A porte aperte (caso quiz: risposta)

Allora, prima di cominciare a leggere sappiate che in questi giorni sono stato assente e, mentre programmo il presente post con diversi giorni di anticipo, non so ancora chi di voi avrà fornito la risposta corretta e non sono in grado di prevedere, al momento attuale, se avrò potuto rispondere agli eventuali commenti.

Per cui leggete la risposta come se io non avessi avuto accesso agli eventuali commenti (cosa che in effetti, probabilmente, sarà).

Cominciamo con la prima cosa da guardare in un addome diretto, che non sono i livelli o l’aria libera ma il pattern generale delle anse intestinali: concetto complesso che comprende la loro topografia e quello che il professor Frassineti chiamava il morfodinamismo delle anse.

Primo punto: come sono le anse intestinali? Sicuramente iperpneumatizzate, perché il calibro medio dell’ansa è superiore a 2 cm. E dal punto di vista topografico sicuramente di pertinenza del tenue mesenteriale, visto che i rilievi parietali non sembrano austrae coliche ma valvole conniventi (patologiche, è vero, ma ci torneremo dopo). Nei quadranti inferiori dell’addome, invece, c’è poca aria intestinale; e c’è poca roba, tra aria e feci, anche nel colon.

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Ma le anse, che morfodinamismo hanno?

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Riassumiamo: pareti non ispessite, iperpneumatizzate, pliche valvolari conniventi sottili, a tutto spessore e a intervalli più o meno regolari. Il pattern radiografico, a una prima occhiata, sembra proprio quello a “molla” dell’ileo occlusivo. A questo punto ci occorre la conferma della proiezione laterale, eseguita perché la signora non stava in piedi, che dovrebbe mostrarci proprio i livelli che ci aspettiamo.

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E in effetti è così: i livelli sono di tipo occlusivo. Sono multipli, a prevalente componente liquida (infatti è presente il segno della “collana di perle”, che si realizza quando l’ansa è quasi completamente piena di liquido e le poche bollicine di gas residuo si dispongono in sede anti-declive) e disposte su altezze differenti. In letteratura non c’è accordo né sulla questione delle altezze differenti né sulla quantificazione di tale differenze: però possiamo semplificare e dire che 2 cm di dislivello sono sufficienti per sbilanciarci, ovviamente se sono presenti anche gli altri segni dell’occlusione.

Dunque: pattern occlusivo ileale, e la disposizione delle anse suggerisce che l’occlusione possa essere medio-distale. Ma è la proiezione laterale che ci permette di fare la brillante diagnosi che il chirurgo, senza nemmeno richiedere una TC di conferma, confermerà sul tavolo operatorio: la vedete la porta erniaria ombelicale con le anse incarcerate?

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E la vedete quell’ansa segnata dalle frecce, che ha una densità maggiore rispetto alle altre adiacenti? Probabilmente è l’ansa più vicina allo strozzamento che ha determinato il quadro occlusivo, e ha una densità maggiore perché, per qualche motivo legato alla topografia delle anse stesse, contiene più liquido delle altre.

Poi, ma solo alla fine, perché con un quadro del genere non ci aspettiamo nessuna perorazione intestinale, constatiamo che non c’è evidente aria libera nel peritoneo (sapendo, tuttavia, che nel 40% dei casi può esserci comunque dell’aria, poca, e noi potremmo essere incapaci di individuarla).

