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Ecco le risposte al quiz

domenica, 16 settembre 2012

Allora: le risposte al quiz sul perché l’uomo che campeggia in cima a questo post non può essere un radiologo.

1. Il fonendoscopio. Il fonendoscopio intorno alla spalla non è un must da radiologo: è piuttosto per specializzandi nelle discipline internistiche e per internisti alle prime armi. Come avevo accennato nel commento al post, non vedrete mai un internista cazzuto con il fonendoscopio intorno al collo, per il semplice motivo che non ne ha bisogno: in genere la sua fama lo precede, e il fonendoscopio è più comodo portarlo nella tasca del camice. Che sono poi gli stessi motivi, per esempio, per cui lo tiene in tasca anche l’anestesista: quando si hanno due maroni così, e lui ce li ha, non c’è bisogno di esibire il proprio status in giro per i corridoi dell’ospedale. Per cui, usato come segno di riconoscimento e di appartenenza alla categoria, fa dell’internista imbranato nient’altro un internista imbranato con un ridicolo collare ornamentale. Il che lo rende per principio indigesto al radiologo: il quale, peraltro, mediamente non lo ha più adoperato dai tempi dell’esame di stato.

2. Il dosimetro (grazie a little per il suggerimento, visto che il particolare era sfuggito anche al sottoscritto). Il dosimetro, ossia quello strumento che serve a misurare quanta esposizione a radiazioni ionizzanti ci siamo beccati anche oggi, è proprio prerogativa del radiologo. In genere si porta appeso al camice o nel taschino della casacca, da cui fa timidamente capolino. I radiologi interventisti, che invece sono più trendy, lo portano al polso in guisa di braccialetto: perché provateci voi a convincere il dosimetro che può fare il suo mestiere anche quando è sistemato sotto un camice di piombo pesante 7 kg.

3. La mascherina. Che è poi l’equivalente per il chirurgo del fonendoscopio per l’internista: gli unici a girare per i corridoi dell’ospedale con mascherina e cuffietta in testa sono i chirurghi alle prime armi o in crisi di identità, che con quell’ammenicolo in faccia o al massimo appeso al collo vorrebbero dimostrare al mondo che sono appena usciti da una seduta chirurgica particolarmente truculenta. Va da sé che il chirurgo cazzuto non ne ha bisogno: e infatti quando esce dalla sala operatoria mascherina e cuffietta sono i primi oggetti che finiscono nella spazzatura (l’unica eccezione ampiamente giustificata è rappresentata dagli anestesisti, che in sala operatoria ci sono per motivi, diciamo così, complementari. Quando un anestesista gira per i corridoi con cuffietta e mascherina è perché sta correndo da un’altra parte e non ha avuto tempo di sistemarsi. Gli anestesisti mi ricordano tanto mia moglie: sono capaci di fare dieci cose contemporaneamente, farle bene e senza neanche lamentarsi. Il radiologo è invece il marito di mia moglie: riesce a fare una sola cosa per volta, e se suona il telefono gli girano pure i maroni).

4. Il diafanoscopio. Che ormai non si usa quasi più perché le immagini radiologiche sono divulgate mediante quell’orrido supporto informatico che è il cd: il quale due volte su tre sul tuo PC non vuole saperne di aprirsi, e quando si apre ti accoglie con il criptico avviso che quelle immagini a cui stai accedendo non sono per uso diagnostico. E a che cacchio di uso sarebbero destinate, di grazia? A farci un videogioco per pneumologi sadici? Tuttavia, a volte capita che un paziente conduca seco una vecchia lastra: e allora bisogna cercare da qualche parte in reparto un diafanoscopio non devastato dal tempo e la cui luce non lampeggi ai limiti dell’attacco epilettico, impresa che peraltro era quasi impossibile da realizzare anche quando i cd non erano ancora in commercio. Ergo, nessun radiologo guarderebbe una radiografia in quel modo: e in un luogo, come testimonia la mancanza di ombre sulla silhouette del simpatico dottorino, allagato da luce diffusa. Il mio primo Maestro di Radiologia, quando non c’era a portata di mano un diafanoscopio, usava chiosare: Il migliov diafanoscopio è il cielo azzuvvo (perdonatemi, aveva la erre moscia).

