A giudizio clinico

O se clinicamente indicato”, che poi è la stessa porcheria.

Potessi esprimermi liberamente, come se fossimo in un paese libero, direi: quella formula vaga, fumosa, esoterica, non significa una mazza di niente. E’ l’escamotage principale del radiologo paraculo: quello che fa l’ecografia, non ci capisce granchè, e a giudizio clinico propone la TC. Quello che fa la TC, non ci capisce granchè, e a giudizio clinico suggerisce una risonanza magnetica. Se mai fosse possibile il radiologo paraculo, terminati gli esami strumentali a disposizione, a giudizio clinico chiederebbe pure l’autopsia.

E allora capiamoci bene. Il Radiologo, oggi, dovrebbe refertare i suoi esami con il sedere ben poggiato sui libri di clinica. Quando io interpreto la TC o la RM di un paziente ho sempre la cartella clinica accanto alla tastiera del PC. Se il paziente non è ricoverato mi faccio consegnare tutta la documentazione medica, se l’ha dimenticata lo spedisco a casa a prenderla, e mal che vada telefono anche al suo medico di famiglia. Insomma, io devo sapere cos’ha il paziente, quale clinica, quale laboratorio, quale sospetto diagnostico. E se l’esame che ho eseguito mi lascia dei dubbi sono io che devo suggerire l’iter diagnostico successivo: nel migliore dei mondi possibili, magari, prendendomi direttamente in carico il paziente. Perchè è così che si fa, nel migliore dei mondi possibili.

Suggerire sul referto un altro esame “a giudizio clinico” vuol dire non solo averci capito poco, ma scaricare sulle spalle del collega la tua insicurezza e la tua insipienza; come se quello scaricabarile rappresentasse l’assicurazione di non essere perseguiti un domani, qualora si fosse responsabili di sviste grossolane.

Mentre invece quella formula non è magica, non è un salvagente, non attenua le responsabilità del radiologo paraculo che la trascrive nel referto per evitare rogne: perchè nel 2011 il Radiologo, che è un Radiologo Clinico, il giudizio clinico lo deve avere da solo e non può delegarlo ad alcuno. Semmai può discutere con l’internista o con il chirurgo che segue il paziente, giungere se possibile a soluzioni condivise: ma non delegare ad altri scelte che competono a lui sulla base di un generico “giudizio clinico” che sempre a lui compete e sempre di più a lui deve competere.

Morale, e qui parlo agli specializzandi con il cuore in mano, vi scongiuro di non adoperare mai l’esecrata formula. Un po’ perchè vi squalifica come professionisti; un po’ perchè il culo, dovesse servire, di certo non ve lo salverà; un po’ perché i vostri colleghi, radiologi e non, vi odieranno di meno e avranno di voi migliore considerazione; un po’ perchè di paraculi i reparti italiani di radiologia sono già pieni, e non c’è bisogno di aumentarne ulteriormente il numero.

16 Responses to “A giudizio clinico”

  1. matteo ha detto:

