Non fateli arrabbiare

luglio 26th, 2015

Prologo. Dopo l’ennesima paziente che, terminata l’ecografia, si sofferma a parlare con il vostro affezionato blogger, l’infermiera dice: Ma dottore, perché tutti i pazienti vogliono raccontarle la storia della loro vita?

Fatto. Un giorno, più o meno lontano, qualcuno di molto in alto riunirà voi e i vostri colleghi e dirà, con l’indice alzato e una certa gravità nei modi: Cercate di compiacere i pazienti, non fateli arrabbiare. Questo qualcuno intenderà, semplicemente, che tra i vostri compiti di medici ce n’è uno più importante degli altri: non creare problemi superflui ai capi, i quali sono già parecchio soverchiati da conti che non tornano, liste d’attesa da azzerare a iporisorse e, in senso più generale, da rancori inespressi ma profondi verso la categoria medica in senso generale.

Epilogo. Ma c’è una lettura alternativa dell’esortazione del vostro, per dirla alla Fantozzi, Direttore Naturale, Gran Mascalzon., Lup. Man., Pezz. di Merd eccetera, ed è la seguente. Siccome un altro mondo, fino a prova contraria, è possibile, potremmo essere realmente interessati alla sorte dei nostri pazienti e non vederli solo come potenziali minacce alla tranquillità già minata di suo della nostra vita lavorativa. Potremmo vederli come individui con una storia e degli affetti, persone care che li aspettano a casa e magari sono preoccupati della loro sorte. Potremmo immaginarli come persone uguali a noi, spaventate, bisognose di cure e attenzioni, e non come numeri da impilare a fine anno per vedere se ci siamo stati dentro coi tempi: perché i modi, forse, sono più importanti dei tempi. Potremmo, invece che esibire finta gentilezza di fronte alle loro esigenze, provare empatia sincera e riflettere sull’eventualità che potrebbero non essere le liste d’attesa la vera natura del loro disagio, ma la direzione in cui sta evolvendo la moderna medicina: attenta ai numeri e non alle persone, alla quantità e non alla qualità, ai tempi e non ai modi, alle carriere personali e non alla sorte dei malati.

Post scriptum. Che poi chi è senza peccato scagli la prima pietra: io mi becco cazziate a ripetizione dal mio primario perché dimentico sistematicamente di avvisare l’ufficio della libera professione delle mie assenze nelle sessioni di lavoro a me assegnate. Il che vuol dire, tra le altre cose, pazienti (paganti, anatema!) che mi attendono inutilmente per ore, eccetera. E lui: Anche questo è rispetto per i pazienti di cui parli tanto bene nei tuoi post! E’ vero, lo è. E il fatto che non sia mai stato un grosso amante della libera professione non mi giustifica affatto.

Caso Rx addome diretto #06: la soluzione

luglio 20th, 2015

Nello scusarmi per il ritardo (le ferie sono state meravigliose, mi ci è voluto qualche giorno per riprendermi), eccomi con la soluzione del caso e, più che altro, con l’analisi dei segni radiografici.

Allora, ripartiamo dalle domande e dal solito schema a colori.

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1. Quali e quanti segni radiologici extra-intestinali sono riconoscibili? Beh, uno e enorme: l’opacità ovalare che occupa buona parte dell’emiaddome sinistro (linea blu) e disloca le anse del tenue mesenteriale in fossa iliaca destra e in ipogastrio. L’opacità è caratterizzabile anche topograficamente perché cancella la linea dello psoas, dunque risulta chiaramente attribuibile a patologia retroperitoneale. Quale, ci torneremo: ma ricordate che, di qualunque natura sia, quella roba occupa parecchio spazio. C’è inoltre anche un segno intestinale puro: il solito colon cut-off sign, cioè l’interruzione della colonna aerea colica a livello del colon discendente prossimale (cerchio verde). Che, in questo caso, è dovuta alla compressione del colon discendente proprio da parte di quella massa opaca retroperitoneale. Non ha invece nessun significato pratico l’opacità moriforme visibile in para-lombare sinistra: in quanto moriforme, la morfologia orienta verso un semplice linfonodo calcifico.