Morale: nell’ileo occlusivo, qualunque sia la causa (e possono essere tante, in questo caso un’ernia ombelicale strozzata), oltre l’occlusione non passa più nulla. Il canale alimentare veicola parecchi litri al giorno di liquidi (quelli che ingeriamo, quelli prodotti da ghiandole varie, la bile, eccetera) e parecchio gas (quello che ingeriamo parlando e mangiando, e taccio del resto). Dunque capite bene, che se il passaggio si chiude, a monte troveremo ristagno di aria (ansa iperpneumatizzata) e di liquidi (livelli idro-aerei a prevalente componente liquida). Perché i livelli dell’occlusione sono a “scaletta”, come si dice in gergo tecnico? Semplice: tutti voi sapete che il mesentere, la riflessione peritoneale che avvolge le anse del tenue cosiddetto, per l’appunto, mesenteriale, ha una radice obliqua piuttosto corta (circa 5 cm) e un margine intuitivamente molto più lungo in funzione del suo aspetto ripiegato (deve avvolgere ogni singola ansa, dunque arriva alla lunghezza stratosferica di circa 6.5 m). Nell’ileo occlusivo le singole anse dilatate (per il ristagno di gas e liquidi), con peristalsi non soltanto ancora presente ma pure parecchio accentuata (nel disperato tentativo del tratto intestinale sano, quello a monte, di vincere l’occlusione), sono sostenute dalle singole ripiegature della radice del mesentere: ecco il perché della configurazione a “scaletta” dei livelli. E, tornando alla risposta fisiologica dei visceri a monte dell’occlusione, che sono stolidi e non capiscono il perché dell’arresto del transito intestinale, è proprio l’ipertono della parete a determinare il pattern a “molla” del tenue prossimale, con le valvole conniventi a tutto spessore e a intervalli più o meno regolari. Ricordate sempre che il tratto del tenue con più muscoli, per motivi fisiologici che è facile intuire, è proprio il digiuno: è lì quindi che troverete il massimo dell’ipertono parietale, e quello sarà l’ultimo tratto a mollare il tono qualora l’occlusione non venga risolta spontaneamente (a volte basta attendere e praticare una semplice terapia desufflativa) o chirurgicamente, come nel nostro caso. Ricordate anche che la presenza di feci nel colon non esclude la presenza di un ileo occlusivo: quelle sono le feci presenti nella cornice colica prima dell’evento acuto occlusivo, e non è detto che al momento del vostro addome diretto il paziente abbia fatto in tempo a espellerle.

(Dopodiché, un po’ di bibliografia. Ma essenziale, che non ho tanta voglia:

1. Meyers MA. Radiologia dinamica dell’addome. Verduci Editore, 1992.

2. Boudiaf M et al. CT evaluation of small bowel obstruction. RadioGraphics 2001; 21:613–624.

3. Grasso R, Di Mizio R et al. Semeiotica radiografica dell’addome acuto all’esame radiologico diretto: ileo riflesso spastico, ileo riflesso ipotonico, ileo meccanico ed ileo paralitico. Radiol Med 108: 56-70, 2004.

4. Silva AC et al. Small bowel obstruction: what to look for. RadioGraphics 2009; 29:423–439.

5. Mucchi-Pellegrini. L’addome acuto. Piccin Editore, 1972.

6. Di Mizio R, Scaglione M. Ileo meccanico dell’intestino tenue. Springer, 2007).

10 Responses to “A porte aperte (caso quiz: risposta)”

  1. Peppone ha detto:

    Uhmmm allora…confesso che sono arrivato alla stessa conclusione, ma (purtroppo) con una cognizione molto inferiore, e me ne vergogno.

    Anse intestinali colpite : Digiuno.
    (per il quadrante occupato e per l’aspetto delle valvole).

    Dilatazione : ignoravo (o meglio non ricordavo) il “valore” dei 2 cm.
    In realtà per quanto mi riguarda, non faccio moltissimo affidamento sui “valori” numerici…fosse stato 1,5 cm sarebbe stato comunque dilatato a mio parere, spesso mi oriento facendo il confronto con le strutture adiacenti o controlaterali (se esistono, vedi ectasia dei calici renali).

    Sul fatto che fosse ernia ombelicale stozzata : ipotesi suffragata dalla tangenziale, però sinceramente non so se avrei visto la porta erniaria incarcerata.
    Magari su workstation si vede meglio.

    In ogni caso, sull’ostruzione del piccolo intestino ricordo una lezione bellissima (ed anche divertente) che ci “regalò” il prof. Grasso di Napoli in occasione credo di un SIRM giovani o qualcosa del genere.
    Lezione interessantissima ed anche molto divertente (il prof. ha indugiato anche scherzato con alcuni di noi).

    In ogni caso, grazie Gaddo.
    Ogni volta che pubblichi cose così le “bevo” avidamente !
    Buona giornata !

