Archive for the ‘Il Quizzone’ Category

Consolati, ci siamo già passati tutti

domenica, marzo 8th, 2015

E’ un periodo, devo ammetterlo, di e-mail al blogger molto ma molto toccanti. L’ultima la scrive Silvano, neospecialista, il quale non mi ha dato il permesso di riportare più o meno integralmente il testo della lettera, per il legittimo timore di ritorsioni personali, ma il senso generale della stessa si.

In buona sostanza, dice Silvano, sono molto deluso perché dopo cinque anni di impegno costante e totale come specializzando in Radiologia non soltanto il Direttore non mi ha minimamente aiutato nella ricerca di un posto di lavoro, ma addirittura ha parlato male di me ad alcuni primari della zona con conseguenze che chiunque può immaginare.

Adesso Silvano mi perdonerà se avanzo l’ipotesi peregrina che il suo Direttore possa aver esercitato un legittimo diritto al giudizio, anche non necessariamente lusinghiero, su studenti che ha avuto sotto gli occhi per la bellezza di cinque anni: ai miei tempi, ma credo anche adesso, non è che tutti gli specializzandi del pianeta radiologico italiano avrebbero meritato di terminare il ciclo di studi e accedere dignitosamente al mondo del lavoro.

Ma facciamo l’ipotesi più probabile e sicuramente migliore per Silvano (il quale scrive in un italiano troppo raffinato per essere un cialtrone come tanti), ossia che non stesse troppo simpatico al suo Direttore e che questi alla fine gliel’abbia fatta pagare in qualche modo. Silvano non deve sentirsi solo: il vostro affezionato blogger, come ho più riprese raccontato, pur non essendo un genio della Radiologia non aveva certo peccato di impegno quotidiano; eppure il voto migliore lo ebbe solo al quarto e ultimo anno (28, gli altri abbonati al 30) e in sede di specializzazione fu l’unico dei cinque a non diplomarsi con il massimo dei voti e la lode (per inciso, nessuno dei miei compagni di corso ha finora preso il Nobel in Medicina. L’unica che avrebbe potuto, la mia prediletta, è purtroppo mancata precocemente e non ha fatto in tempo).

Ma non è tutto: la vita lavorativa (e non) è piena di eventi inesplicabili o comprensibili solo presupponendo come ineluttabili alcune delle miserie umane che ci contraddistinguono. Per esempio: lo specializzando anziano a cui tuttora riconosco il merito di avermi aperto gli occhi sulla bellezza della Radiologia (per chi ha letto la Guida, quello che il primo giorno delle mie esercitazioni da studente parlò di Radiologia Interventistica con grande fervore), e quindi di aver in qualche modo influenzato la mia scelta lavorativa, me lo sono trovato qualche anno dopo, già primario per una serie di (chiamiamole così) coincidenze fortunate, in una commissione di esame dove si è perpetrato uno dei peggiori crimini contro la Radiologia che il Nordest italico ricordi.

Oppure la persona che consideravo al tempo stesso amico fraterno e mentore, di cui seppi che aveva espresso considerazioni poco lusinghiere sul mio conto al direttore sanitario dell’ospedale in cui ho provato per la prima volta un concorso da primario (si parla di molti anni fa, dunque non scervellatevi troppo): un colpo basso davvero inutile, come immaginate, perché ebbe l’effetto di rompere una bella amicizia senza peraltro influenzare il risultato finale del cosiddetto esame (il cui risultato fu peraltro reso pubblico dopo la bellezza di nove mesi, perché la storia si ripete: qualcuno si ostina a pensare che il tempo faccia distrarre le persone povere di spirito, ma sbaglia).

Insomma il mondo, come vedete, è piccolo assai: a Silvano dico solo che la sua strada lavorativa, con gli eventuali successi o i possibili rovesci di fortuna, dipenderanno in definitiva solo da lui e da quello che di buono negli anni sarà in grado di produrre; e che, prima o poi, siccome il mondo è piccolo, i nodi verranno al pettine e arriverà il momento in cui chi ci ha ferito avrà bisogno di noi o del nostro supporto. E’ quello il preciso istante in cui bisognerà dimostrare a tutti che un altro mondo è possibile: perché le vendette non servono a nulla e l’unica cosa che forse conta qualcosa è il minimo di rettitudine che ognuno di noi può applicare alle proprie azioni, in modo da non provare vergogna la mattina, di fronte allo specchio, quando ci si sbarba.

