A porte aperte (caso quiz: risposta)

Allora, prima di cominciare a leggere sappiate che in questi giorni sono stato assente e, mentre programmo il presente post con diversi giorni di anticipo, non so ancora chi di voi avrà fornito la risposta corretta e non sono in grado di prevedere, al momento attuale, se avrò potuto rispondere agli eventuali commenti.

Per cui leggete la risposta come se io non avessi avuto accesso agli eventuali commenti (cosa che in effetti, probabilmente, sarà).

Cominciamo con la prima cosa da guardare in un addome diretto, che non sono i livelli o l’aria libera ma il pattern generale delle anse intestinali: concetto complesso che comprende la loro topografia e quello che il professor Frassineti chiamava il morfodinamismo delle anse.

Primo punto: come sono le anse intestinali? Sicuramente iperpneumatizzate, perché il calibro medio dell’ansa è superiore a 2 cm. E dal punto di vista topografico sicuramente di pertinenza del tenue mesenteriale, visto che i rilievi parietali non sembrano austrae coliche ma valvole conniventi (patologiche, è vero, ma ci torneremo dopo). Nei quadranti inferiori dell’addome, invece, c’è poca aria intestinale; e c’è poca roba, tra aria e feci, anche nel colon.

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Ma le anse, che morfodinamismo hanno?

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Riassumiamo: pareti non ispessite, iperpneumatizzate, pliche valvolari conniventi sottili, a tutto spessore e a intervalli più o meno regolari. Il pattern radiografico, a una prima occhiata, sembra proprio quello a “molla” dell’ileo occlusivo. A questo punto ci occorre la conferma della proiezione laterale, eseguita perché la signora non stava in piedi, che dovrebbe mostrarci proprio i livelli che ci aspettiamo.

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E in effetti è così: i livelli sono di tipo occlusivo. Sono multipli, a prevalente componente liquida (infatti è presente il segno della “collana di perle”, che si realizza quando l’ansa è quasi completamente piena di liquido e le poche bollicine di gas residuo si dispongono in sede anti-declive) e disposte su altezze differenti. In letteratura non c’è accordo né sulla questione delle altezze differenti né sulla quantificazione di tale differenze: però possiamo semplificare e dire che 2 cm di dislivello sono sufficienti per sbilanciarci, ovviamente se sono presenti anche gli altri segni dell’occlusione.

Dunque: pattern occlusivo ileale, e la disposizione delle anse suggerisce che l’occlusione possa essere medio-distale. Ma è la proiezione laterale che ci permette di fare la brillante diagnosi che il chirurgo, senza nemmeno richiedere una TC di conferma, confermerà sul tavolo operatorio: la vedete la porta erniaria ombelicale con le anse incarcerate?

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E la vedete quell’ansa segnata dalle frecce, che ha una densità maggiore rispetto alle altre adiacenti? Probabilmente è l’ansa più vicina allo strozzamento che ha determinato il quadro occlusivo, e ha una densità maggiore perché, per qualche motivo legato alla topografia delle anse stesse, contiene più liquido delle altre.

Poi, ma solo alla fine, perché con un quadro del genere non ci aspettiamo nessuna perorazione intestinale, constatiamo che non c’è evidente aria libera nel peritoneo (sapendo, tuttavia, che nel 40% dei casi può esserci comunque dell’aria, poca, e noi potremmo essere incapaci di individuarla).

Morale: nell’ileo occlusivo, qualunque sia la causa (e possono essere tante, in questo caso un’ernia ombelicale strozzata), oltre l’occlusione non passa più nulla. Il canale alimentare veicola parecchi litri al giorno di liquidi (quelli che ingeriamo, quelli prodotti da ghiandole varie, la bile, eccetera) e parecchio gas (quello che ingeriamo parlando e mangiando, e taccio del resto). Dunque capite bene, che se il passaggio si chiude, a monte troveremo ristagno di aria (ansa iperpneumatizzata) e di liquidi (livelli idro-aerei a prevalente componente liquida). Perché i livelli dell’occlusione sono a “scaletta”, come si dice in gergo tecnico? Semplice: tutti voi sapete che il mesentere, la riflessione peritoneale che avvolge le anse del tenue cosiddetto, per l’appunto, mesenteriale, ha una radice obliqua piuttosto corta (circa 5 cm) e un margine intuitivamente molto più lungo in funzione del suo aspetto ripiegato (deve avvolgere ogni singola ansa, dunque arriva alla lunghezza stratosferica di circa 6.5 m). Nell’ileo occlusivo le singole anse dilatate (per il ristagno di gas e liquidi), con peristalsi non soltanto ancora presente ma pure parecchio accentuata (nel disperato tentativo del tratto intestinale sano, quello a monte, di vincere l’occlusione), sono sostenute dalle singole ripiegature della radice del mesentere: ecco il perché della configurazione a “scaletta” dei livelli. E, tornando alla risposta fisiologica dei visceri a monte dell’occlusione, che sono stolidi e non capiscono il perché dell’arresto del transito intestinale, è proprio l’ipertono della parete a determinare il pattern a “molla” del tenue prossimale, con le valvole conniventi a tutto spessore e a intervalli più o meno regolari. Ricordate sempre che il tratto del tenue con più muscoli, per motivi fisiologici che è facile intuire, è proprio il digiuno: è lì quindi che troverete il massimo dell’ipertono parietale, e quello sarà l’ultimo tratto a mollare il tono qualora l’occlusione non venga risolta spontaneamente (a volte basta attendere e praticare una semplice terapia desufflativa) o chirurgicamente, come nel nostro caso. Ricordate anche che la presenza di feci nel colon non esclude la presenza di un ileo occlusivo: quelle sono le feci presenti nella cornice colica prima dell’evento acuto occlusivo, e non è detto che al momento del vostro addome diretto il paziente abbia fatto in tempo a espellerle.

(Dopodiché, un po’ di bibliografia. Ma essenziale, che non ho tanta voglia:

1. Meyers MA. Radiologia dinamica dell’addome. Verduci Editore, 1992.

2. Boudiaf M et al. CT evaluation of small bowel obstruction. RadioGraphics 2001; 21:613–624.

3. Grasso R, Di Mizio R et al. Semeiotica radiografica dell’addome acuto all’esame radiologico diretto: ileo riflesso spastico, ileo riflesso ipotonico, ileo meccanico ed ileo paralitico. Radiol Med 108: 56-70, 2004.

4. Silva AC et al. Small bowel obstruction: what to look for. RadioGraphics 2009; 29:423–439.

5. Mucchi-Pellegrini. L’addome acuto. Piccin Editore, 1972.

6. Di Mizio R, Scaglione M. Ileo meccanico dell’intestino tenue. Springer, 2007).

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