5. Lo sguardo. Non c’è niente da fare: per i motivi di cui ho discusso ampiamente nel penultimo post, l’unico che di Radiologia ci capisca qualcosa è il radiologo. Gli altri di fronte a immagini radiologiche hanno immancabilmente lo sguardo del simpatico dottorino: quello della mucca che guarda passare il treno. Senza offesa, eh.

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Miracoli dell’addome diretto

giovedì, 6 ottobre 2011

Presentandovi questo nuovo caso radiologico, piuttosto emblematico, la mia intenzione è sottolineare una volta di più l’esigenza dei cosiddetti fondamentali nella curva di apprendimento dei giovani radiologi. Laddove i nostri giovanotti, nelle rispettive scuole di specialità, vengono quasi sempre e fin da subito subito assegnati a procedure diagnostiche di secondo o terzo livello (TC, risonanza magnetica, radiologia interventistica), e magari storcono il naso se gli tocca un turno di refertazione della radiologia cosiddetta “tradizionale”, io sostengo con molta convinzione l’evidenza che quando si impara a leggere, da bambini, non si comincia con Dante Alighieri ma con il libro di lettura. A Dante ci si arriva più avanti, quando si sa leggere bene e si è maturati da un punto non solo culturale ma anche umano: ecco perché qualcuno Dante non lo legge mai, o se lo legge non lo capisce; o, peggio ancora, non lo trova di suo gradimento. Ed ecco perché qualche radiologo, analogamente, in sale “pesanti” sarebbe meglio che non ci arrivasse mai.

Ma il punto non è questo. La nostra nobiltà d’animo, come radiologi, non si estrinseca solo refertando in modo inappuntabile l’esame che ci tocca in sorte; ma anche evitando, quando è possibile, di giungere alla diagnosi con qualche passaggio intermedio di troppo. L’esempio dell’insufficienza mitralica, argomentato in questo post, era paradigmatico per quanto riguarda il torace. Oggi, invece, voglio parlare di addome: e in particolare del radiogramma diretto dell’addome. Ma prima una premessa stilistica, che racconterà nel bene o nel male qualcosa di voi al vostro prossimo (sanitario): non parlate mai, mai e poi mai, di “addome in bianco”. Come diceva uno dei miei indimenticati Maestri: in bianco si fa il riso, e certamente non una radiografia¹.

La radiografia diretta dell’addome, così come il torace standard, è una miniera di informazioni di cui nel tempo abbiamo smarrito l’ubicazione. Sappiamo ancora che esiste, ma ci siamo dimenticati come ci si arriva: e le ricchezze contenute nella miniera vanno irrimediabilmente perdute. Così tanto che anche il chirurgo si è adattato al nostro basso profilo. La classica richiesta che ci arriva, generalmente in urgenza, è infatti la seguente: si richiede addome in bianco (sic) per livelli e falci d’aria. Come se le uniche informazioni ottenibili da quell’esame fossero quelle: paziente perforato o paziente occluso. In realtà le informazioni che si possono estorcere a quel radiogramma sono molte, ad averne voglia e tempo. Io stesso, che ho (ri)approfondito di recente l’argomento in vista di un prossimo congresso che sto organizzando, sono letteralmente strabiliato dai reperti che all’improvviso ho (ri)cominciato a vedere. Come se prima fossi stato cieco e un miracoloso taumaturgo mi avesse restituito la vista.

Esempio: paziente femmina di 71 anni, già isterectomizzata per neoplasia uterina, che arriva in pronto soccorso con sospetto clinico di addome acuto. In accordo con la diagnosi del chirurgo, la Paziente è chiaramente occlusa: anse dilatate (con calibro superiore a 3 cm), a pareti sottili, con pliche valvolari accentuate rispetto alla norma, sottili e a tutto spessore; livelli idro-aerei a prevalente componente liquida e con la classica distribuzione a “scaletta”, con anse arcuate ad apice in alto. A valle delle anse dilatate e con caratteristiche di tipo occlusivo il tenue mesenteriale e la cornice colica sono ancora pneumatizzate: l’occlusione deve quindi essere abbastanza recente.

C’è già, ben nascosto, il particolare che farebbe la differenza tra un radiologo normale e uno super: ma ve lo mostrerò dopo.

