Archive for the ‘Il Quizzone’ Category

Caso quiz Rx addome diretto #6

lunedì, luglio 6th, 2015

Ben ritrovati a quello che con ogni probabilità sarà l’ultimo caso quiz prima dell’estate, e che Dio ce la mandi buona per il rientro dalle ferie: con i venti che tirano in questa Europa devastata dal dio denaro c’è poco da stare tranquilli.

Ma torniamo a noi. Ancora un paziente anziano, 87 anni, che arriva in Pronto Soccorso per due sintomi insorti il giorno prima: febbre e urine ipercromiche. Da qualche ora sembra insorto un dolore addominale diffuso, di non grande intensità, attribuito alla stasi fecale. Gli indici di flogosi sono leggermente alterati, un po’ come tutti gli altri parametri di laboratorio: ma non dimenticate che a quasi  90 anni la carrozzeria comincia a dare segni di fisiologico cedimento.

Per motivi non chiari, vista la sintomatologia, viene richiesto un Rx addome diretto. Vi mostro l’iconografia.

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Dopodiché vi pongo le fatidiche domande:

1) quali e quanti segni radiologici extra-intestinali, sono identificabili?

2) è identificabile un morfodinamismo intestinale preciso (e se si, quale)?

3) il Paziente, secondo voi, va portato in TC o no?

A voi la palla, dove più vi aggrada (anche su facebook).

Caso quiz addome diretto #4: perché il radiologo è stato insistente

martedì, maggio 19th, 2015

Allora: grazie a tutti per la attiva (attivissima!) partecipazione al caso quiz, che per motivi a me sconosciuti si è quasi completamente spostata su Facebook costringendomi a trascurare i poveri colleghi che avevano detto la loro nei commenti al post. Studierò questa inattesa svolta degli utenti del blog, per capire come meglio gestire i prossimi quizzoni, e intanto vi spiego il mio punto di vista sulla questione proposta.

In troppi, devo dire, vi siete accaniti a trovare la diagnosi precisa: ed è stata fatica inutile perché di questo caso specifico la cosa importante non era quella, ma capire perché il vostro affezionato blogger non ha mollato la presa fino a che (con la TC) ha capito quale fosse l’arcano.

Già, perché il problema basilare dell’addome diretto (mi sono trovato a parlarne con prestigiosi e scettici colleghi anche alla cena relatori dell’ultimo congresso torinese di Radiologia toracica) è l’opposto di quello che normalmente abbiamo con l’Rx torace: evitare il falso negativo anche se non capiamo subito la causa del problema, e non far dimettere un paziente potenzialmente a rischio di conseguenze più o meno gravi. Non crucciatevi di fronte al legittimo smarrimento iniziale: credo che la stragrandissima maggioranza (la quasi totalità) di noi avrebbe dato quell’esame come negativo.

Riguardiamoci le immagini alla luce del quadro clinico della paziente: dolore elettivo in fossa iliaca sinistra, insorto da poche ore. Quali segni si vedono?

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In verde: l’ennesimo colon cut-off sign, ossia l’interruzione della colonna aerea colica in un punto variabile della porzione medio-distale. A questo punto dovreste aver intuito che il segno, sebbene poco specifico, è parecchio sensibile e dovrebbe sempre e comunque farvi drizzare le orecchie. In giallo, appunto, il tratto di colon a valle del cut-off, contratto (su questo punto ritorneremo alla fine).

In blu: lo vedete che, in un addome già povero di aria intestinale, ci sono due quadranti quasi completamente privi di meteorismo intestinale? Si chiama ileo riflesso spastico ed è la risposta iniziale, riflessa, mediata da circuiti sinaptici locali (e dunque evocabile anche su un pezzo di intestino avulso dal resto della matassa intestinale), a qualunque noxa patogena intestinale (o extra-intestinale). L’ileo riflesso spastico può essere, ricordatelo sempre, anche settoriale: come d’altro canto il suo cugino di primo grado, l’ileo riflesso ipotonico, che lo segue di qualche ora. Anche questo è un pattern poco specifico ma, perdio, molto sensibile.

In rosso il segno definitivo, l’opacità sfumata, asimmetrica, che inizia dove termina il colon discendente e che vi fornisce due possibilità: o si tratta di una massa colica, ma il paziente non ha clinica (e pattern radiografico) da patologia occludente a tale livello, o è grasso pericolico addensato da reazione infiammatoria.

Cosa ha pensato a questo punto, tutto tronfio, il vostro blogger? Diverticolite acuta! Peccato però che ecograficamente si vedesse molto bene in sede periviscerale tessuto adiposo addensato, iperecogeno, ma non ci fosse neanche l’ombra di un diverticolo. Ecco perché, lottando strenuamente contro il prontosoccorsista che voleva a tutti i costi dimettere la signora, l’ho condotta in TC: dove questo è stato il risultato.

