Avete mai visto le orecchie del cane?

Ragazza di vent’anni, giunta in pronto soccorso con algie addominali diffuse da almeno due giorni. Iperpiressia (38°), circa 15.000 bianchi.

Questo l’esame diretto dell’addome.

Dove sono evidenti alcune cosette interessanti.

1. Le anse digiunali sono molto pneumatizzate, quasi orizzontalizzate, a pareti un po’ ispessite, con plicatura valvolare connivente incompleta e molto grossolana.

2. In quelle anse ci sono livelli idro-aerei, ma a prevalente componente gassosa. La distanza tra i livelli è sempre inferiore a 2 cm.

3. A parte qualche piccolo livello idro-aereo nei quadranti addominali centrali le altre anse del tenue mesenteriale sono prive di aria, in un pattern che potremmo chiamare di gasless abdomen settoriale.

4. La cornice colica è molto povera di gas e anche di feci.

In poche parole, questo è il classico pattern dell’ileo dinamico: una risposta neuro-vascolare delle anse del tenue mesenteriale a patologie addominali di varia natura. I livelli idro-aerei digiunali non possono farci pensare a un quadro occlusivo perché la plicatura valvolare connivente sarebbe sottile, regolare, a tutto spessore; e i livelli idro-aerei, oltre ad avere prevalenza liquida, sarebbero maggiormente distanziati tra loro. Le anse del tenue medio-distale? Come ci fa intendere la presenza dei piccoli livelli in mesogastrio, sono invisibili non perché preda di ipertono spastico (nel qual caso parleremmo di ileo riflesso spastico, che in genere si osserva nelle fasi iniziali di una patologia acuta addominale) ma perché completamente ripiene di liquido (il che conferma il sospetto della risposta neuro-vascolare delle anse, altrimenti saremmo di fronte a un quadro di ileo riflesso ipotonico, in cui la risposta delle anse è solo di tipo neurogeno e le anse conterrebbero solo aria e non anche liquido).

Ma ci mancano ancora le orecchie del cane.

Il particolare sulla pelvi dovrebbe essere illuminante. In condizioni normali la vescica, che se è abbastanza piena di urina appare come un ovale mediamente denso, è delimitata bilateralmente dalla trasparenza del grasso paravescicale. Se c’è versamento peritoneale declive, questi spazi si riempiono di liquido e diventano più densi, dando origine al segno delle orecchie di cane (dog ears).

In azzurro i profili della vescica, in rosso le orecchie del cane, ossia il liquido accumulato per gravità negli spazi peritoneali paravescicali. E’ chiaro, questo non è un segno infallibile: per esempio, anse del tenue mesenteriale distale ripiene di liquido posso dare lo stesso effetto radiografico. Però, correlando tutti i segni radiografici delle vostre immagini con il paziente che avete di fronte, potrete avanzare un sospetto diagnostico preciso, portare il paziente in ecografia e fare la vostra porca figura quotidiana.

C’è versamento peritoneale in sede pelvica, e ce n’è anche della tasca del Morison.

E, per inciso, le anse del tenue mesenteriale medio-distale erano davvero ripiene di fluidi, come dimostra questa scansione ecografica.

E da oggi in poi, mi raccomando, occhio alle orecchie del cane (se mi scusate la boutade).

Bibliografia essenzialissima: Johnson D, Rice P. The acute abdomen: plain radiographic evaluation. Radiographics, march 1985, vol.5, n.2.

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