Perché dalle minchiate altrui è sempre possibile imparare qualcosa in grado di migliorare la vita nostra e di qualcun altro: e così anche le miserie umane, in modi inattesi, potranno contribuire a ridurre  un po’ l’entropia dell’universo.

A porte aperte (caso quiz: risposta)

lunedì, marzo 2nd, 2015

Allora, prima di cominciare a leggere sappiate che in questi giorni sono stato assente e, mentre programmo il presente post con diversi giorni di anticipo, non so ancora chi di voi avrà fornito la risposta corretta e non sono in grado di prevedere, al momento attuale, se avrò potuto rispondere agli eventuali commenti.

Per cui leggete la risposta come se io non avessi avuto accesso agli eventuali commenti (cosa che in effetti, probabilmente, sarà).

Cominciamo con la prima cosa da guardare in un addome diretto, che non sono i livelli o l’aria libera ma il pattern generale delle anse intestinali: concetto complesso che comprende la loro topografia e quello che il professor Frassineti chiamava il morfodinamismo delle anse.

Primo punto: come sono le anse intestinali? Sicuramente iperpneumatizzate, perché il calibro medio dell’ansa è superiore a 2 cm. E dal punto di vista topografico sicuramente di pertinenza del tenue mesenteriale, visto che i rilievi parietali non sembrano austrae coliche ma valvole conniventi (patologiche, è vero, ma ci torneremo dopo). Nei quadranti inferiori dell’addome, invece, c’è poca aria intestinale; e c’è poca roba, tra aria e feci, anche nel colon.

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Ma le anse, che morfodinamismo hanno?

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Riassumiamo: pareti non ispessite, iperpneumatizzate, pliche valvolari conniventi sottili, a tutto spessore e a intervalli più o meno regolari. Il pattern radiografico, a una prima occhiata, sembra proprio quello a “molla” dell’ileo occlusivo. A questo punto ci occorre la conferma della proiezione laterale, eseguita perché la signora non stava in piedi, che dovrebbe mostrarci proprio i livelli che ci aspettiamo.

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E in effetti è così: i livelli sono di tipo occlusivo. Sono multipli, a prevalente componente liquida (infatti è presente il segno della “collana di perle”, che si realizza quando l’ansa è quasi completamente piena di liquido e le poche bollicine di gas residuo si dispongono in sede anti-declive) e disposte su altezze differenti. In letteratura non c’è accordo né sulla questione delle altezze differenti né sulla quantificazione di tale differenze: però possiamo semplificare e dire che 2 cm di dislivello sono sufficienti per sbilanciarci, ovviamente se sono presenti anche gli altri segni dell’occlusione.

Dunque: pattern occlusivo ileale, e la disposizione delle anse suggerisce che l’occlusione possa essere medio-distale. Ma è la proiezione laterale che ci permette di fare la brillante diagnosi che il chirurgo, senza nemmeno richiedere una TC di conferma, confermerà sul tavolo operatorio: la vedete la porta erniaria ombelicale con le anse incarcerate?

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E la vedete quell’ansa segnata dalle frecce, che ha una densità maggiore rispetto alle altre adiacenti? Probabilmente è l’ansa più vicina allo strozzamento che ha determinato il quadro occlusivo, e ha una densità maggiore perché, per qualche motivo legato alla topografia delle anse stesse, contiene più liquido delle altre.

Poi, ma solo alla fine, perché con un quadro del genere non ci aspettiamo nessuna perorazione intestinale, constatiamo che non c’è evidente aria libera nel peritoneo (sapendo, tuttavia, che nel 40% dei casi può esserci comunque dell’aria, poca, e noi potremmo essere incapaci di individuarla).

