Presentandovi questo nuovo caso radiologico, piuttosto emblematico, la mia intenzione è sottolineare una volta di più l’esigenza dei cosiddetti fondamentali nella curva di apprendimento dei giovani radiologi. Laddove i nostri giovanotti, nelle rispettive scuole di specialità, vengono quasi sempre e fin da subito subito assegnati a procedure diagnostiche di secondo o terzo livello (TC, risonanza magnetica, radiologia interventistica), e magari storcono il naso se gli tocca un turno di refertazione della radiologia cosiddetta “tradizionale”, io sostengo con molta convinzione l’evidenza che quando si impara a leggere, da bambini, non si comincia con Dante Alighieri ma con il libro di lettura. A Dante ci si arriva più avanti, quando si sa leggere bene e si è maturati da un punto non solo culturale ma anche umano: ecco perché qualcuno Dante non lo legge mai, o se lo legge non lo capisce; o, peggio ancora, non lo trova di suo gradimento. Ed ecco perché qualche radiologo, analogamente, in sale “pesanti” sarebbe meglio che non ci arrivasse mai.
Ma il punto non è questo. La nostra nobiltà d’animo, come radiologi, non si estrinseca solo refertando in modo inappuntabile l’esame che ci tocca in sorte; ma anche evitando, quando è possibile, di giungere alla diagnosi con qualche passaggio intermedio di troppo. L’esempio dell’insufficienza mitralica, argomentato in questo post, era paradigmatico per quanto riguarda il torace. Oggi, invece, voglio parlare di addome: e in particolare del radiogramma diretto dell’addome. Ma prima una premessa stilistica, che racconterà nel bene o nel male qualcosa di voi al vostro prossimo (sanitario): non parlate mai, mai e poi mai, di “addome in bianco”. Come diceva uno dei miei indimenticati Maestri: in bianco si fa il riso, e certamente non una radiografia1.
La radiografia diretta dell’addome, così come il torace standard, è una miniera di informazioni di cui nel tempo abbiamo smarrito l’ubicazione. Sappiamo ancora che esiste, ma ci siamo dimenticati come ci si arriva: e le ricchezze contenute nella miniera vanno irrimediabilmente perdute. Così tanto che anche il chirurgo si è adattato al nostro basso profilo. La classica richiesta che ci arriva, generalmente in urgenza, è infatti la seguente: si richiede addome in bianco (sic) per livelli e falci d’aria. Come se le uniche informazioni ottenibili da quell’esame fossero quelle: paziente perforato o paziente occluso. In realtà le informazioni che si possono estorcere a quel radiogramma sono molte, ad averne voglia e tempo. Io stesso, che ho (ri)approfondito di recente l’argomento in vista di un prossimo congresso che sto organizzando, sono letteralmente strabiliato dai reperti che all’improvviso ho (ri)cominciato a vedere. Come se prima fossi stato cieco e un miracoloso taumaturgo mi avesse restituito la vista.
Esempio: paziente femmina di 71 anni, già isterectomizzata per neoplasia uterina, che arriva in pronto soccorso con sospetto clinico di addome acuto. In accordo con la diagnosi del chirurgo, la Paziente è chiaramente occlusa: anse dilatate (con calibro superiore a 3 cm), a pareti sottili, con pliche valvolari accentuate rispetto alla norma, sottili e a tutto spessore; livelli idro-aerei a prevalente componente liquida e con la classica distribuzione a “scaletta”, con anse arcuate ad apice in alto. A valle delle anse dilatate e con caratteristiche di tipo occlusivo il tenue mesenteriale e la cornice colica sono ancora pneumatizzate: l’occlusione deve quindi essere abbastanza recente.
C’è già, ben nascosto, il particolare che farebbe la differenza tra un radiologo normale e uno super: ma ve lo mostrerò dopo.
Dopo qualche giorno, tre per l’esattezza, la Paziente torna a fare un controllo. Secondo me, se persiste la sintomatologia, tre giorni di attesa per un controllo radiografico sono un poco troppi. In genere, di fronte a reperti sospetti o francamente patologici, suggerisco al chirurgo un primo controllo radiografico a 6 ore: il tempo sufficiente perché i morfodinamismi delle anse intestinali mutino quel tanto che basta per farci capire in che direzione sta andando il Paziente.
