Il momento zen

29 luglio 2014

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Turno ecografico, che voi sapete bene quanto io lo ami.

Impegnativa illeggibile. Ma proprio illeggibile, sul serio, nel senso che non riesco a decifrare una sola parola.

Il signore, di mezza età, si stende sul lettino. Panza enorme, lo standard per l’esame ecografico perfetto.

Radiologo: Perché fa l’esame?
Signore: E io che ne so?
R: Il suo medico perché l’ha mandata qui?
S: Boh.
R: Che disturbi ha?
S: Io non ho nessun disturbo.

Momento zen. Quello per il quale mi sono addestrato una vita. Mantenere il controllo anche quando l’interlocutore cammina sul filo di non vi dico cosa.

Ecco il motivo per il quale chiunque discetti di appropriatezza prescrittiva, prima di aprire bocca, dovrebbe avere il buon senso di passare una giornata tipo insieme alla vittima sacrificale, cioè il radiologo. Poi, ma solo poi, si può pensare al resto: analisi retroattive e proattive, liste d’attesa (scusami, Ottavio), audit e, come direbbe qualcuno dalla fronte inutilmente spaziosa (ma neanche tanto), quant’altro.

La dura legge della domanda e dell’offerta

26 luglio 2014

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Giusto per concludere il discorso cominciato qualche post fa, narrando della signora che si lamentava della scarsa gentilezza riscontrata in ambiente ospedaliero, mi tocca sottolineare un altro punto essenziale della questione.

Come avevo accennato in questo post, questo è un periodo molto curioso nel quale chiunque parli di sanità, spesso senza averne le credenziali, o con credenziali quantomeno sospette, si sciacqua pubblicamente la bocca con la parola magica del momento: appropriatezza. E lo fa senza conoscere né la situazione sul campo di battaglia, quella che noi medici ospedalieri viviamo ogni giorno sulla nostra pellaccia dura, né la storia recente della sanità pubblica italiana. E allora proviamo a fare un po’ di ordine.

Da quando la sanità è stata organizzata in aziende, la situazione è cambiata drasticamente in modi che i promotori del cambiamento forse non avevano previsto. L’articolo 3 del DL 229/99 recita in modo molto chiaro quanto segue: (le aziende) informano la propria attività a criteri di efficacia, efficienza ed economicità e sono tenute al rispetto del vincolo di bilancio attraverso l’equilibrio di costi e ricavi“. Rileggete queste parole con attenzione: capito quello che significano? Sono tenute al rispetto del vincolo di bilancio: sarebbe a dire che la festa è finita e che il SSN non può continuare a essere un pozzo senza fondo di spesa, magari pure con risultati discutibili dal punto di vista assistenziale. Certo, rimane il fine ultimo dell’azienda sanitaria, che è quello di erogare il miglior servizio possibile ai cittadini: ma, attenzione, al più basso costo possibile.

Ragazzi, diciamolo senza paura: da quando l’USL (unità sanitaria) è diventata ASL (azienda sanitaria) si è accettata implicitamente la conseguenza inevitabile: che la sanità entrasse a pieno titolo nel mercato e che le sue attività fossero regolate dalle stesse leggi che regolano quel mondo, prima tra tutte quelle della domanda e dell’offerta. Il problema è però implicito al sistema sanitario stesso, che nasce non come impresa che porta guadagno all’imprenditore ma come ente erogatore di servizi essenziali a un cittadino che paga quasi la metà del suo reddito in tasse (sebbene con dei distinguo tra aree geografiche e categorie di ceto, ma questo è un altro discorso).

Il cittadino che afferisce al SSN non è un cliente comune: ha già pagato il biglietto d’ingresso in ospedale con le sue tasse. Ecco perché il ticket viene visto come un’angheria senza fine, ed ecco anche il motivo per cui l’aumento del ticket che è stato introdotto in certe regioni, allo scopo di aumentare le risorse da destinare ai servizi, ha prodotto il risultato opposto: come raccontava Francesco Lucà (SNR) nella relazione al 13^ congresso Fassid-SNR (Il Radiologo 3/2013), la gente è fuggita dal pubblico al privato, i privati hanno fatto i soldi (spesso con risultati qualitativamente discutibili) e il pubblico ci ha rimesso ancora di più (fonte: Agenas). Cito testualmente: ” … il super ticket, introdotto nel 2011, non solo ha fallito l’obiettivo di integrazione economica della spesa in sanità ma ha prodotto la fuga dal pubblico riducendo, di fatto, l’apporto economico per cui era stato concepito“. Meditate, politici, meditate.

