cercano il ristorante ma al numero civico indicato dalla guida trovano una porta senza insegne: la aprono, salgono una scalinata ripida e si ritrovano in una camerata enorme di avventori che mangiano, bevono e giocano a carte. Insomma, continua, abbiamo mangiato a sazietà e non siamo nemmeno stati gli ultimi ad arrivare nel locale. Fino alle due è continuata a entrare gente. Una vena di rimpianto, forse, in tutto quel racconto di altri tempi, con la loro incredibile austerità piemontese spersa nella gaudente terra emiliana. Ci sono volte, questo l’ho sperimentato sulla mia pelle, in cui vorresti essere nato altrove, essere figlio di altre terre. Ma per fortuna quei momenti non durano mai troppo a lungo.

Stamattina, durante la sua lettura magistrale sulla storia del radiogramma standard del torace, il professor Fava aveva ancora una volta, come ieri sera a cena, gli occhi che brillavano dall’emozione. Ripercorrere quella che lui ha chiamato “l’età dell’oro” della Radiologia toracica gli ha colorito le guance, ed era un rossore sincero come quello dei vini piemontesi di cui abbiamo parlato a lungo. A un certo punto ha parlato, cito testualmente, della sua emozione di vedere la radiografia sostituita dall’immagine digitale: e ho ripensato ancora una volta a cosa devono aver provato i radiologi nati e cresciuti in epoca analogica nel momento in cui tutto è precipitosamente cambiato, quale sensazione di onnipotenza deve averli permeati.

Ma forse il professor Fava è stato immune a questa sensazione che ha reso molti suoi colleghi invisi ai più: l’ho capito quando, mentre parlavamo di vini, mi ha spiegato la storia dell’unico bianco di relativo pregio che vanta il Piemonte, l’Arnèis.

Professore: Sa perché l’Arnèis si chiama così?

Gaddo: No, me lo dica.

Professore: Perché è un vino inaffidabile, un anno vien bene, l’altro anno è imbevibile. In dialetto noi usiamo dire, parlando di una persona poco affidabile: ma come fai a fidarti di quell’arnese, di quell’arnèis lì?

Gaddo: L’ho bevuto a Torino qualche anno fa, è un vino molto particolare, buono.

Professore: Perché adesso l’Arnèis non è più inaffidabile, i viticultori hanno finalmente trovato il modo di fregare le sue intemperanze.

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Ci siamo salutati, oggi pomeriggio, con una stretta di mano e un sorriso ironico e amaro: l’applauso interminabile e spontaneo a fine lettura potrebbe essere l’ultimo della sua lunga carriera, e lui lo sa bene. Ho ricordato il modo in cui si era palesato, quella stessa mattina, giusto in orario per la sua lettura magistrale: ancora minuto, trafelato, con un velo di sudore sulla fronte, la cravatta intorno al collo ma non ancora annodata. In quel preciso istante mi è sembrato di intuire il nerbo dell’uomo con cui avevo chiacchierato la sera prima, a cena; e ho avuto una sensazione netta, quasi didascalica. Fosse stato per lui, Cesare Fava avrebbe preferito che l’Arnèis rimanesse quel vino inaffidabile che era sempre stato, piuttosto che un bianco amabile finalmente addomesticato dagli scaltri viticultori piemontesi.