Dopo qualche giorno, tre per l’esattezza, la Paziente torna a fare un controllo. Secondo me, se persiste la sintomatologia, tre giorni di attesa per un controllo radiografico sono un poco troppi. In genere, di fronte a reperti sospetti o francamente patologici, suggerisco al chirurgo un primo controllo radiografico a 6 ore: il tempo sufficiente perché i morfodinamismi delle anse intestinali mutino quel tanto che basta per farci capire in che direzione sta andando il Paziente.

Comunque, dopo tre giorni questo è il quadro radiografico.

Dove tutto sembra chiaro: c’è ancora un quadro occlusivo ma meno accentuato, perché le anse intestinali sono un po’ più dilatate, le pareti un pelo più ispessite; e le anse valvole conniventi sono ancora di aspetto occlusivo, ma sicuramente più rade. Quanto ai livelli, nonostante la differenza di decubito della Paziente, che questa volta è supina invece che in piedi, adesso hanno prevalenza gassosa e sono quasi tutti alla stessa altezza Inoltre non c’è più aria a valle dell’occlusione, perché quella che c’era ha seguito le strade naturali di espulsione: aria e feci sono uscite dal pertugio di cui madre natura ci ha dotato, ma non ne è arrivata altra in sostituzione. Morale, la Paziente è ancora occlusa ma il cambiamento del quadro radiografico ci fa supporre una possibile evoluzione in ileo paralitico. La parte di intestino tenue a monte dell’occlusione continua a spingere per superare l’ostacolo, ma comincia a perdere colpi.

Il bello è che mentre sto guardando tutto questo l’occhio mi cade su un particolare. La regione paralombare sinistra vi sembra normale? Non c’è un’opacità asimmetrica rispetto al lato opposto, che addirittura sembra dislocare l’ultima ansa pneumatizzata del tenue? Si, si vede bene: e deve essere sicuramente dentro il peritoneo, altrimenti cancellerebbe l’ombra del muscolo psoas (che invece si vede benissimo). E la parete mediale di quell’ansa è normale o ha un profilo frastagliato e sfumato? Mah, beh, forse si: sembra proprio un profilo irregolare.

Adesso, vi giuro su quanto ho di più caro al mondo, tre mesi fa neanche mi sarei posto il problema e mi sarei fermato alle riflessioni di cui sopra. Questa volta però no: chiamo il collega di reparto, espongo il sospetto di un’occlusione da massa intraperitoneale radiograficamente apprezzabile e si arriva alla TC di conferma. La quale, pur eseguita senza iniezione di mezzo di contrasto per via endovenosa, mostra quanto segue (e quanto segue conferma tutte le elucubrazioni sopra esposte).

Una massa solida, vai a sapere se di pertinenza del tenue o di che altro, che ingloba l’ultima ansa pneumatizzata visibile ed è responsabile del quadro occlusivo. Anche l’ultima immagine, che sembra un’addome diretto ma è un post-processing spintissimo che molto gli somiglia, conferma il sospetto base che avevo all’inizio. Adesso, per concludere, possiamo andare a rivederci il primo esame diretto dell’addome, quello di esordio: per scoprire che, con il famoso senno del poi, l’opacità incriminata già si vedeva, ma per disabitudine alla speculazione intellettuale e ai segni fini che sono caratteristici di questo tipo di esame radiografico non era stata notata.

La Paziente andrà in sala operatoria: resto in attesa delle ultime notizie, che vi comunicherò appena possibile.

Tutto questo per dire sempre la solita cosa: che se vogliamo fare un discorso serio di risparmio e razionalizzazione delle risorse bisogna che prima di tutto ci riabituiamo a spremere il massimo possibile dagli esami radiografici “tradizionali”: primi tra tutti torace e addome diretto. Bisogna anche che i protocolli diagnostici siano condivisi con i clinici, per cui non sia necessario litigare ogni volta perché la TC che ci chiedono secondo noi è inutile se non dannosa. E poi bisogna che la stessa stima che ci siamo meritati refertando la nostra TC in urgenza ce la meritiamo anche quando siamo alle prese con i fondamentali: ma questo è un altro discorso, e dipende solo dalla nostra perizia di radiologi e dalla nostra disciplina di uomini.