E poi, perdonate l’ovvietà, qui non stiamo parlando di cambiare il PC o il parquet di casa: qui si parla di salute, ed è noto che la percezione comune di cosa vuol dire essere in salute è un po’ cambiata negli ultimi anni. Una volta si andava dal medico quando si stava male, adesso ci si va quando si sta bene: la fissazione non basata sulle evidenze che qualcuno nutre per lo screening di massa nasce proprio da questa esigenza mal temperata dell’opinione pubblica. Insomma, il trend del numero di esami annui, in tutti i paesi industrializzati, è in aumento del 5-11% all’anno (Merla et al, Management in Radiologia, 2010).

Ma la colpa non è solo dei pazienti, pardon, dei clienti. La colpa è anche, e qui ci vuole la giusta autocritica, dei medici: i quali hanno abdicato al loro mestiere, che è quello di visitare i pazienti, e hanno sostituito anamnesi ed esame obiettivo con Radiologia e Laboratorio. Con conseguenze devastanti: Corrado Bibbolino, nei suoi interventi pubblici, parla del 40% di inappropriatezza prescrittiva. Una cifra pazzesca.

In tutto questo, notizia di cui nessuno parla, il 60% della popolazione è esentata a vario titolo dal pagamento del ticket ma usufruisce dell’80% delle prestazioni radiologiche; l’altro 40% paga il ticket, ma usufruisce del solo 20 % (fonte: Ministero della Salute, Ufficio Statistiche, 2002). Capite bene che qui crolla il palco della cosiddetta equità del SSN, che sulla carta vorrebbe uguale trattamento per uguali bisogni e uguale opportunità di accesso alle prestazioni per uguali bisogni. In tempi di crisi, poi, non sto a dirvi.

E allora? Tre strade percorribili. Forse.

La prima, a breve termine, la più semplice: aumentare la produzione senza aumentare il personale né le apparecchiature radiologiche, cioè quello che si sta facendo in giro per l’Italia con i risultati che abbiamo sotto gli occhi, ossia con liste di attesa uguali a prima (o peggiori di prima) salvo che per una piccola fetta della popolazione affetta da patologie non gravi né urgenti. Senza contare lo stress a cui è sottoposto il personale, con il rischio di errori connessi al superlavoro che poi l’azienda paga in risarcimenti faraonici. E senza contare che un giorno, quando tutti gli spazi operativi saranno impegnati, e l’ospedale lavorerà 24 ore al giorno, non sarà più possibile perseguire questa strategia perdente.

La seconda, a medio termine: aumentare la produzione aumentando nel contempo il personale e gli spazi operativi a disposizione. Questa è già meno miope, come strategia, ma comporta due problematiche enormi: soldi da investire, che non ci sono, e menti coraggiose che progettino un futuro sostenibile. Una strada che porta alla riprogettazione degli ospedali, alla loro riconversione, in certi casi alla loro chiusura. Che comporta maggiore flessibilità per gli operatori medici e paramedici, valutazioni continue sulla efficacia del loro operato, una inopinata flessibilità legata alle competenze del singolo e alle esigenze del territorio. Roba da fantascienza, per noi italici, che poggiato il culo su una sedia diventiamo immediatamente convinti che quella sedia sia nostra per sempre.

La terza, a lungo termine, quella più seria e che si potrebbe embricare senza difficoltà con la seconda: potenziare il filtro, lavorare su quella che in molti chiamano (senza capirne le sfumature, che sono molte e complesse) appropriatezza prescrittiva, ossia il prescrivere solo gli esami necessari e magari anche quelli corretti per la patologia in questione. Rimettendo al centro del processo la figura ideale per quel genere di lavoro, ossia il radiologo, che per legge è deputato ad avere l’ultima parola sull’appropriatezza di una prescrizione medica. Riqualificando categorie mediche, come quella dei medici di medicina generale, che sono diventati (loro malgrado, spero) meri esecutori materiali di prescrizioni errate altrui. Sostenendo la categoria medica anche dal punto di vista legale: magari trasformando la colpa sanitaria in reato amministrativo, come accade in tutto il resto del mondo salvo che in Italia, Polonia e Messico. Varando campagne serie di informazione che coinvolgano in prima persona il cittadino: partendo addirittura dalle scuole, come suggeriva il mio amico Antonio qualche post fa.

In definitiva, mi rendo conto che questi sono post estremamente specialistici, a sfondo politico (nel senso migliore del termine, non di appartenenza politica) e tutto sommato abbastanza pallosi. Però certe cose vanno dette, c’è poco da fare: e non importa che a dirle sia un ministro, un sindacalista, un medico o un blogger di periferia. È questione di buon senso e di competenze specifiche, non di appartenenze.

