Caso Rx addome diretto #06: la soluzione

Nello scusarmi per il ritardo (le ferie sono state meravigliose, mi ci è voluto qualche giorno per riprendermi), eccomi con la soluzione del caso e, più che altro, con l’analisi dei segni radiografici.

Allora, ripartiamo dalle domande e dal solito schema a colori.

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1. Quali e quanti segni radiologici extra-intestinali sono riconoscibili? Beh, uno e enorme: l’opacità ovalare che occupa buona parte dell’emiaddome sinistro (linea blu) e disloca le anse del tenue mesenteriale in fossa iliaca destra e in ipogastrio. L’opacità è caratterizzabile anche topograficamente perché cancella la linea dello psoas, dunque risulta chiaramente attribuibile a patologia retroperitoneale. Quale, ci torneremo: ma ricordate che, di qualunque natura sia, quella roba occupa parecchio spazio. C’è inoltre anche un segno intestinale puro: il solito colon cut-off sign, cioè l’interruzione della colonna aerea colica a livello del colon discendente prossimale (cerchio verde). Che, in questo caso, è dovuta alla compressione del colon discendente proprio da parte di quella massa opaca retroperitoneale. Non ha invece nessun significato pratico l’opacità moriforme visibile in para-lombare sinistra: in quanto moriforme, la morfologia orienta verso un semplice linfonodo calcifico.

2. E’ identificabile un morfodinamismo intestinale (e se si, quale?). Certo che è identificabile: le anse del tenue mesenteriale (linee gialle), dislocate in basso e a destra, sono a) prive di tono parietale; b) moderatamente dilatate da sola aria, perché non ci sono livelli idro-aerei associati; c) stipate, come uso dire in questi casi, come palloncini in una scatola di scarpe: per cui ogni ansa si conforma addosso alle anse adiacenti. Insomma, in poche parole, si tratblogta di ileo riflesso ipotonico: se andate a riguardarvi il solito schema dei morfodinamismi intestinali, noterete come si tratti della risposta riflessa più tardiva, quella che si configura entro 7-10 ore dall’esordio della noxa patogena e che ancora non è associata a nessun tipo di sofferenza d’ansa.

3. Il paziente andava portato in TC o no? Certo che andava portato in TC: tutto lasciava supporre l’esistenza di una patologia acuta retroperitoneale, insorta non più tardi di dieci ore prima, con una forte discrepanza tra laboratorio e clinica. Per cui ho chiamato il clinico, che mostrava qualche resistenza ad andare avanti con le indagini radiologiche, e ho concordato il completamento diagnostico (come dimostra il mio referto). Non è stato molto contento il mio collega interventista, che è dovuto arrivare in piena notte per embolizzare quel casino, ma d’altronde la Radiologia Interventistica è vocazione e come ogni vocazione vuole anche molta disciplina.

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In TC tutto è stato subito chiaro: ematoma retroperitoneale spontaneo con stravaso emorragico arterioso attivo (ma parecchio attivo, credetemi). La riformattazione simil-radiografica dimostra con chiarezza ancora maggiore il sospetto diagnostico espresso in precedenza, e ne spiega i segni.

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Di morali ce ne sono parecchie, per cui cercherò di sintetizzarle. Primo, non sottovalutate mai i quadro radiografici complessi nell’anziano: la clinica tende a essere meno significativa che nel giovane e nell’adulto, e il laboratorio non è da meno. Secondo: occhio ai morfodinamismi intestinali, che vi danno il timing del problema, e ai segni intestinali meno comuni come il colon cut-off sign (che, ormai lo avrete capito, non va mai sottovalutato). Terzo, ricordate sempre che il rischio latente del radiogramma diretto dell’addome è la sottovalutazione dei reperti: troppa leggerezza e i segni più sfumati passano in cavalleria. Con chissà che nocumento per il paziente.

Ultima considerazione; si poteva dedurre che quell’opacità fosse legata a una patologia acuta e non cronica? Credo di si: intanto per il morfodinamismo delle anse del tenue mesenteriale, che come ho accennato fornisce il corretto timing del problema, ma anche e soprattutto per il colon cut-off sign. Nessuna patologia espansiva cronica (un sarcoma retroperitoneale, per esempio) può dare una compressione di quel tipo sul colon, restringendone in modo così accentuato il lume: in genere la crescita della massa è progressiva e le strutture circostanti fanno in tempo ad adattarsi al minore spazio a disposizione.

Grazie a tutti per la partecipazione e a Stefania, in particolare, molti complimenti per aver centrato il ragionamento clinico-radiologico con la precisione che ormai ho imparato ad apprezzare (e ammirare).

4 Responses to “Caso Rx addome diretto #06: la soluzione”

  1. duccio ha detto:

    complimenti x il caso e per la spiegazione….anche se qui un’eco andava fatta almeno!

  2. Gaddo ha detto:

    E perché? Saresti comunque andato in TC, il quadro radiologico lo imponeva in ogni caso.

  3. camarc ha detto:

    Solo oggi (quasi pensionato) ho scoperto il tuo blog e sono profondamente “incazzato” (intraducibile in un italiano che dia il vero senso del termine) di non averlo scoperto prima…sto passando voce ai Radiologi …complimenti.

  4. Gaddo ha detto:

    Benvenuto sul blog. Ti aspetto per i commenti, se ne avrai voglia. 🙂

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