La morale di questa mia storia è che bisogna pensarci bene, e più di una volta, prima di giocare sporco con gli amici: perché poi può accadere che le persone per cui te la sei giocata così maldestramente non valgano la perdita e che alla fine dei giochi, quando tutto è compiuto e ognuno è finalmente ritornato a casa propria, ci hai pure fatto la figura del fesso.
(scusate se sono così criptico: ma a volte Dio esiste, e io ne ho le prove)
Di recente ho riletto con grande piacere un illuminante articolo di qualche mese fa (Guerra C, Guerra C. Le complesse specificità del medico radiologo oggi, tra il suo passato e i suoi futuribili. Il Radiologo, 4/2001; 220-224) incentrato su una serie di considerazioni circa il mestiere del radiologo. Lo vorrei condividere con tutti voi ma rileggendolo al contrario, ossia partendo dalla conclusione per procedere a ritroso verso le premesse. E la conclusione, che tante volte sentite tirare anche me quando tratto l’argomento, è la seguente: “Il medico radiologo oggi è l’unica entità professionale capace di relazionare le conoscenze cliniche, fisiche e tecnologiche, momento fondamentale per la corretta gestione di un razionale percorso diagnostico-terapeutico nell’ottimale rispetto del rapporto costo-beneficio”.
È una affermazione che noi radiologi facciamo spesso: i due autori, di cui solo uno fa questo mestiere (l’altra è un filosofo e ricercatore universitario di Storia della Scienza), non solo lo affermano ma lo motivano pure. Con sfumature di grande interesse che puntano nella direzione, sempre quella, del referto radiologico.
La premessa, che è poi architrave di tutto il discorso, sta nell’affermazione apparentemente innocua che un esame radiologico non corrisponde all’insieme dei dati nudi e crudi che lo compongono. Sembra banale, invece è illuminante: perché presuppone la clinicizzazione del radiologo, la quale a sua volta si perfeziona solo nel contatto diretto con il paziente (riappropriarsi della semeiotica clinica e chirurgica, dell’interpretazione dei dati di laboratorio, dei fondamenti dell’anamnesi: della scienza medica, insomma, che per formazione culturale non è e non può essere territorio di figure sanitarie complementari ma non mediche).
Il paziente si conferma quindi, come è ovvio che sia, il fulcro di qualunque mestiere medico: anche perché, come affermano gli Autori, non esiste il concetto astratto di malattia ma esiste solo il Paziente. Che è una entità unica, a sé stante, non riproducibile come modello generale perché nel dettaglio nessun corpo è uguale all’altro; e nella estrinsecazione di una patologia che affligge il corpo noi radiologi possiamo estrapolare dei pattern, ossia dei modelli strutturali ricorrenti che ci aiutino a identificarla, ma non delle caratteristiche identificative assolute (e poi ci sono ancora clinica, laboratorio, anamnesi: quanto basta a fare sufficiente confusione, insomma).
A differenza delle altre categorie mediche il radiologo non ha a che fare con il paziente in modo diretto, ma sempre con il filtro della metodica di imaging che sta adoperando in quel preciso momento. I due Autori sottolineano con molta enfasi che il processo di formazione di un radiologo è talmente specifico da non trovare equivalenze in campo medico: la conoscenza della fisica delle apparecchiature, le modalità di rappresentazione delle immagini, la stratificazione negli anni di esperienza e “colpo d’occhio” non si esauriscono nella strumentazione di cui il radiologo si avvale, per quanto complessa sia la moderna tecnologia. La peculiarità della Radiologia non riposa nella tecnologia avanzata delle apparecchiature diagnostiche ma nel potenziale di penetrazione che esse hanno all’interno del corpo umano: l’immagine riprodotta in sé per sé dice ben poco, ed è piuttosto la decodificazione che di essa compie il radiologo che eleva quella potenzialità a dignità scientifica. Procedimento complesso, ne convengo, e possibile solo se il radiologo lo supporta con una robusta conoscenza di anatomia, fisiologia e patologia. Il che giustifica anche l’evidenza che nessuna apparecchiatura medicale, per adesso almeno, può sostituirsi alla capacità di decodifica che è insita nel mestiere del radiologo: una macchina può essere addestrata a riconoscere differenti pattern, ossia modelli strutturali ricorrenti (vedi il CAD nella detezione di noduli polmonari o lesioni mammarie, per esempio), ma è il radiologo a decidere in ultima analisi se la macchina ha decodificato le informazioni correttamente.
