Caso quiz: il dente intaccato

Vorrei cominciare da oggi a mettere in rete, nella categoria appena denominata Il Quizzone,  i casi clinici più emblematici che mi passano tra le mani. Non sto parlando di patologie rare o diagnosi da premio Nobel per la medicina, ma di piccoli casi che hanno qualcosa da insegnare nella quotidiana lotta per la sopravvivenza del Radiologo Nostrano, specie di homo sapiens notoriamente a rischio di denuncia.

E comincerei da uno degli esami che è comunemente considerato Tomba del Radiologo (insieme a come minimo un’altra dozzina, come il torace standard o l’esame diretto dell’addome), specie se il Radiologo di cui si parla è rintanato nella angusta sala del pronto soccorso e referta segmenti scheletrici da sei ore: la radiografia del rachide cervicale.

In sostanza: arriva la solita signora ultrasettantenne, vittima della solita sincope dell’anziano, caduta a terra nel solito modo, ossia sbattendo la capoccia. Nell’ospedale in cui lavoro, dopo l’equivalente medico di una guerra punica, alla fine l’abbiamo spuntata sull’assoluta inutilità della serie di radiografie craniche dopo un qualsivoglia genere di trauma: perché se la frattura si vede radigraficamente non è detto che sia associata a emorragia, e se la frattura non si vede potrebbe comunque coesistere un ematoma cerebrale. Morale: se, e sottolineo se, il paziente ha avuto un trauma grave o ha segni neurologici evidenti, si porta diritto in TC.

Non altrettanto però si può dire per il rachide cervicale, che in genere viene praticato di routine a chiunque abbia poggiato il capo un po’ più duramente del solito sul cuscino del proprio letto; ma in certi casi, vi dimostrerò, serve eccome. Specie in pazienti anziani.

Queste sono le radiografie di ingresso.

Bene: noi radiologi siamo addestrati da sempre a guardare con attenzione, nella proiezione laterale, le linee vertebrali anteriore e posteriore, che devono essere continue e quindi prive di interruzioni o gradini anomali. Possiamo tollerare che la normale curvatura del rachide cervicale sia appianata o invertita, come nel caso della paziente: ma d’altro canto al momento dell’esame spesso si indossa un collare rigido o si lamenta una contrattura antagica dei muscoli cervicali, quindi il reperto ci sta tutto. Però occorre che i muri somatici anteriori e posteriori non risultino, anche in una minima porzione, disallineati. Stesso discorso vale anche per la linea interspinosa, che come dice la parola unisce la base dei processi spinosi cervicali: con l’eccezione però di C2, che è dislocata posteriormente rispetto alle altre (è proprio così che è fatto il rachide cervicale normale, ma bisogna saperlo).

Tuttavia c’è una linea che spesso trascuriamo: è quella più anteriore, relativa all’opacità delle parti molli pre-vertebrali. Questa opacità molto tenue è relativamente sottile da C1 a C4 (diciamo che non dovrebbe superare i 7 mm di spessore) e diventa più ampia nel tratto sottostante (dove non dovrebbe superare i 22 mm di spessore).

Adesso buttate un occhio al processo odontoideo di C2: si vede un’interruzione della corticale, vero? Certo che si, ma non lampante: e pertanto potrebbe sfuggire al radiologo improvvido, frettoloso o stanco. Ma quello che si vede anche, e che talvolta è l’unico segno di una frattura altrimenti occulta, è lo spessore delle parti molli anteriori in corrispondenza di C2: che supera abbondantemente i 7 mm, con un palese spanciamento all’altezza della frattura. Questo “spanciamento” è dovuto semplicemente allo stravaso ematico che accompagna la frattura, e che si raccoglie proprio nelle parti molli pre-vertebrali. E, ripeto fino allo sfinimento, può essere l’unico segno di una frattura altrimenti occulta, cioè che non da’ segno di sé in nessuno dei radiogrammi effettuati.

Ma non è finita qui. Nella proiezione laterale è sempre presente una specie di ovale radiopaco, chiamato anello di Harris, che si proietta fra base e processo odontoideo di C2. In genere questo anello ha una normale interruzione a ore 5-7; se l’interruzione è altrove, occhio alla possibile frattura della base del dente (come dimostra la prossima immagine).