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Diagnosi semplicissima (in TC, of course) di appendicite epiploica.

Le appendici epiploiche sono delle minute estroflessioni di grasso, vascolarizzate, che originano dalla superficie sierosa del colon, in luoghi molto precisi che potrete scoprire leggendo questo articolo, e sono più voluminose nel sigma che nel resto del colon. Come immaginate, le appendici epiploiche posso andare incontro a torsione (se siete obesi, per esempio, ma anche per altre cause) e siccome sono irrorate da due arterie ma drenate da una sola vena, l’infarto venoso è sempre dietro l’angolo ed è visibile come iperdensità puntiforme all’interno dell’appendice stessa: si vede anche nel nostro caso, in assiale, la vena trombizzata.

In ultimo, vi mostro una riformattazione simil-radiografica che vi dimostra inoppugnabilmente la presenza dell’ileo riflesso spastico, che con questa raffinata modalità risulta particolarmente evidente.

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Resta una sola domanda a cui, per adesso, non so dare risposta: perché il colon a monte dell’appendicite epiploica era contratto, determinando il colon cut-off sign che ha attirato all’inizio la mia attenzione? Forse anche il colon ha risposte riflesse a noxae patogene acute, analogamente a quanto accade per il tenue mesenteriale? In attesa di trovare una valida risposta al quesito, che se esiste ha certamente una solida base fisio-patologica (se a voi viene in mente non esitate a comunicarmela), buona lettura dell’articolo che ho linkato e a rivederci al prossimo quizzone, se ne avrete voglia.

Caso quiz RX addome diretto: il radiologo insistente

mercoledì, maggio 13th, 2015

Arriva in PS una bella signora di 81 anni con la seguente sintomatologia: dolore in fossa iliaca sinistra da poche ore, con nausea, non responsivo al Buscopan. La signora non ha febbre e il collega del PS dice: addome trattabile, dolente alla palpazione profonda in fossa iliaca sinistra (appunto) dove si avverte, cito testualmente, “dubbio peritonismo”. Sia i globuli bianchi che la PCR sono border-line.

Questo è l’addome diretto.

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Le mie domande sono le seguenti.

1) Che tipo di pattern basilare è possibile individuare (se è possibile individuarlo, beninteso)?

2) Ci sono segni radiografici, che non siano livelli idro-aerei o aria libera, degni di qualche attenzione?

3) Cosa mi ha spinto a insistere pervicacemente, nonostante il clinico volesse  a tutti i costi dimettere la signora, e a portare la paziente prima in ecografia e poi in TC?

Attendo fiducioso le vostre osservazioni. Per chi ci sarà, ci vediamo sabato a Torino a parlare di Rx torace standard.

Caso Rx diretto n.3: la soluzione

lunedì, aprile 20th, 2015

Questa volta mi avete lasciato proprio da solo, eh? Salvo il buon Antonio, che ci ha beccato ma non per i motivi pur validi da lui addotti, nessuno ha voluto sbilanciarsi. E allora vediamo dove era l’inghippo (perché l’inghippo c’era, anzi più di uno).

Riesaminiamo insieme la proiezione A-P a paziente supino. I due segni sui quali volevo richiamare la vostra attenzione sono i seguenti.

segni

Numero 1: colon cut-off sign (frecce arancioni). Sarebbe a dire: tutte le volte che il contenuto aereo del colon si arresta bruscamente in qualche punto, variabile, del colon discendente. Il quale può essere prossimale, per esempio nel caso di una pancreatite acuta; distale, come nel caso di una diverticolite acuta; o dove gli pare, nel caso sfortunato di una neoplasia colica. L’aria, ovviamente, si arresta perché in quel tratto specifico il colon è stenotico, qualunque sia la causa della stenosi.

Numero 2: c’è una opacità tubulare anomala nei quadranti addominali di sinistra (che non è quella descritta da Antonio), evidenziata dalle linee azzurre. Quell’opacità non è normale: per quanto poca, il colon deve contenere aria e credo che nessuno di voi abbia mai visto un segmento colico così lungo privo di pneumatizzazione. Lo testimonia un precedente, datato qualche mese prima, della stessa Paziente.

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L’opacità del colon discendente, all’epoca, era data unicamente dal collabimento delle pareti e dentro c’era aria, come si conviene a un viscere intestinale. In più, perdonate l’ovvietà, qualche mese prima mancava il colon cut-off sign.