Comunque, dopo tre giorni questo è il quadro radiografico.
Dove tutto sembra chiaro: c’è ancora un quadro occlusivo ma meno accentuato, perché le anse intestinali sono un po’ più dilatate, le pareti un pelo più ispessite; e le anse valvole conniventi sono ancora di aspetto occlusivo, ma sicuramente più rade. Quanto ai livelli, nonostante la differenza di decubito della Paziente, che questa volta è supina invece che in piedi, adesso hanno prevalenza gassosa e sono quasi tutti alla stessa altezza Inoltre non c’è più aria a valle dell’occlusione, perché quella che c’era ha seguito le strade naturali di espulsione: aria e feci sono uscite dal pertugio di cui madre natura ci ha dotato, ma non ne è arrivata altra in sostituzione. Morale, la Paziente è ancora occlusa ma il cambiamento del quadro radiografico ci fa supporre una possibile evoluzione in ileo paralitico. La parte di intestino tenue a monte dell’occlusione continua a spingere per superare l’ostacolo, ma comincia a perdere colpi.
Il bello è che mentre sto guardando tutto questo l’occhio mi cade su un particolare. La regione paralombare sinistra vi sembra normale? Non c’è un’opacità asimmetrica rispetto al lato opposto, che addirittura sembra dislocare l’ultima ansa pneumatizzata del tenue? Si, si vede bene: e deve essere sicuramente dentro il peritoneo, altrimenti cancellerebbe l’ombra del muscolo psoas (che invece si vede benissimo). E la parete mediale di quell’ansa è normale o ha un profilo frastagliato e sfumato? Mah, beh, forse si: sembra proprio un profilo irregolare.
Adesso, vi giuro su quanto ho di più caro al mondo, tre mesi fa neanche mi sarei posto il problema e mi sarei fermato alle riflessioni di cui sopra. Questa volta però no: chiamo il collega di reparto, espongo il sospetto di un’occlusione da massa intraperitoneale radiograficamente apprezzabile e si arriva alla TC di conferma. La quale, pur eseguita senza iniezione di mezzo di contrasto per via endovenosa, mostra quanto segue (e quanto segue conferma tutte le elucubrazioni sopra esposte).
Una massa solida, vai a sapere se di pertinenza del tenue o di che altro, che ingloba l’ultima ansa pneumatizzata visibile ed è responsabile del quadro occlusivo. Anche l’ultima immagine, che sembra un’addome diretto ma è un post-processing spintissimo che molto gli somiglia, conferma il sospetto base che avevo all’inizio. Adesso, per concludere, possiamo andare a rivederci il primo esame diretto dell’addome, quello di esordio: per scoprire che, con il famoso senno del poi, l’opacità incriminata già si vedeva, ma per disabitudine alla speculazione intellettuale e ai segni fini che sono caratteristici di questo tipo di esame radiografico non era stata notata.
La Paziente andrà in sala operatoria: resto in attesa delle ultime notizie, che vi comunicherò appena possibile.
Tutto questo per dire sempre la solita cosa: che se vogliamo fare un discorso serio di risparmio e razionalizzazione delle risorse bisogna che prima di tutto ci riabituiamo a spremere il massimo possibile dagli esami radiografici “tradizionali”: primi tra tutti torace e addome diretto. Bisogna anche che i protocolli diagnostici siano condivisi con i clinici, per cui non sia necessario litigare ogni volta perché la TC che ci chiedono secondo noi è inutile se non dannosa. E poi bisogna che la stessa stima che ci siamo meritati refertando la nostra TC in urgenza ce la meritiamo anche quando siamo alle prese con i fondamentali: ma questo è un altro discorso, e dipende solo dalla nostra perizia di radiologi e dalla nostra disciplina di uomini.
(1) Sto parlando del già citato professor Scutellari, il quale soleva essere drastico anche su altre regioni anatomiche. In particolare, si adombrava irreparabilmente quando un clinico (o un radiologo), di fronte a una radiografia della mano, parlava di “raggio”. La sua chiosa tipica, e senza possibilità di replica, era: “Il sole ha i raggi. La ruota della bicicletta ha i raggi. La mano ha le dita”.
