Caso quiz addome diretto #4: perché il radiologo è stato insistente

Allora: grazie a tutti per la attiva (attivissima!) partecipazione al caso quiz, che per motivi a me sconosciuti si è quasi completamente spostata su Facebook costringendomi a trascurare i poveri colleghi che avevano detto la loro nei commenti al post. Studierò questa inattesa svolta degli utenti del blog, per capire come meglio gestire i prossimi quizzoni, e intanto vi spiego il mio punto di vista sulla questione proposta.

In troppi, devo dire, vi siete accaniti a trovare la diagnosi precisa: ed è stata fatica inutile perché di questo caso specifico la cosa importante non era quella, ma capire perché il vostro affezionato blogger non ha mollato la presa fino a che (con la TC) ha capito quale fosse l’arcano.

Già, perché il problema basilare dell’addome diretto (mi sono trovato a parlarne con prestigiosi e scettici colleghi anche alla cena relatori dell’ultimo congresso torinese di Radiologia toracica) è l’opposto di quello che normalmente abbiamo con l’Rx torace: evitare il falso negativo anche se non capiamo subito la causa del problema, e non far dimettere un paziente potenzialmente a rischio di conseguenze più o meno gravi. Non crucciatevi di fronte al legittimo smarrimento iniziale: credo che la stragrandissima maggioranza (la quasi totalità) di noi avrebbe dato quell’esame come negativo.

Riguardiamoci le immagini alla luce del quadro clinico della paziente: dolore elettivo in fossa iliaca sinistra, insorto da poche ore. Quali segni si vedono?

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In verde: l’ennesimo colon cut-off sign, ossia l’interruzione della colonna aerea colica in un punto variabile della porzione medio-distale. A questo punto dovreste aver intuito che il segno, sebbene poco specifico, è parecchio sensibile e dovrebbe sempre e comunque farvi drizzare le orecchie. In giallo, appunto, il tratto di colon a valle del cut-off, contratto (su questo punto ritorneremo alla fine).

In blu: lo vedete che, in un addome già povero di aria intestinale, ci sono due quadranti quasi completamente privi di meteorismo intestinale? Si chiama ileo riflesso spastico ed è la risposta iniziale, riflessa, mediata da circuiti sinaptici locali (e dunque evocabile anche su un pezzo di intestino avulso dal resto della matassa intestinale), a qualunque noxa patogena intestinale (o extra-intestinale). L’ileo riflesso spastico può essere, ricordatelo sempre, anche settoriale: come d’altro canto il suo cugino di primo grado, l’ileo riflesso ipotonico, che lo segue di qualche ora. Anche questo è un pattern poco specifico ma, perdio, molto sensibile.

In rosso il segno definitivo, l’opacità sfumata, asimmetrica, che inizia dove termina il colon discendente e che vi fornisce due possibilità: o si tratta di una massa colica, ma il paziente non ha clinica (e pattern radiografico) da patologia occludente a tale livello, o è grasso pericolico addensato da reazione infiammatoria.

Cosa ha pensato a questo punto, tutto tronfio, il vostro blogger? Diverticolite acuta! Peccato però che ecograficamente si vedesse molto bene in sede periviscerale tessuto adiposo addensato, iperecogeno, ma non ci fosse neanche l’ombra di un diverticolo. Ecco perché, lottando strenuamente contro il prontosoccorsista che voleva a tutti i costi dimettere la signora, l’ho condotta in TC: dove questo è stato il risultato.

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Diagnosi semplicissima (in TC, of course) di appendicite epiploica.

Le appendici epiploiche sono delle minute estroflessioni di grasso, vascolarizzate, che originano dalla superficie sierosa del colon, in luoghi molto precisi che potrete scoprire leggendo questo articolo, e sono più voluminose nel sigma che nel resto del colon. Come immaginate, le appendici epiploiche posso andare incontro a torsione (se siete obesi, per esempio, ma anche per altre cause) e siccome sono irrorate da due arterie ma drenate da una sola vena, l’infarto venoso è sempre dietro l’angolo ed è visibile come iperdensità puntiforme all’interno dell’appendice stessa: si vede anche nel nostro caso, in assiale, la vena trombizzata.

In ultimo, vi mostro una riformattazione simil-radiografica che vi dimostra inoppugnabilmente la presenza dell’ileo riflesso spastico, che con questa raffinata modalità risulta particolarmente evidente.

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Resta una sola domanda a cui, per adesso, non so dare risposta: perché il colon a monte dell’appendicite epiploica era contratto, determinando il colon cut-off sign che ha attirato all’inizio la mia attenzione? Forse anche il colon ha risposte riflesse a noxae patogene acute, analogamente a quanto accade per il tenue mesenteriale? In attesa di trovare una valida risposta al quesito, che se esiste ha certamente una solida base fisio-patologica (se a voi viene in mente non esitate a comunicarmela), buona lettura dell’articolo che ho linkato e a rivederci al prossimo quizzone, se ne avrete voglia.

2 Responses to “Caso quiz addome diretto #4: perché il radiologo è stato insistente”

  1. antonio.bellezza ha detto:

    non sono riuscito a visualizzare la discussione so FB, che mi sta abbastanza antipatico.
    ho ripreso le immagini e trasferite su un programma di trattamento immagini. Ho pensato subito alla presenza di liquido libero con ileo riflesso. le immagini elviche suggerivano l’ipotesi di diverticoli perforati.
    se c’è una diverticolite è possibile una stensi del sigma, flogistica.In pr supina le anse sembreno galleggiare senza segni precisi di occlusione.
    Evidentemente no ci ho capito unamazza.
    ciao gaddo

  2. giancarlo ha detto:

    Tanto tronò che piosse…

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