A questo punto un barlume di sospetto ha cominciato a farsi strada nella mia testolina di radiologo a fine turno, e mi ha convinto a portare la paziente in ecografia. Dove, e ancora accidenti a me per non aver salvato le immagini, si vedeva il colon discendente come una banda disomogenea, ipoecogena, priva di stratificazione parietale e di vascolarizzazione al controllo color-Doppler. A questo punto la diagnosi è fatta: un tratto di colon avascolare, lungo più di 10 cm, privo di stratificazione parietale, non può che essere ischemico. Questa è stata la mia risposta.

referto

La TC però serve ugualmente, anche se il livello di sospetto è parecchio elevato. Serve a distinguere l’ischemia colica (il Paziente non va portato in sala di corsa, il colon può recuperare) dall’infarto (il colon è in pappa, correre in sala operatoria). Nel caso specifico, si trattava di un’ischemia con danno da riperfusione: in poche parole l’evento ischemico c’è stato (e ha provocato i suoi bravi danni: alterazioni della mucosa, emorragia della sottomucosa e edema della parete colica) ma successivamente il tratto ischemico è stato nuovamente perfuso.

pre MdC

post mdc

In TC il tutto si traduce nel segno della little rose: edema e ipodensità della sottomucosa centrata dall’iperdensità della mucosa, che a sua volta è accentuata dallo stravaso del mezzo di contrasto all’interno del lume colico. La mucosa è debolmente iperdensa anche nelle scansioni pre-contrastografiche: perché, come immaginate, nel lume del viscere c’è sangue. Il segno della little rose corrisponde al quadro wet, umido, dell’ischemia intestinale: molto edema di parete, danno da riperfusione, margini sfumati del colon. Quando l’evento ischemico progredisce, perché non c’è riperfusione, prima dell’infarto conclamato si passa attraverso il quadro dry, secco, ma per quello rivolgetevi alla bibliografia finale.

Insomma, era un’ischemia colica nel territorio dell’arteria mesenterica inferiore: quello che va dalla flessura splenica (punto di Griffiths, area debole al confine tra il territorio intestinale irrorato dalla mesenterica superiore e quello irrorato dalla mesenterica inferiore) alla giunzione tra sigma e retto (punto di Sudeck, altra area debole a cavallo tra il territorio della mesenterica inferiore e quello dell’ipogastrica). A seguire una riformattazione TC che simula l’addome diretto e il corrispettivo MPR paracoronale, che vi fa capire il perché di quell’opacità tubulare nei quadranti addominali di sinistra che tanto mi ha fatto rizzare le orecchie.

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Come appare evidente, le proiezioni tangenziali non aggiungono una virgola al ragionamento, giusto? Certo, perché il mio scopo era di darvi il seguente messaggio: smettete, ripeto, smettete di considerare in un radiogramma diretto dell’addome solo la presenza di livelli idro-aerei e aria libera: sono giusto giusto le informazioni che si aspetta da voi quel barbaro del vostro chirurgo ma rappresentano si e no il 10% delle informazioni che potete trarre dal vostro esame. E smettete, ripeto, smettete di guardare solo la proiezione a Paziente eretto: è dieci volte più importante, per le diagnosi fini a cui siete vocati per natura, quella a Paziente supino (se poi ci aggiungete anche una proiezione a Paziente prono ancora meglio).

Bibliografia: tutto quello che vi serve sapere, su ischemia e infarto intestinali, è contenuto nella (bellissima, assolutamente bellissima) monografia Diagnostic Imaging of intestinal Ischemia and Infarction, Radiologic Clinics of North America, vol. 46, n.5 (sept 2008). Procuratevela in qualche modo e poi difendetela da indebite e altrui appropriazioni, a costo della vostra stessa vita.

Caso Quiz Rx addome diretto n.3

giovedì, aprile 16th, 2015

Che questa volta non crediate di cavarvela con poco, eh?

Donna di 81 anni con anamnesi patologica remota positiva per ipertensione arteriosa, diabete mellito NID, dislipidemia, ictus cerebri nel 2005 con emiparesi residua destra. Attiva in Pronto Soccorso per algie di ndd nei quadranti medio-inferiori di sinistra, insorte da almeno 24 ore, ma con addome trattabile e solo modicamente dolente alla palpazione profonda. Assenza di peritonismo e sangue rosso sul ditino guantato del medico che l’ha visitata. Laboratorio: 13.000 WBC, PCR 0.63, Hb 14.1. Il chirurgo sospetta, ve lo dico in anticipo, una diverticolite acuta complicata.

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Adesso, capisco che per molti la diagnosi è già fatta, però di fronte al radiogramma diretto dell’addome ditemi, nell’ordine:

– quale segno (o quali segni) colpiscono subito la vostra fervida immaginazione sul radiogramma diretto dell’addome;

– cosa ha concluso il vostro affezionatissimo blogger e per quale motivo ha vinto la sua proverbiale pigrizia e si è portato la Paziente in ecografia (anche se dal Pronto Soccorso non gliel’avevano richiesta);

– qual’è la diagnosi finale.

Ci risentiamo tra qualche giorno per la prova del nove (che Iddio mi fulmini, non ho salvato le immagini ecografiche. Perdonatemi).