Caso Rx diretto n.3: la soluzione

Questa volta mi avete lasciato proprio da solo, eh? Salvo il buon Antonio, che ci ha beccato ma non per i motivi pur validi da lui addotti, nessuno ha voluto sbilanciarsi. E allora vediamo dove era l’inghippo (perché l’inghippo c’era, anzi più di uno).

Riesaminiamo insieme la proiezione A-P a paziente supino. I due segni sui quali volevo richiamare la vostra attenzione sono i seguenti.

segni

Numero 1: colon cut-off sign (frecce arancioni). Sarebbe a dire: tutte le volte che il contenuto aereo del colon si arresta bruscamente in qualche punto, variabile, del colon discendente. Il quale può essere prossimale, per esempio nel caso di una pancreatite acuta; distale, come nel caso di una diverticolite acuta; o dove gli pare, nel caso sfortunato di una neoplasia colica. L’aria, ovviamente, si arresta perché in quel tratto specifico il colon è stenotico, qualunque sia la causa della stenosi.

Numero 2: c’è una opacità tubulare anomala nei quadranti addominali di sinistra (che non è quella descritta da Antonio), evidenziata dalle linee azzurre. Quell’opacità non è normale: per quanto poca, il colon deve contenere aria e credo che nessuno di voi abbia mai visto un segmento colico così lungo privo di pneumatizzazione. Lo testimonia un precedente, datato qualche mese prima, della stessa Paziente.

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L’opacità del colon discendente, all’epoca, era data unicamente dal collabimento delle pareti e dentro c’era aria, come si conviene a un viscere intestinale. In più, perdonate l’ovvietà, qualche mese prima mancava il colon cut-off sign.

A questo punto un barlume di sospetto ha cominciato a farsi strada nella mia testolina di radiologo a fine turno, e mi ha convinto a portare la paziente in ecografia. Dove, e ancora accidenti a me per non aver salvato le immagini, si vedeva il colon discendente come una banda disomogenea, ipoecogena, priva di stratificazione parietale e di vascolarizzazione al controllo color-Doppler. A questo punto la diagnosi è fatta: un tratto di colon avascolare, lungo più di 10 cm, privo di stratificazione parietale, non può che essere ischemico. Questa è stata la mia risposta.

referto

La TC però serve ugualmente, anche se il livello di sospetto è parecchio elevato. Serve a distinguere l’ischemia colica (il Paziente non va portato in sala di corsa, il colon può recuperare) dall’infarto (il colon è in pappa, correre in sala operatoria). Nel caso specifico, si trattava di un’ischemia con danno da riperfusione: in poche parole l’evento ischemico c’è stato (e ha provocato i suoi bravi danni: alterazioni della mucosa, emorragia della sottomucosa e edema della parete colica) ma successivamente il tratto ischemico è stato nuovamente perfuso.

pre MdC

post mdc

In TC il tutto si traduce nel segno della little rose: edema e ipodensità della sottomucosa centrata dall’iperdensità della mucosa, che a sua volta è accentuata dallo stravaso del mezzo di contrasto all’interno del lume colico. La mucosa è debolmente iperdensa anche nelle scansioni pre-contrastografiche: perché, come immaginate, nel lume del viscere c’è sangue. Il segno della little rose corrisponde al quadro wet, umido, dell’ischemia intestinale: molto edema di parete, danno da riperfusione, margini sfumati del colon. Quando l’evento ischemico progredisce, perché non c’è riperfusione, prima dell’infarto conclamato si passa attraverso il quadro dry, secco, ma per quello rivolgetevi alla bibliografia finale.