(1) Sto parlando del già citato professor Scutellari, il quale soleva essere drastico anche su altre regioni anatomiche. In particolare, si adombrava irreparabilmente quando un clinico (o un radiologo), di fronte a una radiografia della mano, parlava di “raggio”. La sua chiosa tipica, e senza possibilità di replica, era: “Il sole ha i raggi. La ruota della bicicletta ha i raggi. La mano ha le dita”.

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Errata corrige

sabato, 23 luglio 2011

Rileggendo l’ultimo post mi sono accorto di aver riportato una imprecisione. Il discorso era tutto fondato sull’assunto che nel referto fosse segnalato un preciso “rinforzo” dell’interstizio: riguardando il ritaglio, invece, mi sono reso conto che ancora una volta si era trattato del famigerato “disegno polmonare”.

Il senso della riflessione rimane immutato, solo che la precisazione (e il rammarico per il referto) mi sembrano d’obbligo.

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Cosa non va in questo torace (bis): risposta

venerdì, 22 luglio 2011

Dovete scusarmi, non vi ho tenuto sulle spine per sadismo ma perché ho avuto un po’ di cose (lavorative e familiari) da fare. E dovete scusarmi anche per un altro motivo: questa volta sono stato veramente infido, e il torace che vi ho proposto è di fatto il più classico dei toraci negativi. In questo avevano ragione i nostri giovanotti d’assalto, ossia Sgt e Scricchina, che con questa performance dimostrano di non aver timore reverenziale per nessuno (che è sempre buona cosa) e pongono le basi per diventare temibili interlocutori dei clinici di domani.

Ma il caso è esemplificativo, e per questo l’ho proposto sebbene il quadro radiografico fosse negativo (sebbene, ripeto, con la cattiveria che mi contraddistingue): perché a essere sbagliato, qui, è il referto.

In questo caso il Radiologo ha attribuito paternità all’accentuazione (o “rinforzo” che dir si voglia), salvo essere clamorosamente smentito dalla TC di controllo, puntualmente richiesta dal Pneumologo.

E allora dov’è stato l’errore? Questa volta il Radiologo non aveva parlato di “rinforzo” generico, ma aveva supposto che il problema fosse proprio interstiziale. Dunque, bisogna a nostra volta suppore un errore di metodo: il quale, è evidente, affonda le radici in un problema di pura e semplice semeiotica radiografica di base.

Guardiamo insieme l’Rx torace in negativo, che in genere enfatizza i reperti radiografici patologici.

I campi polmonari sono bene espansi. Si vedono bene arterie e vene, specialmente nel campo polmonare inferiore destro (che, per questioni di topografia anatomica, si presta meglio a sottili speculazioni intellettuali sull’interstizio). Non c’è alcun segno di patologia, però: nessun pattern patologico lineare, reticolare, micro- o macronodulare, men che meno cistico. E nemmeno aree di densità parenchimale aumentata. Insomma, Sgt e Scricchina avevano ragione.

Quando ci si arruola nel Corpo Radiologico di Assalto al Rinforzo della Trama Polmonare c’è una parolina magica da tenere a mente: pattern. Il pattern, che il buon Felson ai suoi tempi disperava di attribuire a una data patologia con ragionevole frequenza e certezza di risultati (“I don’t know pattern”), in realtà non è solo di pertinenza dell’HRCT: il pattern si può (e si deve) identificare anche in una semplice radiografia del torace. Poi, è chiaro, resta il problema della sua attribuzione, ma qui siamo su un altro livello diagnostico: a noi, Radiologi di strada, è sufficiente evitare esami di secondo livello a pazienti sani e con il radiogramma toracico negativo.

Da cui la morale: prima esercitatevi a riconoscere il negativo, rivoltatevi quel torace fino a che ogni linea, ogni recesso, ogni ombra del radiogramma corrisponda nella vostra mente alla struttura anatomica che esso rappresenta. Poi penserete ai pattern, cercherete di scovarli e di collegarli alla clinica e alla storia anamnestica del paziente. Ma il primo passo è sempre lo stesso, quello della medicina di ogni tempo: il primum non nuocere di Ipoocrate.

Sbagliare diagnosi, quando si tratta di malattie diffuse del polmone, è lecito. Sottoporre il paziente a una TC polmonare, quando non è davvero necessario e quando il torace standard è negativo, non lo è. E poi ci si rimette la faccia.

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