Il che ci riporta direttamente alla fatidica domanda: perché qualunque medico non dovrebbe potersi servire delle informazioni fornite dall’imaging radiologico e formulare una diagnosi accettabile bypassando il radiologo? Non sarebbe economicamente e proceduralmente vantaggioso liberarsi di questa figura professionale, se il clinico può imparare a gestire e interpretare le immagini radiologiche nel suo campo specifico? La risposta è no e il motivo sta proprio nella capacità di decodifica delle informazioni: che un radiologo possiede non come dote innata ma perché l’ha imparata in anni di esercizio della professione. Il radiologo è allenato a riconoscere e decodificare, e le sue competenze sono talmente specifiche e peculiari che non soltanto un medico non radiologo è impossibilitato a eguagliarle, ma addirittura se ci provasse il suo sforzo si tradurrebbe in uno svantaggio economico. Immaginiamo lo scenario: ogni reparto dovrebbe essere dotato di apparecchiature di imaging, che costano abbastanza da scoraggiare il decentramento delle risorse (io, personalmente, ritengo uno spreco senza fine anche la disponibilità di ecografi in reparti medici o chirurgici che ne fanno uso malsano); il tempo che un clinico dedica alla sua formazione e al paziente dovrebbe essere decurtato della quota necessaria per implementare le proprie competenze nel campo dell’imaging, e probabilmente anche impegnando questo tempo il clinico non raggiungerebbe mai il livello di competenza del radiologo perché il suo mestiere resta un altro: la clinica. E in ultimo, ritornando al tema cardine, è facile immaginare il tipo di referto che produrrebbe un non radiologo: lungo, indaginoso, poco accurato e con spreco di ulteriori approfondimenti diagnostici perché non si è sicuri della diagnosi finale (potreste controbattere che anche i referti di molti radiologi sono lunghi, indaginosi, poco accurati e non conclusivi: avreste una parte di ragione ma questo è un problema interno alla Radiologia, non esterno, e all’interno di essa va finalmente affrontato e risolto).
Insomma, le conclusioni che posso estrapolare dall’articolo sono le seguenti:
1) il sintomo clinico è soggettivo, l’immagine radiologica meno: questa evidenza in fase diagnostica può rappresentare un vantaggio reale per medici e paziente;
2) il radiologo può interagire con il paziente anche quando è privo di coscienza e quindi non può comunicare direttamente con il medico: il filtro dell’imaging a volte supplisce a situazioni in cui il clinico non può acquisire le informazioni con le consuete modalità a cui è abituato;
3) il radiologo è investito dell’enorme potere di confermare o smentire i sospetti del clinico, spesso emettendo sentenze inappellabili: ciò è alla base della centralità del radiologo nella gestione del problema diagnostico e attualmente, con la parte interventistica, anche terapeutico;
4) le apparecchiature per l’imaging non servono a fornire una diagnosi-e-basta, ma a confermare un sospetto diagnostico che chi propone l’esame (il clinico) e chi accetta di eseguirlo (il radiologo) devono già avere prima che l’esame sia praticato (ficcatevelo bene in testa, radiologi e non: questa è la procedura, c’è bisogno di accordo sui protocolli e discussione sui singoli casi clinici, il resto è errore metodologico e danneggia il paziente);
5) la modalità di lavoro del radiologo si esplicano, tutte, invariabilmente, in un solo atto ufficiale: il referto radiologico. Se trascurate la qualità del referto presterete il fianco ai detrattori della Radiologia, per i quali chiunque apra una pancia o ausculti un torace capisce di imaging almeno quanto voi stessi: il che è non solo falso, ma come dimostra l’articolo è impossibile e soprattutto economicamente svantaggioso. Il tutto, paradossalmente, sembra concentrato nel tempo che è prima del referto radiologico: e invece, volenti o nolenti, riguarda il dopo. Pensateci su e poi sappiatemi dire.
Rashid cade da sei metri e mezzo di altezza. Forse dall’impalcatura di una casa in costruzione, e chissà se in testa aveva almeno l’elmetto di protezione. O forse da un palo della luce, mentre riattivava il passaggio della corrente elettrica. Fatto sta che Rashid cade da sei metri e mezzo di altezza, sfonda il tetto di un baraccone e aspetta privo di conoscenza che il 118 lo trasporti d’urgenza in ospedale.