Insomma, era un’ischemia colica nel territorio dell’arteria mesenterica inferiore: quello che va dalla flessura splenica (punto di Griffiths, area debole al confine tra il territorio intestinale irrorato dalla mesenterica superiore e quello irrorato dalla mesenterica inferiore) alla giunzione tra sigma e retto (punto di Sudeck, altra area debole a cavallo tra il territorio della mesenterica inferiore e quello dell’ipogastrica). A seguire una riformattazione TC che simula l’addome diretto e il corrispettivo MPR paracoronale, che vi fa capire il perché di quell’opacità tubulare nei quadranti addominali di sinistra che tanto mi ha fatto rizzare le orecchie.

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Come appare evidente, le proiezioni tangenziali non aggiungono una virgola al ragionamento, giusto? Certo, perché il mio scopo era di darvi il seguente messaggio: smettete, ripeto, smettete di considerare in un radiogramma diretto dell’addome solo la presenza di livelli idro-aerei e aria libera: sono giusto giusto le informazioni che si aspetta da voi quel barbaro del vostro chirurgo ma rappresentano si e no il 10% delle informazioni che potete trarre dal vostro esame. E smettete, ripeto, smettete di guardare solo la proiezione a Paziente eretto: è dieci volte più importante, per le diagnosi fini a cui siete vocati per natura, quella a Paziente supino (se poi ci aggiungete anche una proiezione a Paziente prono ancora meglio).

Bibliografia: tutto quello che vi serve sapere, su ischemia e infarto intestinali, è contenuto nella (bellissima, assolutamente bellissima) monografia Diagnostic Imaging of intestinal Ischemia and Infarction, Radiologic Clinics of North America, vol. 46, n.5 (sept 2008). Procuratevela in qualche modo e poi difendetela da indebite e altrui appropriazioni, a costo della vostra stessa vita.

15 Responses to “Caso Rx diretto n.3: la soluzione”

  1. Januarium ha detto:

    Magnifica spiegazione, Gaddo.
    Come farti appassionare ad una indagine (l’RX Addome), che notoriamenta passa per essere noiosa.

  2. Peppone ha detto:

    E per fortuna la tua passione sono il collo ed il torace…pensa se avessi avuto il pallino dell’addome ! 😀

  3. Gaddo ha detto:

    @ Januarium

    Ti dirò di più: l’addome diretto, a tutt’oggi, è l’esame che mi diverte di più refertare. Una sfida intellettuale assoluta, avvincente, completa (di anatomia, fisiopatologia, radiologia).

  4. Gaddo ha detto:

    @ Peppone

    Aspetta a vedere il libro che sto scrivendo sull’addome diretto!!

  5. Gaddo ha detto:

    @ Januarium e Peppone

    I tempi di compilazione non sono prevedibili: scrivo nei ritagli di tempo tra lavoro assistenziale, lavori congressuali e famiglia (il che vuol dire notte fonda). In più, siccome il lavoro che sto leggendo presuppone la valutazione di una bibliografia che a essere moderati potremmo definire ampia, i tempi saranno lunghi assai. Proposta: visto che siete così interessati, vi va di essere in anteprima, volta per volta, i primi lettori dei singoli paragrafi? Così mi dite se quello che ho scritto è comprensibile, se è sufficiente, eccetera. Pensateci su e fatemi sapere.

  6. Peppone ha detto:

    Se ti serve una mano, sono a disposizione, ma non dal punto di vista “qualitativo”, ho solo da imparare…
    Per quel che riguarda comprensibilità ed altro, ben volentieri !

    Fammi sapere 😉

  7. Gaddo ha detto:

    @ Peppone

    Allora presto ti arriverà in via riservata la parte di anatomia.

  8. Peppone ha detto:

    Ricevuto 😉

  9. camarc ha detto:

    ANCHE IO, CHE SONO QUASI IN PENSIONE, VORREI PARTECIPARE ALLA LETTURA…TANTO FRA POCO AVRO’ MOLTO TEMPO !!

  10. Gaddo ha detto:

    @ camarc

    Bene, allora conto di risentirti al prossimo caso. Benvenuto.

  11. camarc ha detto:

    Grazie…aspetto i tuoi capitoli da leggere

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