2. E’ identificabile un morfodinamismo intestinale (e se si, quale?). Certo che è identificabile: le anse del tenue mesenteriale (linee gialle), dislocate in basso e a destra, sono a) prive di tono parietale; b) moderatamente dilatate da sola aria, perché non ci sono livelli idro-aerei associati; c) stipate, come uso dire in questi casi, come palloncini in una scatola di scarpe: per cui ogni ansa si conforma addosso alle anse adiacenti. Insomma, in poche parole, si tratblogta di ileo riflesso ipotonico: se andate a riguardarvi il solito schema dei morfodinamismi intestinali, noterete come si tratti della risposta riflessa più tardiva, quella che si configura entro 7-10 ore dall’esordio della noxa patogena e che ancora non è associata a nessun tipo di sofferenza d’ansa.

3. Il paziente andava portato in TC o no? Certo che andava portato in TC: tutto lasciava supporre l’esistenza di una patologia acuta retroperitoneale, insorta non più tardi di dieci ore prima, con una forte discrepanza tra laboratorio e clinica. Per cui ho chiamato il clinico, che mostrava qualche resistenza ad andare avanti con le indagini radiologiche, e ho concordato il completamento diagnostico (come dimostra il mio referto). Non è stato molto contento il mio collega interventista, che è dovuto arrivare in piena notte per embolizzare quel casino, ma d’altronde la Radiologia Interventistica è vocazione e come ogni vocazione vuole anche molta disciplina.

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In TC tutto è stato subito chiaro: ematoma retroperitoneale spontaneo con stravaso emorragico arterioso attivo (ma parecchio attivo, credetemi). La riformattazione simil-radiografica dimostra con chiarezza ancora maggiore il sospetto diagnostico espresso in precedenza, e ne spiega i segni.

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Di morali ce ne sono parecchie, per cui cercherò di sintetizzarle. Primo, non sottovalutate mai i quadro radiografici complessi nell’anziano: la clinica tende a essere meno significativa che nel giovane e nell’adulto, e il laboratorio non è da meno. Secondo: occhio ai morfodinamismi intestinali, che vi danno il timing del problema, e ai segni intestinali meno comuni come il colon cut-off sign (che, ormai lo avrete capito, non va mai sottovalutato). Terzo, ricordate sempre che il rischio latente del radiogramma diretto dell’addome è la sottovalutazione dei reperti: troppa leggerezza e i segni più sfumati passano in cavalleria. Con chissà che nocumento per il paziente.

Ultima considerazione; si poteva dedurre che quell’opacità fosse legata a una patologia acuta e non cronica? Credo di si: intanto per il morfodinamismo delle anse del tenue mesenteriale, che come ho accennato fornisce il corretto timing del problema, ma anche e soprattutto per il colon cut-off sign. Nessuna patologia espansiva cronica (un sarcoma retroperitoneale, per esempio) può dare una compressione di quel tipo sul colon, restringendone in modo così accentuato il lume: in genere la crescita della massa è progressiva e le strutture circostanti fanno in tempo ad adattarsi al minore spazio a disposizione.

Grazie a tutti per la partecipazione e a Stefania, in particolare, molti complimenti per aver centrato il ragionamento clinico-radiologico con la precisione che ormai ho imparato ad apprezzare (e ammirare).

Amore estremo

luglio 15th, 2015
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E, a un tratto, mi sento pervadere da un amore estremo, lancinante, iperuranico. Li guardo giocare, sul bordo della piscina sperduta in mezzo ai monti e penso che quei due li ho fatti io, che senza la mia sconsiderata follia non sarebbero mai nati, non riempirebbero il silenzio del mondo con le loro grida, come direbbero all’Accademia della Crusca, argentine. Non sarebbero qui, ora, a inventarsi giochi improbabili sul bordo di una piscina semideserta, al riparo di una cresta di montagne stolide e tuttavia patrimonio dell’umanità. Non ci sarebbero un futuro ingegnere o postino, una futura mamma o l’ètoile della Scala, o qualsiasi altra cosa decideranno di diventare nella vita: che poi andrà bene qualunque opzione, davvero qualunque, purché sentano sulla pelle il bruciore della vita vissuta con l’ardore che merita e non provino mai la sensazione, orribile, di sprecare il tempo della loro vita e dividere lo spreco con le persone sbagliate.

Aria di montagna #02

luglio 14th, 2015

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Non avrei voluto trasformare questo bel viaggio in un diario, appunto, di viaggio: ma che volete, la sera sono così piacevolmente stanco, e i bambini così straordinari che sedermi in divano con il mio iPad in grembo, con loro di là che dormono il sonno dei giusti, mi sembra il giusto corollario della giornata.