    Caro Gaddo,
    Hai senz’altro ragione : mettere nel referto “a giudizio clinico” è sciocco.
    Suggerire un ulteriore esame a vanvera significa non aver capito niente della situazione.
    Io personalmente cerco di evitare come la peste queste formule perché effettivamente tradiscono un’ipocrisia di fondo del Radiologo che non mi piace. Purtroppo nel mio sfigatissimo reparto ci sono colleghi e colleghe un po’ timorose nonostante la loro età ed esperienza che chiedono un esame di approfondimento ogni qualvolta pongono la firma in calce al referto.
    Ma c’è di più .
    Vuoi sapere cosa fanno.? Orbene, per compiacere il Paziente arrivano a compilare una bella richiesta medica con tutti i crismi e si sentono professionalmente appagate nel farlo e addirittura si ritengono brave e dedite alla causa perché così facendo si sono occupate in modo più profondo e corretto nei confronti del Paziente. Cacca!
    Fin quando vedrò le mie colleghe compilare delle richieste di altri esami radiologici (che potrebbero benissimo eseguire nell’immediato senza scaricare il barile ad altri) le considererò cacca. Cacca. Cacca. Cacca. Ovviamente anche il mio primario compila quotidianamente decine e decine a volte centinaia di richieste di ulteriori approfondimenti diagnostici . Classico esempio: referta ana mammografia e chiede l’ecografia mammaria di conforto, non essendo in grado di eseguirla lui stesso. Cacca primariale soprattutto se consideri che il tapino si autoreputa esperto di senologia.
    Tuttavia ci sono dei punti che vorrei discutere con te:
    Punto primo: è vero che la cartella clinica dei ricoverati andrebbe letta attentamente per avere un quadro clinico il più possibile preciso della situazione clinica del malato. Peccato che spesso le cartelle cliniche (ancora scritte a mano nel 2011 con la proverbiale calligrafia ordinata dei medici) che ci arrivano dai reparti del mio sfigatissimo ospedale, sono pressoché incomprensibili, a volte incomplete a volte del tutto fuorvianti.
    D’altra parte io vi invito a leggerle lo stesso MOLTO attentamente ste cartelle anche se non sono ben comprensibili per non incorrere in spiacevoli disguidi. Cito un esempio di vita reale: Io mi ricordo come se fosse ieri di essere arrivato vicinissimo a eseguire una biopsia polmonare in una paziente anziana doppiamente aggregata in cui nella cartella clinica non era citata nè la terapia in atto né tantomeno gli esami ematici per la coagulazione. Ebbene ci possiamo fidare di queste cartelle cliniche? Io non mi fido e a volte rimando i Pazienti indietro perché queste cartelle sono incomplete o addirittura fuorvianti. per questo comportamento a volte mi sono scontrato con i medici dei vari reparti facendomi cattiva reputazione ma di questo non me ne frega assolutamente niente. (Ovviamente il mio Primario è a conscenza di tutto questo, ma non sapendo nemmeno cosa sia una biopsia polmonare mi lascia fare).
    Punto secondo: tu parli di documentazione per i Pazienti ambulatoriali o esterni , benissimo.
    Peccato che la gran parte dei Pazienti che viene a eseguire esami radiologici preferiscano conservare tutto a casa in un armadio chiuso a chiave e inaccessibile a qualsivoglia medico.
    Io non so perché facciano questo ma di fatto è così.
    È vero, bisognerebbe mandarli a casa a prendere tutta la documentazione e farli tornare indietro ma ti rendi conto che la perdita di tempo? Se fai 35-40 TC esterne al giorno mandi a casa minimo 30 persone e poi le devi aspettare… Fino a un certo punto della mia brillante carriera di radiologo io l’ho fatto e attendevo impaziente questi Pazienti che arrivavano con pacchi di lastre e visite eseguite da ogni parte del pianeta terra e successivamente dopo aver preso visione di tutta quanta la loro ridondante documentazione clinica mi mettevo ad eseguire l’esame.
    Ma da qualche tempo io non lo faccio più, mi sono rotto le palle e scrivo nel referto che manca qualsivoglia documentazione clinica precedente.
    Punto Terzo. a me viene un sospetto : “a giudizio clinico” non è solamente usato impropriamente per pararsi, ma anche per invitare il medico inviante A VISITARE il Paziente. Quante volte ricevo indicazioni all’esame assurde di Pazienti che non hanno nessun inquadramento clinico ? ( rileggiti la sezione del tuo blog “l’uomo che non deve chiedere mai”…)
    Per cui, quel dannatissimo “ a giudizio clinico “ molto spesso significa : brutto stronzo prima di mandarmi il Paziente a fare l’esame radiologico devi visitarlo!!

    Con affetto, Matteo

  2. matteo ha detto:

    PS mi scuso per i vari errori grammaticali di cui ci si accorge solo a posteriori

    riga 14 “comportate” invece di “dedicate”
    riga 35 “doppiamente antiaggregata” invece di “aggregata”

