Altro?

Quando vivevo a Ferrara capitava di recarmi in un negozio qualunque di generi alimentari, mettiamo il salumiere all’angolo di strada (così ingiustificatamente caro che noi coinquilini lo chiamavamo, affettuosamente, “dal Ladro”), e chiedere un etto di prosciutto e un etto di mortadella. Il salumiere affettava il prosciutto e la mortazza con grande perizia, incartava la merce, la pesava (senza considerare la tara dell’involucro), la prezzava e poi chiedeva: Altro?

Dalle mie parti chiunque avrebbe risposto, banalmente: No, grazie, sono a posto così. A Ferrara la risposta alla domanda Altro? è, ancora stento a crederci dopo tanti anni, Altro. Avete capito bene: Altro, formula affermativa che in qualunque altro posto del mondo avrebbe indotto nel salumiere la inevitabile controdomanda: Cosa di altro, buon uomo? E che invece, nel microcosmo ferrarese, esauriva la faccenda dell’acquisto di alimentari in modo molto laconico e quantomeno bizzarro.

Tutto questo per presentarvi il seguente referto di un radiogramma standard del torace, peraltro vergato da una valente collega di reparto molto.

ref_Fotor

Dove campeggia, oltre all’ipotesi diagnostica (che, ricordiamoci, non dovrebbe mai mancare nemmeno in un banale Rx torace), anche un’ipotesi alternativa: Altro? Che a me fa sorridere proprio in virtù dei trascorsi ferraresi (ne ho riso anche con lei, che per fortuna è una ragazza di spirito), e che mi ha spinto a riprendere in mano le pagine della sezione O’ prufessore dopo parecchi mesi di latitanza.

Questo è l’esame, nelle due canoniche proiezioni ortogonali.

rx 01_Fotor

Rx 02_Fotor

Dove risulta evidente il pattern nodulare diffuso, ma diffuso proprio, che evoca subito l’ipotesi diagnostica paventata dalla collega; in questo, va detto, confortata dal rilievo ecografico di un utero molto sospetto per neoplasia primitiva. Dov’è, allora, il problema dell’Altro? Da vecchie abitudini semantiche, immagino, da formule prudenziali da Radiologia di inizio novecento che purtroppo hanno allignato anche nelle generazioni più recenti di professionisti; dalla paura che, pur con tutta la possibile buona volontà, la diagnosi finale possa non essere compresa in quelle messe nel novero, e allora Altro? ci dà l’impressione fallace di includere tutto quello che potrebbe rimanere fuori. Una specie di coperta di Linus, insomma, ma maldestra. In realtà Altro? non copre nulla, perché quando usiamo formule onnicomprensive come quella finiamo per includere tutto ma non poter escludere nulla, e in casi del genere pavento che un eventuale giudice possa essere molto meno comprensivo della formula che abbiamo deciso di usare, peraltro allo scopo evidente di pararci il posteriore.

Può dunque venirci in aiuto uno studio analitico della situazione, partendo come al solito dal paziente: che, in questo caso, è probabilmente affetto da una patologia oncologica. E proseguendo, sempre in modo analitico, con il radiogramma del torace: dove si riconoscono plurime opacità nodulari, di diametro variabile (fino a 12 mm, come segnala la collega, ma forse anche qualcosina in più), distribuite un po’ dappertutto. Nessuna predominanza lobare, nessun gradiente né sulla direttrice apico-basale né su quella assiale. Tutto lascia pensare, insomma, a un pattern nodulare random.

E’ chiaro che, in assenza di dati anamnestici specifici, possiamo subito escludere cause meno frequenti di manifestazioni radiologiche di questo tipo: per esempio la granulomatosi di Wegener, in cui comunque mediamente i noduli sono più grossi e possono anche avere margini sfumati; o l’artrite reumatoide, in cui i noduli hanno tendenza alla distribuzione periferica. E nemmeno parliamo degli amatomi polmonari multipli, eventualità talmente rara da poter tranquillamente essere dimenticata fino alla fine dei vostri giorni lavorativi, se mai ciò dovesse accadere. Rimangono quindi solo tre possibilità statisticamente significative: metastasi, tubercolosi miliare e silicosi.

Sulla tubercolosi aveva già detto tutto Felson, quando parlava di noduli miliariformi per evidenziare le piccole dimensioni delle lesioni (da 1 a 5 mm): ovviamente non è questo il caso perché alcuni dei noduli visibili, per quanto le lesioni elementari possano sovrapporsi sulla radiografia e apparire più ponderose di quanto siano nella realtà, sono molto più grandi. In più il laboratorio e la clinica, come immaginate debba essere nei pazienti infettivi, ci sono sempre di grande aiuto.

La silicosi può essere esclusa per motivi anamnestici, in quanto la signora in questione non ha mai lavorato in miniera né mai è stata esposta a polveri strane, ma anche radiologici: non si vedono linfonodi calcifici e le lesioni non predominano nei lobi superiori né nelle regioni dorsali dei polmoni, dunque la distribuzione è realmente random.

Questa è la TC, che conferma quanto giustamente sostenuto dalla collega.

tc cor_Fotor

Capiamoci, il problema in questo caso non è la diagnosi, che pure era stata fatta e che francamente lasciava spazio a pochi dubbi: anche mio figlio di 9 anni, con tutte le radiografie del torace che ha visto finora, avrebbe puntato il dito e detto: Papà, quante metastasi! Il problema è, come al solito, il metodo: l’analisi dei pattern ci consente in molte circostanze di venire a capo della diagnosi anche su esami basic, o considerati tali dal volgo, come il radiogramma standard del torace. E poi esiste un problema semantico, di cui si è discusso prima: quell’Altro? che chiude i vostri referti non rende giustizia alla vostra preparazione e vi espone agli strali del clinico. Il quale, forte delle sue poche certezze (cliniche, appunto), punta a sua volta il ditino sulla lastra e dice: Eh, ma sono metastasi! Cosa altro possono essere?

Quindi, per favore, piuttosto che scrivere nel referto Altro? inventatevi quello che volete, anche ipotesi diagnostiche fantasiose e ardite, ma risparmiatevi a tutti i costi quell’obbrobrio lì.

E con questo, ragazzi, mettetevela via: sono finalmente tornato.

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