Giornata cominciata benissimo, peraltro, con loro che mi hanno lasciato dormire qualche minuto extra chiudendo delicatamente (si fa per dire) la porta della camera da letto di papà e leggendo sul divano come due scolaretti di altri tempi. Poi, durante la colazione: escursione o laghetto termale? Escursione, dice la maggioranza, e si parte: con la garanzia, data di persona dallo zio, che la malga di Sexten (o Sesto) a cui eravamo diretti non distava più di 45 minuti di cammino leggero dalla strada provinciale.

E invece: cartello di esordio terrorizzante (malga: 2h e 45′) e salita con pendenza mai inferiore al 10%, come testimonia la foto (che peraltro non rende l’idea).

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Fortuna che il blogger aveva portato frutta e acqua in gran cornucopia, anche se nella fretta aveva dimenticato a casa il K-Way personale (che a tratti sarebbe servito, in cima o quasi, sebbene nel resto del percorso abbia sudato come un cavallo): ma l’ingegno umano è grande, e proprio di fronte all’imbocco della salita nemmeno a farlo apposta lampeggiava l’insegna di un negozio di articoli sportivi. Sportivi, ovviamente,  nella misura in cui possono esserlo articoli del genere in un paesino del Sud Tirolo gestito da una Fräulein parecchio attempata.

Radiologo: Buongiorno, ho bisogno di un K-Way da poco, ho lasciato il mio a casa.

Fräulein: Qvesto è in offerta.

Radiologo: Ma la taglia è una XXL, lei mi ha visto?

Fräulein: Qvesto è in offerta.

Alla fine, ho dato alla Fräulein i 10 € dell’offerta, ho infilato il pastrano di dieci taglie più grandi della mia e mi sono sentito parecchio solidale con il povero Tsipras: ho intuito, più che altro, come deve sentirsi il povero greco all’uscita dai colloqui con una Fräulein molto più letale di quella con cui ho avuto a che fare io, per faccende meno importanti e per molto meno tempo (In qvesto modo se piove può tenere lo zaino sotto il K-Way, ha detto la Fräulein, categorica. Esticazzi, ho pensato io di rimando, sto coso è talmente grande che se piove ci tengo sotto anche i due bimbi).

Così imbocchiamo la salita impugnando i nostri bastoni di Aronne (vedi ieri) e parlando del più e del meno. Constatando con orgoglio paterno che questi due nani sono cresciuti e sanno affrontare un discorso per intero, dall’inizio alla fine, e sono per giunta pure sagaci come piace a babbo loro; ma poi la salita si dimostra davvero impervia, il babbo loro rimpiange non solo il K-Way dimenticato ma anche una semplice maglietta di ricambio, e si decide a maggioranza di deviare verso sinistra: un cartello indica a soli 20 minuti una Gasthöfen, ossia un luogo in cui si mangia (che io, minchia, di tedesco so quattro parole, ma quelle giuste).

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Ed è così che entriamo nel bosco di Hansel e Gretel, una meraviglia di ruscelletti scavalcati da una meraviglia di ponticelli in legno, perfetti come miniature medioevali, accompagnati dal canto di almeno quattro differenti varietà di uccelli. Profumo di resina dappertutto, una goduria assoluta. Ci perdiamo un po’ d’animo nella radura all’uscita dal boschetto, che in buona sostanza è un tappeto di feci bovine, ma altre due Fräulein incontrate per puro caso in mezzo al nulla giurano in cattivo italiano che ad altri dieci minuti di cammino c’è davvero l’agognato punto ristoro. Decido di fidarmi, sebbene a malavoglia, ma faccio bene: il tris di canederli mi rimarrà sullo stomaco fino a tarda sera, ma era molto saporito.

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Quindi si torna a valle, e non è che la discesa sia meno faticosa della salita: gambe dure, i pochi minuti di footing con le scarpone nuove che ho realizzato sotto 40° del solleone, prima di partire, non hanno avuto altro effetto che riempirmi i muscoli di acido lattico. Ma i bimbi sono solidali e la piccola non smette di sorprendermi: Io sarei arrivata fino in cima, dice tutta tronfia mentre rotoliamo a valle. Peccato però che in quel caso mi sarebbe toccata una scarpinata finale di tre e rotte ore con lei sulle spalle, alla fine della giostra, e non so mica che fine avrei fatto.