  3. Gaddo ha detto:

    Quanta carne al fuoco! Cerco di andare per ordine.
    1) La cartella clinica: concordo pienamente, spesso sono un coacervo di informazioni assolutamente non collegate tra loro e spesso senza capo né coda. Posso solo dire che, ai tempi universitari in cui frequentavo per esempio il reparto di medicina universitaria per l’esame di clinica medica, se un professore avesse avuto tra le mani una cartella del genere ci avrebbe fatto volare fuori dalla finestra. E con ragione. Spesso e volentieri in cartella io non trovo nemmeno uno straccio di anamnesi, il che la dice lunga su come viene gestito il paziente.
    2) I colleghi che prescrivono: doppiamente d’accordo. Il paziente, se non sei certo di quello che hai trovato, te lo devi prendere in carico. Troppo comodo delegare ad altri, ma in fin dei conti è quello che accade in Italia a tutti i livelli. In questo periodo, per esempio, si sta cercando di delegare anche il fallimento economico nazionale (Tremonti, che pure non mi è mai sembrato il ragazzo prodigio che per anni hanno cercato di spacciarci, ne sa qualcosa).
    3) I pazienti esterni: in genere l’esame lo faccio, i precedenti me li possono portare anche in un secondo momento. E devo dire che i pazienti dalle mie parti sono un po’ meglio educati, nel senso che gli esami precedenti tendono a portarli con loro.
    4) Il medico che non visita: che devo dirti, sono sconfortato io per primo. Il giorno in cui i gestori politici della sanità si accorgeranno che è inutile tagliare le risorse economiche se prima non hai ottimizzato il lavoro degli addetti, beh, sarà troppo tardi per metterci rimedio. Combattiamo una battaglia perduta in partenza, è vero, ma a me piace combattere: è una questione di disciplina, di ordine interiore, che magari servirà poco ai pazienti ma a me si, eccome.

  4. mollybloom82 ha detto:

    Beh, io da clinica ho sempre pensato che quella formula fosse usata dai radiologi quando, per mia mancanza (e quando compili millemila richieste cartacee al giorno può succedere, anche se non dovrebbe) in quanto non ho sufficientemente chiarito il quesito. Ad esempio, se l’esame è un RX torace, un approfondimento potrebbe avere senso diverso se il paziente è un ventenne o un sessantenne. O sbaglio?
    (Qui comunque si potrebbe aprire un grande capitolo sul fatto che molti miei colleghi chiedono RX torace a tappeto a TUTTI i ricoverati…insomma se è un ventenne con una mielite che cavolo pensi di trovarci??)

  5. Gaddo ha detto:

    No, ti assicuro che non è usata per quello: anche perché, e faccio autocritica di categoria, tanti radiologi il quesito clinico manco lo guardano. L’inquadramento clinico del paziente è uno dei settori in cui prima o poi, come categoria, dovremmo fare il salto di qualità: e certo, se i clinici ci aiutassero in questa impresa titanica sarebbe meglio.
    Un discorso ancora diverso è perché il clinico richieda esami inutili: a questa domanda, però, la risposta devi darmela tu che sei il clinico.

  6. mollybloom82 ha detto:

    Beh,fondamentalmente perche si usa così e perché abbiamo tutti un didietro da tenere al caldo…credo. Ma ci penserò meglio e magari ora che sono a casa ti scrivo.

  7. G. Murialdo ha detto:

    Mah! Confesso di usarlo “a giudizio clinico”- qualche volta – specie quando faccio ecografie. Ma lo uso quasi come una formula di cortesia nei confronti del Collega inviante con tutt’altro significato. Ad esempio la frase dovrebbe sottintendere :” secondo il mio giudizio clinico il Paziente che mi hai inviato, totalmente negativo all’esame ecotomografico, visti i sintomi e valutati gli esami di laboratorio, dovrebbe essere sottoposto a gastroscopia, Se anche tu sei d’accordo ( ma non vorrei scavalcarti) facciamogliela fare.”
    In realtà ho sentito dire da illustri Clinici che noi radiologi possiamo permetterci di richiedere ulteriori accertamenti solo relativamente alla nostra specialità, per evitare di – in qualche modo – “forzare” un determinato percorso diagnostico. Vale a dire possiamo richiedere una TC ma non una gastrosopia. Ne abbiamo lungamente dibattuto in reparto: ma secondo me, proprio perchè siamo radiologi clinici, dovremmo esprimerci di volta in volta sul più corretto iter diagnostico in generale (o no?).
    Condivido perfettamente il concetto di “prendersi a carico il Paziente”: in una struttura abbastanza agile come la nostra questo è spesso possibile. Quante volte il Paziente passa direttamente dalla sala TC alla sala RM per risolvere nel minor tempo possibile un problema diagnostico. Ma questo non può essere fatto sempre ed in ogni luogo.

  8. matteo ha detto:

    le due risposte di mollybloom82 esprimono in modo chiaro lo stato confusionale in cui versano i clinici.
    Dice “perche si usa così…” e “perché abbiamo tutti un didietro da tenere al caldo”.
    Ormai il loro lavoro per l’80% consiste nel pararsi il culo.
    Bravi complimenti avanti così!