Il mio collega (lo stesso dell’aneurisma aortico post-traumatico, ricordate?) ha notato tutte queste cose e ha spedito la paziente in TC. Dove i suoi sospetti sono stati confermati. Per inciso, il mio collega quando gli ho mostrato la conclusione diagnostica non ha gongolato, non ha cominciato a camminare su cuscino d’aria né a darsi arie professorali. Ha solo detto: Che culo, se sbagliavo questa finivo dentro e buttavano via le chiavi. Questo per sottolineare lo spirito di leggerezza con cui i radiologi svolgono quotidianamente il proprio lavoro.

Da cui si evince la parabola: vegliate sempre, fratelli in Radiologia. Ché non sapete né il giorno né l’ora.

Per gli interessati, un pò di bibliografia essenziale:

1) Harris JH, Burke JT et al. Low (type III) odontoid fractures:a new radiograpchic sign. Radiology 1984; 153: 353-356.

2) Harris JH. The cervicocranium: its radiographic assessment. Radiology 2001; 218: 337-381.

3) Matar LD, Doyle AJ. Prevertebral soft-tissue in cervical spine injury. Austr Radiol 1997; 41: 229-237.

4) Herr CH, Ball PA et al. Sensitivity of prevertebral soft tissue measurement at C3 for detection of cervical spine fractures and dislocations. Am J Emerg Med 1998; 16: 346-349.

6 Responses to “Caso quiz: il dente intaccato”

  1. matteo ha detto:

    Bellissimo post, veramente didattico.
    Ricerca bibliografica eccellente (soprattutto l’articolo di Harris “How I do it” che consiglio a tutti i colleghi).
    Finalmente si torna a parlare di cose serie in questo Blog !!
    Sapevo del segno dell’ingrandimento di C2 ma non avevo mai dato tanta importanza allo spessore dei piani molli prevertebrali su C1 e sul dente di C2 ma adesso che lo so guarderò attentamente. Avrò molte occasioni per esercitarmi viste le innumerevoli richieste di rx cervicale per “sindrome del risarcimento assicurativo”.
    Comunque sia se a me capitano delle radiografie che solo vagamente assomigliano alle 3 che hai fatto vedere all’inizio del post io chiedo la TC senza esitazione.
    Fai i complimenti al tuo collega che sta diventando il mio mito.

  2. Gaddo ha detto:

    Complimenti riportati, anche se lui è un omone grande e grosso che se gliene fai troppi si imbarazza.

  3. Sgt ha detto:

    Considerazione da profano..

    da studente quando prepari l’esame di diagnostica per immagini leggi di macchine ultratecnologiche, tecniche allucinanti etc ma non hai un reale sentore di quanto realmente possa essere complesso un esame “tradizionale” ..avvicinandomi a questo mondo la prima sorpresa è stata scoprire la complessità che si cela dietro i radiogrammi tradizionali ; magari sembra stupido il discorso ma sono del parere che la stragrande maggioranza dei non addetti ai lavori , studenti e specialisti non Radiologi, non abbia percezione di questa complessità nell’ambito della Radiologia tradizionale.

    • Gaddo ha detto:

      Il punto, che poi è la battaglia che combatto quotidianamente, è semplice: non sono le macchine a fare la radiologia, ma gli uomini. E’ un concetto che mi è rimasto in mente da quando il mio primario mi raccontò la storia di uno dei suoi maestri, che aveva rivoluzionato la diagnostica del pancreas con una TC single slice. Insomma, è solo questione di manico. Le macchine aiutano, ma non risolvono i problemi.

  4. Sgt ha detto:

    PS: l’esercizio era trovari più frasi con complessità 😀 sorry..

    • Gaddo ha detto:

      No, va bene così perché il fatto che tu abbia espresso così tante volte il concetto di complessità focalizza lo sguardo sul nodo del problema. E questa complessità di fondo giustifica anche il mio accanimento contro quelle scuole che insegnano la fantaradiologia, ma non a refertare un rachide cervicale in urgenza. I casi che vi mostro, e che cercherò di condividere anche in futuro, non hanno una valenza didattica a sè stante: ossia, non mi interessa mostrare “quel” segno radiologico in particolare, ma lasciar intuire a chi ne sa poco che dietro una refertazione anche banale esiste un metodo che va seguito; e che tutto, in radiologia, è sotteso da due elementi chiave, clinica e anatomia. E che la conoscenza dei due elementi ci riporta agli uomini che li usano, e non alle macchine che producono le immagini.

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