Senza patria

23 luglio 2014

Succede anche da queste parti, che vi credete, mica solo a sud del mondo.

Domenica pomeriggio, fuori con i bimbi. Siamo lungo un canale, uno di quelli in cui da piccolini giocavano a lanciare le pignette cascate a terra dagli alberi vicini. Lì accanto due operatori del comune falciano l’erba del prato.

Sulla strada principale, in fondo, passa un cicognone* biondo neanche maggiorenne con in mano in bicchierone di plastica modello Starbucks. Sul ponte, senza alcun preavviso, il cicognone lancia giù nel fiume il bicchiere. Il rumore è spiacevole, il caffè si spande nell’acqua che scorre, il bicchiere resta a galla beffardo.

Il cicognone sta per salire sull’autobus, ma i due operatori comunali non si fanno saltare la mosca al naso. Dopo alcuni commenti intimi poco gentili sulla natura bestiale della sua educazione (non vi traduco in italiano la parola “porsea”, la capite da soli tutti), uno di loro la rincorre e la apostrofa direttamente.

Ma lei, signorina, a casa sua lancia la roba a terra?

Domanda peraltro legittima, a cui il cicognone risponde con un flebile: Vabbe, vabbè. Con una specie di paresi facciale che vorrebbe sembrare un sorriso di disimpegno ma che mostra solo un imbarazzo da figura di merda mondiale. Aprendo larghi squarci di comprensione sul vuoto cosmico che le alberga nella testolina.

Ecco: la cosa più fastidiosa di tutte é stato quel mezzo sorriso vacuo, neanche capace di manifestare l’imbarazzo dovuto, uno specchio perfetto dell’assenza di pensieri che sottende un gesto così volgare come lanciare un bicchiere nel fiume, in pieno centro cittadino, di domenica pomeriggio.

Questo per dire che le bandiere sono menate inutili, capaci solo di giustificare guerre e atrocità senza fine. E che ci sono sentimenti e stati dell’animo universali, senza confini. Buoni a nord e a sud, a est e a ovest, al di qua è al di la di qualunque muro.

L’idiozia e la maleducazione sono due di quelli. Comprendere questi sintomi sociali e prevedere una cura adatta è già aver fatto un passo avanti epocale, un passo che, per dire, nessuna riforma costituzionale del Senato potrà mai eguagliare.

* Dicesi cicognone: ragazza giovane, alta, con gambe molto magre e più lunghe del torso. Spesso dotata di sguardo vacuo.

Elogio dei tempi morti

21 luglio 2014

I tempi morti, dicono, annoiano. Fan perdere tempo, ti tengono in ansia, tolgono energia che potrebbe essere dedicata ad altre e migliori imprese.

E in un certo senso è vero: invece che ripiegarti nel tuo tempo morto potresti concentrarti su altro, farti venire idee migliori, produrre lavori e a esserne capaci persino capolavori; e invece aspetti, e non fai nulla.

Da un altro punto di vista, però, i tempi morti sono utili. Perché in quei momenti tu stai fermo, seduto a bordo strada, a guardare chi passa: e lo spettacolo del mondo può non essere sempre edificante, ne convengo, ma istruttivo si. E poi, vista in una prospettiva più ampia, la nostra vita appare per quello che è: insignificante, se non per noi stessi e poche altre persone, così totalmente priva di effetti sul macrosistema in cui la viviamo che i nostri quotidiani sbattimenti diventano film comici per deità di altri tempi.

Ma anche questo forse è sbagliato. Alla fine, quali che siano i progetti per le nostre esistenze (o l’assenza di qualunque progetto intelligibile), i tempi morti ne sono parte integrante. Come accade per gli uomini, nessun tempo vivo nasce senza un tempo morto che in precedenza l’abbia generato. E questa, oggi, mi sembra una buona riflessione per rianimare il tempo morto.

Perché non siete così gentili anche voi?

15 luglio 2014

Qualcuno di voi lo sa: sebbene ridotta al minimo sindacale per questioni ideologiche e di tempo libero a disposizione, anche io produco una quota di attività libero-professionale. Non sono grandi numeri: diciamo che una o due volte al mese mi faccio una mattina di ecografie in un ospedale a gestione mista collegato alla mia azienda. Sono sessioni lavorative in genere molto tranquille: si lavora in modo abbastanza serrato ma nel silenzio più assoluto, senza telefoni che squillano in continuazione, colleghi che interrompono in continuazione. La sensazione, a fine mattina, dopo 24 e rotte ecografie, è quasi quella di essersi riposati.

