Caso quiz Rx addome #05: soluzione

Benissimo, anche stavolta mi avete dato grande soddisfazione e siete intervenuti più su Facebook che sul blog: tanto più che il quiz era traditore. Traditore ma non tanto, tuttavia, come mi appresto a mostrarvi.

Intanto partiamo dalla clinica: generica, sintomi sfumati. Lo stesso chirurgo se ne libera con una formula molto approssimativa prima di ricoverarla: “Quadro clinico non chiaro, si consiglia ricovero per eseguire idratazione e.v. e successiva TC addome con MdC (subocclusione? Ischemia intestinale?)”.

(Apro una parentesi clinica: non ho mai trovato due chirurghi in accordo sul concetto di subocclusione intestinale. A me avevano insegnato che occlusione è se intestino si chiude e che la subocclusione, come entità nosologica, non esiste: persino il correttore automatico del PC la sottolinea in rosso. Però molti chirurghi (e tutti gli internisti) la usano: al punto che viene un sospetto. Vuoi vedere che quando non ci si capisce nulla e il paziente non va di corpo la subocclusione diventa l’equivalente clinico del radiologico rinforzo della trama polmonare? In effetti anche il sospetto diagnostico di ischemia intestinale è compagno del primo: così come quando il paziente è dispnoico tutti a pensare all’embolia polmonare, anche senza motivi clinici e anamnestici, allo stesso modo di fronte a un addome acuto tutti a pensare all’ischemia intestinale. Chiusa la parentesi).

Ma riguardiamoci le radiografie partendo dalla proiezione supina. Con calma.

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Intanto, c’è molta poca aria nel tenue mesenteriale: è la prima cosa che salta all’occhio. A questo punto il problema è il seguente: le anse non si vedono perché sono contratte o perché contengono liquido? La risposta ce la danno due reperti, i seguenti.

In blu: anse del tenue mesenteriale medio-prossimale dilatate, ma senza la classica radiotrasparenza tipica dell’aria. La gradazione di grigio è tale da far pensare a un contenuto non solo aereo ma ma misto, aria-liquido: infatti i livelli idro-aerei si vedono bene nella proiezione tangenziale, ma su quelli ci torneremo tra un attimo.

In verde: l’opacità rotondeggiante, quasi a margini netti, delle anse del tenue mesenteriale in fianco destro. Talmente demarcate da lasciar intuire persino la radice del mesentere che le avvolge.

In rosso: il segno che fino alla fine nessuno di voi ha visto, nonostante i miei reiterati inviti a unire i puntini e a notare le asimmetrie. C’è una opacità asimmetrica, bella grossa, in fossa iliaca destra, che doveva farvi rizzare le orecchie; anche perché, ed è un elemento molto importante, la cornice colica è completamente, ripeto, completamente vuota di aria e feci (e già questo, pure in assenza di altro, orienta decisamente verso un quadro occlusivo).

latI livelli come sono? Situati su più livelli, anche senza rispettare quella distanza di 2 cm che viene considerata in letteratura, anche se non da tutti (e io mi infilo tra quelli), il confine per poter parlare di “scaletta” di tipo occlusivo. Ma che siano occlusivi ce lo suggerisce un’altro elemento: le anse disposte ad arco, con il vertice in alto.

E qui allora sta il senso del caso clinico-radiologico. Se c’è un’occlusione, e tutto lascia pensare che ci sia, dov’è finito l’ipertono parietale, il pattern a “molla” di cui tanto farnetica il vostro blogger? Perché le anse del tenue mesenteriale, nella proiezione supina antero-posteriore, sembrano quasi quelle di un ileo paralitico (una  persino orizzontalizzata, accidenti a lei)? Ci sono due possibilità alternative, all’atto della refertazione, ma per esplorarle devo condividere con voi una diapositiva presa dalla presentazione che ho tenuto al recente corso sull’addome diretto (Treviso, ottobre 2014). Eccola.

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Questa diapositiva, che mi sono permesso di modificare partendo da un celeberrimo articolo del 2004 a firma del professor Grassi, spiega i rapporti temporali tra i vari pattern radiografici intestinali e sottolinea che un pattern non passa nel successivo tutto insieme, come se si scendesse un gradino, piuttosto ci scivola come su un piano inclinato: e quindi tra il pattern di partenza e quello di arrivo possiamo immaginare una gamma quasi infinita di situazioni intermedie. Nella radiografia noi vediamo il momento statico: ma è come la foto di una cascata.

Molto in breve: la prima risposta a una noxa patogena, intestinale o extra-intestinale (non c’è differenza) è sempre riflessa e si esplica in due momenti ben distinti: spastica fino a 3-5 ore dall’esordio (contrazione settoriale o massiva del tenue mesenteriale con gasless abdomen, addome senza aria) e ipotonica fino massimo a 10 ore, ma forse qualcosa in meno (perdita di tono e dilatazione delle anse, settoriale o massiva, del tenue mesenteriale, senza livelli idro-aerei). E’ una risposta, ripeto, riflessa: si può evocare anche su un pezzo di intestino tagliato di fresco e non è espressione di sofferenza diretta delle anse. Dopo 10 ore, a seconda della noxa e se la noxa è intestinale, il quadro si differenzia: qualora si tratti di una occlusione avremo i segni dell’occlusione, se si va verso una peritonite acuta avremo invece i segni dell’ileo paralitico. Ricordando, però, che anche una occlusione scompensata va in peritonite, e che quindi un ileo occlusivo non trattato col tempo diventa paralitico. In mezzo, tra l’ileo riflesso ipotonico e quello paralitico, e tra l’ileo occlusivo e quello paralitico, c’è l’ileo misto: una situazione non ancora definita, in transizione, che dovrebbe metterci sempre sull’attenti.