Insomma, com’è e come non è rieccoci a casa, doccia e coma generale (ma non è vero: ho lavato me stesso, poi loro; lavato e steso la roba lurida che ci siamo tolti di dosso; grattugiato carote e affettato cetrioli; prodotto apprezzabile frittatone con zucchine previamente fritte; sparecchiato, lavato piatti; spazzato casa; messi a letto i due eroi). Alla fine rimane l’imperituro ricordo dei due maschi in posa rigida, nel fondo valle, col bastone di Aronne in mano.

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Ah, dimenticavo: nel bel mezzo della salita era arrivata la telefonata del mio primario, dimostrazione dell’evidenza inoppugnabile che, come insegna il celeberrimo libro Lo zen e il tiro con l’arco, più ti impegni per centrare il bersaglio e più sbaglierai fino a perdere il senno. E viceversa.

Ma questa è un altra storia e la racconteremo, forse, un’altra volta.

Aria di montagna

luglio 12th, 2015

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Il vostro blogger si è rintanato sulle montagne dolomitiche, solo con i bimbi, e respira pinestre aria resinosa con voluttà quasi adolescenziale. Si affaccia alla finestra, all’alba e al tramonto, guarda la cresta delle montagne e una volta di più non riesce a capacitarsi di essere nato in pianura, cresciuto in pianura, di aver studiato in pianura e persino, perché il karma ormai si è capito qual è, di essere finito a lavorare, e a vivere, ancora in pianura; proprio lui che dategli una parvenza di montagnella all’orizzonte, e magari un bel lago con le barchette che navigano felici all’orizzonte, le vele colorate al vento, e sarebbe finalmente un blogger felice.

Ma torniamo a noi: bimbi contenti, lui infaticabile e lei che come al solito tira indietro il culetto, in mezzo a un bosco con cinquanta e oltre sfumature di verde, declinando una fiaba bucolica a tappe (comprensive di statue lignee a tema) il cui significato profondo era: rispettate la natura e lei schiuderà all’uomo i suoi più preziosi segreti di bellezza.

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Peraltro, dettaglio non trascurabile, una farfalla nera e rossa, subito battezzata  Arcobalena, ha seguito il maschietto dall’inizio alla fine della camminata: nessuno osi dirgli che il bosco era pieno di farfalle tutte uguali, ognuna clone perfetto della prima. Lui si è convinto di essere stato adottato dalla farfalla Arcobalena come è già recentemente successo con il nostro gatto domestico, e tutto sommato va bene così: almeno non dovrò mai svegliarmi, di mattina presto, con la farfalla distesa sulla mia testa che si esibisce nel solito concerto di  ron-ron in la maggiore.

(Adesso, voi dovete capire una cosa: io ho un figlio che l’anno prossimo andrà in terza elementare e che in circostanze anomale come queste, con il papà tutto per lui 24 ore su 24, comincia a porre richieste di questo tipo: Papà, mi racconti un episodio della Bibbia? Il guaio è che gli piacciono in particolare gli episodi truculenti, che nel Vecchio Testamento in effetti non mancano, anzi. Oppure: Papà, facciamo la tabellina del 21? Immaginate quindi cosa è accaduto quando abbiamo fatto insieme l’esegesi della favoletta del bosco. Per inciso, dopo due minuti la piccola già sbuffava di noia).

In ogni caso, tra puntate della favola e prove di coraggio in cui stavo per rimetterci le caviglie, riguadagnamo il paese e decidiamo di scendere in riva al Piave; che qui è un torrentello come tanti, molto lontano per portata e imponenza dal fiume sacro alla patria sulle sponde del quale è schiattata in guerra la meglio gioventù di inizio secolo scorso. Insomma, riusciamo a trovare il modo per raggiungere la riva dopo aver cercato invano per mezzora un varco dalla strada principale: sembra incredibile ma quasi ogni centimetro quadrato della sponda è stato recintato da qualche matto che in due metri quadri di erba è riuscito a costruire un giardino pensile di Babilonia. La riva del Piave, come è noto, è fatta di sassi e ghiaia: abbiamo trovato un sasso comodo, ci siamo seduti e via le scarpe.