  9. Gaddo ha detto:

    @ Johnny

    Sei davvero un galantuomo. Io però non condivido l’assunto secondo il quale il radiologo può solo dare indicazioni sull’iter radiologico; e ti faccio due esempi che mi riguardano in un senso e nell’altro.
    Primo esempio: ecografia per trombosi venosa profonda. Che non c’è, naturalmente. Invece trovo una bella cisti di Baker nel cavo popliteo. La cisti ha chiari segni di emorragia interna, in parte organizzati; dall’altro lato c’è un’ altra cisti di Baker messa uguale, solo un po’ più piccola. Faccio due più due, e chiedo se la paziente fa terapia anticoagulante. Non la fa, ma in compenso assume Fans a dosaggio massiccio per una patologia artritica:
    quanto basta, credo, per giustificare quelle cisti emorragiche. Esprimo il mio sospetto nelle conclusioni del referto, che per quanto mi riguarda sono spesso la parte più lunga e articolata del medesimo; il medico di famiglia, qualche giorno dopo, mi chiama e, udite udite, mi ringrazia per lo sforzo speculativo e le conclusioni scritte nel referto.
    Secondo caso: politrauma stradale del pomeriggio, bacino fracassato, una TC fatta altrove che mostra un sospetto sanguinamento arterioso pelvico. A mezzanotte mi chiama l’anestesista: la paziente continua ad anemizzarsi nonostante le sacche trasfuse, ed è ipotesa. La domanda è: facciamo un’altra TC e poi la embolizziamo? Io dico che il sanguinamento non è molto abbondante e che la paziente ha già fatto contrasto in vena per la prima TC. Paziente anziana + ipotensione + contrasto in vena fatto poche pre prima = reni fottuti. Insomma, le dico, prima di fare un’altra TC e l’angiografia valuta bene tutto il caso, fai il bilancio dei pro e dei contro. E lei si inalbera, dice: Ma non posso mica decidere tutto io!
    In realtà l’anestesista dovrebbe decidere eccome: il paziente è suo, io sono solo un consulente. Dico la mia, esprimo un parere. Ma l’episodio dimostra come in realtà ci sia bisogno di collaborazione tra medici, e che la collaborazione generi confidenza verso il proprio mestiere. A noi radiologi oggi viene chiesto questo genere di impegno: l’impegno e il giudizio clinico. E noi dobbiamo essere in grado di assicurarlo.

  10. Gaddo ha detto:

    @ matteo

    Molly ha avuto il buon senso, raro di questi tempi, di chiedere un po’ tempo per riflettere sulla questione. Credo che noialtri quel tempo glielo dobbiamo concedere, prima del giudizio definitivo.

  11. mollybloom82 ha detto:

    Beh, forse sono stata troppo lapidaria anche perché scrivevo dal cellulare e sono lenta a scrivere e mi stanco subito. Per cui non mi sono spiegata: questo che ho scritto e che matteo riporta è, temo, il pensiero di molti miei colleghi “anziani”. Pensiero che assolutamente non condivido. Il tempo per pensarci mi serve per capire se possa esserci qualche motivazione più sensata.

  12. matteo ha detto:

    @ mollybloom82
    Cinque giorni di tempo non sono bastati per chiarirsi le idee.
    Ok allora avevo capito bene.

  13. mollybloom82 ha detto:

    Scusa, ma siamo qui per commentare in amicizia o per fare polemica? Se questa seconda è la tua intenzione, mi dispiace ma non raccolgo. Non ne vedo francamente il senso.

  14. Gaddo ha detto:

    No, per carità, su questo blog nessuna polemica inutile. Aspetto con pazienza che tu mi comunichi le tue riflessioni, alle quali sono invece molto interessato.

  15. Gaddo ha detto:

    Inciso: Molly ieri ha espresso il suo parere, motivandolo estesamente ma pregandomi di non condividerlo, come invece è suo solito, sul blog. Io rispetto le altrui volontà, come invece è mio solito, anche se mi sarebbe piaciuto sviscerare fino in fondo il problema: che è scottante, come tutti i rapporti tra clinico e radiologo. Per cui la questione si chiude qui, salvo che qualcuno abbia altri argomenti da portare in discussione (e comunque non attinenti a quelli trattati da Molly).

  16. […] con la massima accuratezza e poi, sperando che non vi areniate sopra la malefica formula “a giudizio clinico“, consigliate il corretto approfondimento diagnostico. Il quale, nella fattispecie, potrebbe […]

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