Mi chiamano al cordless dal pronto soccorso per avvisarmi: sono tutti molto scossi, si avverte l’aria elettrica che accompagna l’arrivo del traumatizzato importante. Sembra un caso talmente grave che non lo faranno passare nemmeno per l’eco-fast: diretto in TC, come è ovvio che sia, poi alla fine faremo i conti.
Mentre sto andando in TC mi raggiunge il chirurgo: è imbufalito, si lamenta che la collega di PS gli abbia chiesto di preparare gli strumenti per drenare un pneumotorace che avrebbe visto in ecografia mentre stavano intubando Rashid. Ma ti pare, dice digrignando i denti, ma ti pare che sia possibile una cosa del genere?
Nel mentre arriviamo in TC: la situazione di Rashid, a fine esame, sembra meno grave di quanto si temesse all’inizio. Ma tutti, soprattutto chirurgo e medico di PS, hanno gli occhi e le orecchie puntate: questo benedetto pneumotorace c’è o non c’è? A me scappa da ridere: la faldina di aria pleurica è ridicola, qualcosa come dieci millimetri per altri tre, e comunque nulla che necessiti l’intervento del chirurgo. Il quale canta vittoria: Te l’avevo detto!
Ma l’altra, la collega di PS, non si lascia menare la mosca al naso: replica piccata che sono proprio i pneumotoraci di piccole dimensioni quelli che si vedono meglio in ecografia. Alla fine, come accade sempre, come accade in tutte le situazioni in cui due persone polemizzano dal maledetto momento in cui l’uomo si è eretto sulle due zampe posteriori, finisce che nessuno ha torto e nessuno ha ragione.
E che sarebbe stato meglio se nessuno avesse sollevato il problema: perché non so a loro, ma a me una sola cosa stava a cuore. Con il suo bravo pneumotorace o senza, con un drenaggio piantato nel polmone o senza, mentre scorrevano le immagini TC io speravo solo che Rachid non si fosse fatto troppo male. Che sua moglie, i suoi genitori e probabilmente anche i suoi bambini potessero riabbracciarlo presto, rivederlo entrare in casa la sera morto di stanchezza ma con il solito sorriso sulle labbra. Che potesse continuare a sognare il giorno in cui sarebbe tornato in Marocco con la soddisfazione dell’emigrante che ha fatto fortuna.
Che noialtri di soddisfazione da emigranti è una vita che ne sappiamo qualcosa, eccome.
Sul blog dello Scorfano e del Disagiato, sezione “Il segnapagine”, è stato recentemente inserito il seguente post (chiaramente non opera dei due blogger). Una filippica interminabile, a firma di tale Demata, che mi ha lasciato veramente senza parole: magari ero stanco, deluso da una giornata pesante e poco soddisfacente, però a leggerla (scusate ancora il cattivo francese) mi sono veramente girate le palle. Confutare tutto il post, punto per punto, sarebbe impresa meritoria ma improba: mi limiterò a sottolinearne le assurdità più pacchiane e a condividerle con tutti voi.
(..) Gli infermieri guadagnano 3-4-5 volte in meno dei medici, pur sottoponendosi a lavoro notturno e festivo (…)
Impreciso: diciamo una volta e mezzo o al massimo due volte in meno. Senza contare che un medico a laurearsi non ci ha messo tre anni ma sei, con un corso di studi che molto gentilmente vorrei definire più impegnativo; senza contare i quattro o cinque anni di specialità attaccati in coda, che fanno la bellezza di 10-11 anni di studio. Ah, dimenticavo: notti di reperibilità o di guardia, e festivi, li fanno anche i medici.
(…) Inoltre, i regolamenti universitari e le statistiche ci dicono che è praticamente impossibile, per loro, diventare medici o, peggio, specialisti ed, ancor meno, far “carriera interna” (..)
Inesatto. Le statistiche (ma quali?) non dicono che un infermiere può laurearsi in medicina e persino specializzarsi: uno dei miei colleghi più brillanti ha saputo farlo mentre lavorava (come infermiere, appunto). Quanto alla carriera interna, gli infemieri più capaci (o più raccomandati, fate voi) possono diventare Caposala: che è un avanzamento di carriera. O aspirare ad altre funzioni dirigenziali sulle quali neanche mi soffermo: è sufficiente la volontà di riqualificarsi e sperare nella buona sorte (o in buone conoscenze, siamo sempre in Italia).