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Infilare i piedi in un torrente montano può essere un’esperienza mistica al contrario, ve lo assicuro; ma quando ritorna un minimo di sensibilità alle dita, e passa la paura di avere le estremità in gangrena, il massaggio dell’acqua fredda può persino sembrare benefico e se ne sentono gli effetti positivi fino a sera tarda. Inutile dire che due dei tre bastoni raccattati nel bosco onde aiutare la marcia dei pellegrini, fatti spudoratamente passare per copie conformi del bastone di Aronne (sempre per restare in tema biblico) e pazientemente intagliati dal coltellino svizzero del blogger per nettarlo dal lordume delle tempeste estive, sono scivolati in acqua per l’incuria della catastrofe bionda che all’anagrafe risulta essere mia figlia, ma non fa nulla.

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Li recupereranno, forse, dalle parti di Jesolo Lido: dove spero servano a percuotere le terga di chi ha deciso pochi giorni fa, basandosi su prove indiziarie, che al semaforo della Coop non ero passato con il giallo ma con il rosso e che meritavo di perdere ben sei punti della patente per un’infrazione che probabilmente non ho commesso, pignolo e ligio alla segnaletica stradale come sono. Non venite mai in vacanza a Jesolo: le multe che vi infliggeranno, per qualsiasi misera infrazione stradale, vi costeranno più della vacanza stessa e finirete per maledire la semenza degli amministratori comunali, e in giro per il paese ce ne sono tanti, che hanno deciso di rifarsi della perdita di IMU e altre tasse comunali proprio sulla vostra pelle.

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La giornata è finita con un gelato (pessimo, ma d’altronde cosa ci si può aspettare da una gelataia dall’accento crucco?) e una breve passeggiata in centro, con i miei bimbi che chiedevano informazioni sempre più dettagliate su vicende di traumatismi afferiti al mio Pronto Soccorso. Papà, qual è stato il peggior incidente della tua vita? Beh, della mia fu quando mi ribaltai con la Vespa, come un cretino, mentre seguivo una banda di imbecilli coetanei (sempre in motorino) per una strada polverosa di campagna e non vidi la curva a gomito. No, papà, voglio sapere il peggior incidente in ospedale! Beh, in ospedale fu quando la famigerata Uno bianca, guidata da un pirata della strada a cui avrebbero fatto meglio a togliere la patente anni prima, si ribaltò in un campo di pomodori con me dentro, e mi fratturai la mandibola. Cinque giorni di ricovero in maxillo facciale, al Cardarelli di Napoli, e 54 giorni con le ferule in bocca (e la bocca chiusa, una volta tanto). Papà, sto dicendo al tuo ospedale di adesso! Ah, beh, non te lo posso dire se no tua sorella non dorme per dieci notti e poi non fa dormire nemmeno me, ma quando lei si fa la doccia raggiungimi (che ti racconto di quella volta che entrai in sala acuti per una ecografia a un motociclista caduto che era stato ritrovato senza un braccio. Al che io, incredulo: Ma ha perso un braccio? E il collega, laconico: Si, guarda, è sul lettino accanto al suo).

Uau, papà, commenta lui con gli occhioni sgranati, e a me viene il terrore che da grande possa ripetere la mia stessa cazza lavorativa (non di aver scelto la carriera medica, che è stata la migliore possibile della mia vita, ma di averla scelta in questo momento storico popolato da pazzi monomaniaci e incompetenti che finiranno per distruggere il sistema sanitario nazionale).

Così, mentre fuori si prepara il più classico degli acquazzoni estivi  montani, e mi tocca recuperare di corsa i panni stesi fuori (a cui si accede, ovviamente, solo dalla stanza dove dormono le creature), la giornata non può finir meglio: guardando i due che dormono beati, lui con le lenzuola che come al solito non fanno nemmeno una piega, lei che come al solito ha rivoltato il letto sei o sette volte volte e sta dormendo coperta sotto dal piumino e sopra dal lenzuolo (roba che nemmeno il miglior David Copperfield). E pensando che un sonno così pesante, totale, impermeabile a qualunque stimolo esterno (tipo un papà imbranato che apre le finestre della stanza, impreca portando dentro lo stendino perché le due unghie rotte di cui è attualmente portatore si incastrano nei fili di una maglietta di cotone, poi richiude le imposte con la grazia di un elefante), loro non lo avranno mai più. E si ritroveranno come me, tra i 45 e i 50, a svegliarsi di soprassalto anche solo se il proprio compagno di letto ti guarda senza parlare; impiegando quei due o tre secondi per capire dove sei, e che una volta tanto non ti trovi nel letto del guardiano notturno e non è un pediatra o un geriatra impanicato dalla sua stessa ombra a svegliarti nel cuore della notte.