Torniamo a noi: il nostro caso, ammesso che l’ipotesi occlusiva su cui stiamo lavorando sia valida, sta tra l’ileo riflesso ipotonico e l’ileo occlusivo o tra l’ileo occlusivo e l’ileo paralitico? Ossia, è un quadro in esordio che si sta manifestando per quello che è o un quadro che data già parecchie ore e si sta complicando? Possiamo rispondere a queste domande anche prima di portare la paziente in TC, come poi è successo.

Intanto, sempre, la clinica. La nonnina è inappetente da 15 giorni circa, ma il vomito è cominciato in giornata: e infatti l’hanno portata di corsa in Pronto Soccorso. Nella peggiore delle ipotesi, i sintomi sono cominciati da meno di dieci ore. Secondo punto, puramente radiologico: è vero, potremmo ammettere che si tratti di un quadro occlusivo conclamato che si sta scompensando, e che quelle anse con aspetto arciforme siano la residua espressione di un ipertono parietale che sta mollando per l’imminenza della peritonite. In fin dei conti i livelli sono a scaletta, ma non così tanto, e il colon è già tutto vuoto. Ma ci sono quelle anse strapiene di liquido, in fianco destro, che proprio non ci stanno con un ileo paralitico (in cui i livelli sono a prevalente componente gassosa), e se dovessi proprio immaginare un quadro di transizione le anse paralitiche me le aspetterei dove ho visto quell’opacità anomala, non nei quadranti superiori dell’addome. La peritonite non è mai un evento che coinvolge l’intero addome in un colpo solo: ha un epicentro, e da quell’epicentro si irradia al resto dei quadranti. Insomma, la mia ipotesi è stata di un quadro occlusivo in esordio, in cui anse ipotoniche per meccanismi riflessi stavano cominciando ad accumulare liquido nel lume (per colpa dell’occlusione) e ad assumere l’atteggiamento arciforme tipico del pattern occlusivo. In ogni caso non c’era tempo da perdere: la nonnina andava portata in TC, e subito, con la diagnosi radiografica di occlusione ileale distale da massa in fossa iliaca destra. Non sapevo quale fosse questa massa, ma pensare a un Chron in una ultranovantenne senza precedenti anamnestici mi sembrava folle, e non c’erano i segni clinici dell’appendicite ascessualizzata (la quale, peraltro, non avrebbe dato occlusione intestinale). Insomma, non per fare il fenomeno ma a questo punto ero già abbastanza sicuro di quello che avrei trovato in TC.

Che l’analisi temporale fosse corretta ce lo dice subito lo scout view.

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Sono passate solo tre ore dall’ingresso in Pronto Soccorso e guardate come il pattern si è modificato: le anse del tenue adesso sono più dilatate ed è comparso il pattern a “molla” che adesso, immediatamente, ci farebbe pensare a una occlusione intestinale. Il colon è sempre vuoto e ancora non ci sono anse in fossa iliaca destra, dove evidentemente c’è qualcos’altro. La TC chiarisce subito le cose.

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C’è una grossa neoplasia primitiva del cieco che ha infiltrato l’ultima ansa dell’ileo e l’ha chiusa. Il che spiega l’inappetenza, il calo ponderale, e da ultimo la clinica che ha condotto la nonnina in Pronto Soccorso. L’esistenza di quel segno sfumato, ma non così tanto, in fossa iliaca destra ce lo da la seguente riformattazione.

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Adesso riguardatevi l’addome diretto e lo vedrete, senza ombra di dubbio: è quello il segno chiave, quello che scioglie i dubbi o alimenta la discussione. E, ancora una volta, è un segno che non ha nulla a che fare con l’intestino, i livelli idro-aerei e l’aria libera endo-addominale.

Morale: vi ho mostrato questo caso per stimolarvi sui temi dei segni indiretti (opacità anomale, asimmetrie di densità) ma soprattutto dei rapporti temporali tra pattern. Che, ripeto, non sono entità separate le une dalle altre ma devono essere considerate come un continuum, come una sfumatura di grigi tra un bianco iniziale e un nero finale.

Spero vi siate divertiti insieme a me; io, per quanto mi riguarda, molto, Grazie a tutti e un complimento particolare a Fabrizio, che tra tutti è quello che è andato più vicino alla soluzione finale. Al prossimo caso.

4 Responses to “Caso quiz Rx addome #05: soluzione”

  1. giancarlo ha detto:

    Grazie di esserci…

  2. Gaddo ha detto:

    Spero tu abbia gradito.

  3. giancarlo ha detto:

    Splendido caso, ancor più splendido ragionamento. Ti ripeto cosa diceva Pistolesi sulla radiologia dell’addome, quando citava il giovane spartano che si lamentava con la madre “La spada è troppo corta, non riesco a colpire il nemico” ” Figlio, allunga il passo…”

  4. Gaddo ha detto:

    @ giancarlo

    Pistolesi era un passo avanti, come pochi altri. Peccato non averlo conosciuto di persona.

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