(…) I tecnici, in particolare i biologi, sono gestiti come “uno strumento”, nonostante le poche (scarse?) conoscenze che le università italiane forniscono ai medici nel campo della chimica e della biologia (…)
Tendenzioso. E io avrei ricevuto scarse conoscenze in chimica e, soprattutto, in biologia?!? Consiglio di dare un’occhiata attenta al piano di studi di un medico.
(…) Al giorno d’oggi, la “diagnosi” viene emessa (proposta?) dal biologo od dal tecnico radiologo – se non addirittura “dalla macchina” come sembra dai primi prototipi realizzati dal prof Veronesi e le sue equipe (…)
Allucinante. La diagnosi di una malattia è compito esclusivo del medico, così come la terapia. Il tecnico di radiologia produce immagini medicali e non ha alcuna facoltà circa la formulazione di una qualsiasi ipotesi diagnostica: si tratta di ruoli differenti, non interscambiabili , entrambi fondamentali (nessun radiologo dovrebbe avere, per esempio, la competenza di un tecnico di radiologia sulla produzione di immagini medicali). Le diagnosi affidate alle apparecchiature sono per adesso ancora limitate ai romanzi di fantascienza.
(…) i nostri dottori sono dei dirigenti “amministrativi” – lo dice la legge – e, in quanto tali, combinano un ordalia di irregolarità nel compliare modulistiche, cartelle cliniche, certificazioni e … ordinativi (…)
Ancora tendenzioso. Il 95% della mia giornata lavorativa se ne va, appunto, in lavoro. Puro e semplice lavoro di medico. I medici non sono dirigenti “amministrativi”, sono dirigenti “medici”. Con ciò che ne consegue.
(…) Chiunque (parente o malato) si sia cimentato con la gestione di malattie croniche o complesse sa che i medici ospedalieri, specialmente se universitari, raramente consultano altri colleghi e raramente accedono alle documentazioni scientifiche in inglese, cioè tutte (…)
Al limite della querela. Il mestiere del medico oggi si fonda sulla collaborazione e sullo scambio di opinioni: la medicina olistica, per fortuna o purtroppo, non esiste più; e con essa nemmeno il medico “olistico” che risolve i problemi da solo. Quanto allo studio, quel “raramente accedono” è semplicemente ridicolo: quali sono le fonti a cui si attinge per simili affermazioni? C’è stata esperienza diretta di medici che leggono solo riviste scientifiche in vernacolo? Ma insomma.
(…) Ogni specialista cura la propria specialità e bisogna essere fortunati a non avere sintomi sovrapponibili o concomitanti, caso mai si fosse malati di più di una patologia (…)
Mancata conoscenza, o ignoranza, delle procedure. Si da il caso che esistano in quasi tutti gli ospedali italiani gruppi di lavoro: in cui medici di diverse specialità discutono i singoli casi nelle cosiddette riunioni interdisciplinari e prendono decisioni condivise.
(…) Dulcis in fundo, gli accertamenti biomedici e il sistema di prenotazioni degli URP ospedalieri e delle ASL, che vengono svolti con mesi di ritardo rispetto all’evento patologico e, soprattutto, non vengono svolti in modo coordinato se non “simultaneo” (…)
Approssimativo. Il problema delle liste di attesa ha radici profonde e modalità differenti nelle diverse regioni, non può essere liquidato in due righe.
(…) in Italia, il rapporto medico-paziente, evidentemente, non prevede “l’alto là” per bevitori, fumatori, pigri e mangioni (…)
Superfluo. Mi risulta che viviamo in un paese relativamente libero, almeno nelle apparenze, in cui se il paziente coronaropatico e obeso continua a mangiare e fumare non può certo essere il medico a strappargli con la forza bruta cibo e sigarette dalla bocca.
E ci sarebbe anche dell’altro, ma diventerei noioso e quindi basta così. Curioso, però, che alcuni punti del “decalogo” finale di soluzioni siano condivisibili, pur partendo da premesse così grossolanamente errate e pur con modalità di messa in atto molto differenti da quelle proposte: per esempio la ridistribuzione sul territorio degli ospedali (aggiungerei: la chiusura di quelli minori), la completa ristrutturazione dell’attività di pronto soccorso (che andrebbe dislocata dagli ospedali e portata nel territorio, almeno per le patologie minori) e il riassetto dell’attività dei medici di medicina generale (altro che allungare gli orari di apertura: i MMG vanno riqualificati, assunti dalle USL e messi a lavorare sul campo).