Ieri mattina una signora, a fine esame, mi dice: Ma come mai qui siete tutti così gentili, disponibili e competenti? Perché non vi trasferite tutti a Treviso?
Io: Signora, noi veniamo quasi tutti da Treviso in consulenza.
Lei: E allora perché qui siete riusciti a creare un sistema accogliente e lì no?
Io: In che senso, dice?
Lei: Qui sono tutti educati, medici, infermieri e segretarie. Di là le assicuro che non è così.

Beh, io conosco bene le mie segretarie e i miei infermieri, e posso giurare sulla testa dei miei figli che non esistono persone più pazienti e gentili di loro. Conosco i miei colleghi e giuro con altrettanta solennità che, se mai dovessi aver bisogno di un radiologo, vorrei essere affidato alle mani di uno di loro. E allora da cosa nasce questa discrepanza, nemmeno tanto sottile, nella percezione della qualità da parte di un paziente normale, di cultura medio-alta, non prevenuto verso una struttura (il mio ospedale) della quale comunque riconosce meriti e competenze specifiche?

Ho provato a spiegare alla signora: Vede, qui il personale medico e paramedico è ridotto rispetto all’ospedale centrale. È più facile organizzare il lavoro, la pressione che sostiene ogni singolo operatore è molto minore. La signora, tuttavia, non mi è parsa convinta.

Allora ho provato a rifletterci su, e forse ho intuito la natura del problema. Che nacque quando furono istituite le cosiddette Aziende sanitarie (1992): prima in sanità ci si preoccupava solo ed esclusivamente dell’erogazione di prestazioni, dopo siamo stati costretti a confrontarci con la sostenibilità economica del sistema. In due parole, le USL sono diventate aziende con un occhio di riguardo al bilancio di fine anno. Quello che però in molti non hanno capito, o voluto capire, è che il concetto di azienda in sanità è direttamente collegato al raggiungimento del fine per cui l’azienda stessa è stata creata: il miglioramento dello stato di salute dei cittadini. Un bilancio economico in positivo, senza ricadute sul fine ultimo dell’azienda sanitaria (la cura delle persone), non serve a nulla se non alla gloria fugace ed effimera del dirigente di turno o del politico regionale che può cavalcarla a fini elettorali.

Le aziende sanitarie, come diceva Plsek nel 2001, sono sistemi adattativi complessi costituiti da settori interdipendenti e non a compartimenti stagni, come qualcuno pure ancora vorrebbe. Come tutti i sistemi complessi, all’interno ci lavorano persone e non automi: e le dinamiche di interazione tra persone che lavorano sono state studiate a lungo. Per esempio, è noto come un sistema sia influenzato fortemente dai comportamenti individuali in cui le scelte vengono sempre prese in condizioni di incertezza. Ė quello che accade quando diamo la terapia a un paziente, o quando l’amministrazione sceglie un primario nuovo: la riproducibilità delle scelte, anche in ambiti così diversi, non è affatto garantita. Ma esiste anche un capitolo che riguarda i comportamenti collettivi, perché salvo rare eccezioni in ambito sanitario le persone sono costrette a lavorare in gruppo e non possono permettersi il distacco dalle cose del mondo di un nerd che gestisce il proprio negozio di informatica. È lì che il sistema, secondo me, perde colpi: la gestione del potere è rimasta rigidamente piramidale e legata all’approccio verticale, dall’alto in basso, a colpi di controlli di gestione e di ordini di servizio. Invece i lavoratori dovrebbero, posti i paletti degli obiettivi fondamentali da perseguire, potersi organizzarsi in modo più autonomo, godere del privilegio di delega delle responsabilità, essere gratificati in più modi, non escluso quello economico, dal buon lavoro svolto. Se voi associate questa gestione vecchia delle cose alla pressione cui sono sottoposti oggi gli operatori sanitari in sistemi molto complessi come un grosso ospedale, capirete bene perché a volte l’impiegato di sportello è scortese, l’infermiere sbotta e il medico non è disponibile come nell’ospedale periferico dove ha molto più tempo a disposizione.

È questione di modelli di riferimento. O forse no, è solo questione del coraggio per applicare modelli organizzativi già noti da anni, e fare scelte che apparentemente sono controcorrente ma in realtà seguono un flusso logico e funzionale che non può più essere eluso. L’alternativa è la signora scontenta, il medico che mastica amaro e il sistema intero che prima o poi va in default.