    • Gaddo ha detto:

      Concordo pienamente sul concetto delle misure, che vanno prese cum grano salis. Però, perdonami, devo correggerti sulle anse colpite: finché hanno tono, in questo caso ipertono, non sono quelle interessate dall’occlusione ma quelle, ancora integre, che cercano a modo loro di vincerla. Motivo per il quale, molti anni fa, il chirurgo portava in sala per direttissima gli ilei misti (in parte occlusivi e in parte paralitici), qualunque fosse l’eziologia dell’addome acuto: in ogni caso avrebbe salvato una porzione di intestino tenue, nella fattispecie quella ipertonica.

      • Peppone ha detto:

        Per prima cosa, grazie della correzione 😀
        Seconda cosa, non so se mi sono espresso male io ho in effetti non ho capito nulla :

        io ho scritto su, sbagliando, anse colpite “digiuno”, in realtà intendevo dire : anse “dilatate” sono quelle digiunali.
        E’ comunque sbagliato o effettivamente in quel quadrante e con quel’aspetto parliamo l’ansa è il digiuno ?
        Spero di non aver cannato…

        In ogni caso, le lezioni dai “vecchi” radiologi sono sempre MOLTO ben accette !

  2. antonio.bellezza ha detto:

    Eh no, giancarlo. Qui tu bari. Tutti avremmo detto quello che riferisci, a parte i 2 cm. Ci si aspettava qualcosa di meno ovvio e soprattutto non verificabile con una mano sulla pancia.
    Forse perchè nei casi quiz ci si aspetta sempre il trucco.
    Scusami la sincerità.
    antonio

    • Gaddo ha detto:

      Non me ne volere: lo avevo precisato, a inizio post, che si trattava di un quiz facile facile il cui scopo era solo quello di dimostrare che un buon referto su un addome diretto può evitare molte tac. E poi il caso non era rivolto a radiologi di esperienza come te, piuttosto ai più giovani: a cui spesso neanche è stato insegnato cosa sia un addome diretto.

  3. antonio.bellezza ha detto:

    Comunque bella la spiegazione e il concetto di morfodinamismo che spesso viene ignorato dai richiedenti Potrei aggiungere che spesso due dirette a sei ore di distanza chiariscono quadri altimenti incerti.
    P.S. l’esperienza è il cumulo dei nostri errori!

    • Gaddo ha detto:

      @ Antonio

      Ottima osservazione: i morfodinamismi vanno controllati a 4-6 ore per valutare la loro evoluzione. Anche questo semplice accorgimento permette di risparmiare parecchie TC, specie quando il pattern sia occlusivo e il chirurgo scelga di attendere invece che operare.

  4. Gaddo ha detto:

    @ Peppone

    Uh, se stai rischiando l’epurazione dal blog con quella battuta del “vecchio” radiologo!! 🙂
    Comunque, scherzi a parte (poi facciamo i conti), le anse dilatate sono in effetti quelle digiunali. In ipocondrio sn, fianco sn e mesogastrio proiettivamente è più facile trovare digiuno; che è comunque facilmente riconoscibile perché a quel livello il tono parietale è massimo per questioni di cui parlerò in seguito (anteprima: sto preparando una monografia sull’addome diretto. È un lavoraccio e non so quanto ci metterò, ma il concetto che mi guida è opposto a quello che espresse una esimia collega di fronte alla mia richiesta di materiale sull’argomento di cui si occupava: Devi trovare da solo la tua strada. Io la mia strada l’ho poi trovata da solo, ma desidero metterla a disposizione di chiunque voglia poi decidere liberamente se seguirla o trovarne una alternativa. Anche questo, ritengo, è costruire qualcosa di buono).

    • Peppone ha detto:

      Uhmm ok, ok…facciamo allora…”diversamente giovane radiologo ?” 😀
      Scherzi a parte, non vedo l’ora di leggere la tua monografia (sempre che non sia stato epurato nel frattempo :D)

      Di nuovo grazie !

  5. Gaddo ha detto:

    La pubblicazione sul blog (o altrove) della monografia non dipende mica dalla mia eventuale epurazione, eh.

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