Insomma, come medico ospedaliero a me quello che dispiace non è lo sfogo del singolo: è piuttosto la chiamata alle armi di chi non è informato sui fatti, l’infilata di considerazioni dozzinali da uomo della strada incazzato che nemmeno ha idea di cosa accada in un ospedale e in luoghi analoghi. Mi dispiace l’atteggiamento punitivo a prescindere dell’uomo della strada per cui qualunque categoria professionale (sottesa da un mestiere intellettuale, ovviamente), di questi tempi, diventa “casta”: anche quando da anni gli si erodono privilegi, capacità decisionale, stipendi, possibilità di carriera. Mi dispiace questo costante tentativo di ficcare cunei nei rapporti tra le persone che compongono una comunità: anche quando i punti di contatto tra i cittadini sono più numerosi di quelli che li separano.
Poi, è chiaro, nessuna categoria è esente da colpe. Quella dei medici per esempio è piena di cialtroni, venditori di fumo, giocatori di poker che bluffano in continuazione e di avidi faccendieri; ma anche di gente onesta e preparata che lavora sodo, si aggiorna, ha a cuore i pazienti.
E, comunque, un brutto post rimane sempre un brutto post: anche di fronte al medico cialtrone o alla peggiore sanità del mondo.
Stefano Ciatto era un radiologo. Dedicato prevalentemente alla senologia. Non lo conoscevo personalmente ma seguivo il suo blog: pur non interessandomi in modo sistematico all’argomento trovavo interessanti i suoi post e apprezzavo molto lo stile e il rigore con cui affrontava problemi tecnici ed etici che per noi medici, radiologi soprattutto, sono all’ordine del giorno.
Chi invece lo conosceva e mi ha parlato di lui sottolinea spesso un aspetto del suo carattere: Stefano Ciatto non parlava per dare aria ai denti, com’è in uso da queste parti. Parlava quando aveva qualcosa da dire e le sue argomentazioni erano sempre supportate dall’evidenza scientifica. Sarebbe a dire che quando esponeva un personale punto di vista, o demoliva un punto di vista altrui, lo faceva con la forza dei numeri e dei dati presi dalla letteratura scientifica. Un tipo di rigore che, in tempi come questi in cui vince chi urla più forte, apprezzavo oltremisura.
Stefano Ciatto, qualche giorno fa, è morto in un incidente stradale. Lasciando un grande vuoto affettivo in chi lo conosceva, immagino, e un vuoto intellettuale in chi come me non lo conosceva personalmente ma lo seguiva in Rete con quell’interesse che può essere sostenuto solo da grande stima personale. Ironia della sorte, è morto lasciando a tutti noi una specie di testamento spirituale: un post, datato febbraio scorso, intitolato “Riflessioni di un Radiologo disilluso”. Si tratta di una riflessione molto amara sullo stato di salute della medicina moderna, sui difficili rapporti tra medici e pazienti e tra gli stessi medici di differenti discipline. Ed è un’analisi spietata, in un certo senso, anche della direzione sbagliata che tutti noi stiamo imboccando: come singoli individui e come comunità. La potete leggere qui.
Io non voglio aggiungere molto altro a quello che Stefano ha scritto in quell’occasione: credo che le sue parole bastino e avanzino a significarsi da sole; e sono sicuro che lasceranno un segno in molti di quelli che le leggeranno. Solo una cosa: questi non sono tempi in cui si possa perder tempo a operare divisioni, a guardarci le spalle da tutti, a diffidare di chiunque. Sono tempi in cui siamo chiamati a ridurre distanze, ad avvicinarci al nostro prossimo e ascoltarlo. Sono tempi in cui può accadere di tutto, e molto sta già accadendo. Dobbiamo renderci conto che al mondo non esistiamo solo noi e il nostro carico di fissazioni personali; e che c’è sempre un discrimine, sottile ma evidente, tra la realtà dei fatti e ciò che noi vorremmo fosse vero.
Stefano, questo, ce lo insegnava con il suo lavoro. Quello di ogni giorno.