Morale: nell’ileo occlusivo, qualunque sia la causa (e possono essere tante, in questo caso un’ernia ombelicale strozzata), oltre l’occlusione non passa più nulla. Il canale alimentare veicola parecchi litri al giorno di liquidi (quelli che ingeriamo, quelli prodotti da ghiandole varie, la bile, eccetera) e parecchio gas (quello che ingeriamo parlando e mangiando, e taccio del resto). Dunque capite bene, che se il passaggio si chiude, a monte troveremo ristagno di aria (ansa iperpneumatizzata) e di liquidi (livelli idro-aerei a prevalente componente liquida). Perché i livelli dell’occlusione sono a “scaletta”, come si dice in gergo tecnico? Semplice: tutti voi sapete che il mesentere, la riflessione peritoneale che avvolge le anse del tenue cosiddetto, per l’appunto, mesenteriale, ha una radice obliqua piuttosto corta (circa 5 cm) e un margine intuitivamente molto più lungo in funzione del suo aspetto ripiegato (deve avvolgere ogni singola ansa, dunque arriva alla lunghezza stratosferica di circa 6.5 m). Nell’ileo occlusivo le singole anse dilatate (per il ristagno di gas e liquidi), con peristalsi non soltanto ancora presente ma pure parecchio accentuata (nel disperato tentativo del tratto intestinale sano, quello a monte, di vincere l’occlusione), sono sostenute dalle singole ripiegature della radice del mesentere: ecco il perché della configurazione a “scaletta” dei livelli. E, tornando alla risposta fisiologica dei visceri a monte dell’occlusione, che sono stolidi e non capiscono il perché dell’arresto del transito intestinale, è proprio l’ipertono della parete a determinare il pattern a “molla” del tenue prossimale, con le valvole conniventi a tutto spessore e a intervalli più o meno regolari. Ricordate sempre che il tratto del tenue con più muscoli, per motivi fisiologici che è facile intuire, è proprio il digiuno: è lì quindi che troverete il massimo dell’ipertono parietale, e quello sarà l’ultimo tratto a mollare il tono qualora l’occlusione non venga risolta spontaneamente (a volte basta attendere e praticare una semplice terapia desufflativa) o chirurgicamente, come nel nostro caso. Ricordate anche che la presenza di feci nel colon non esclude la presenza di un ileo occlusivo: quelle sono le feci presenti nella cornice colica prima dell’evento acuto occlusivo, e non è detto che al momento del vostro addome diretto il paziente abbia fatto in tempo a espellerle.

(Dopodiché, un po’ di bibliografia. Ma essenziale, che non ho tanta voglia:

1. Meyers MA. Radiologia dinamica dell’addome. Verduci Editore, 1992.

2. Boudiaf M et al. CT evaluation of small bowel obstruction. RadioGraphics 2001; 21:613–624.

3. Grasso R, Di Mizio R et al. Semeiotica radiografica dell’addome acuto all’esame radiologico diretto: ileo riflesso spastico, ileo riflesso ipotonico, ileo meccanico ed ileo paralitico. Radiol Med 108: 56-70, 2004.

4. Silva AC et al. Small bowel obstruction: what to look for. RadioGraphics 2009; 29:423–439.

5. Mucchi-Pellegrini. L’addome acuto. Piccin Editore, 1972.

6. Di Mizio R, Scaglione M. Ileo meccanico dell’intestino tenue. Springer, 2007).

A porte aperte (caso quiz)

venerdì, febbraio 27th, 2015

Ma torniamo a parlare di cose serie, finalmente: vi propongo un caso semplice semplice il cui scopo è dimostrare che con un buon radiogramma diretto dell’addome, insieme a notizie anche on particolarmente dettagliate sul paziente, possiamo evitarci parecchie TC.

La paziente in questione è femmina, ha 62 anni, e purtroppo per lei è affetta da una non meglio precisata psicosi cronica in oligofrenia: il che si traduce nella quasi totale impossibilità di interrogarla per ottenere una valida anamnesi patologica recente (ma anche remota) e anche nell’oggettiva difficoltà di praticare un esame obiettivo decente. Sappiamo comunque che, in un non definibile passato, la signora è stata operata per una peritonite secondaria a flogosi appendicolare gangrenosa; e che, nelle ultime ore, ha avuto diversi episodi di vomito caffeano, alcuni a getto. L’addome è trattabile, la peristalsi è presente. Gli indici di flogosi sono elevati.

Queste sono le radiografie acquisite dopo l’ingresso in Pronto Soccorso.

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Adesso tocca a voi: non voglio solo diagnosi di pattern, voglio proprio sapere cosa ha trovato il chirurgo in sala operatoria.

A voi la palla.

Ecco le risposte al quiz

domenica, settembre 16th, 2012

Allora: le risposte al quiz sul perché l’uomo che campeggia in cima a questo post non può essere un radiologo.

1. Il fonendoscopio. Il fonendoscopio intorno alla spalla non è un must da radiologo: è piuttosto per specializzandi nelle discipline internistiche e per internisti alle prime armi. Come avevo accennato nel commento al post, non vedrete mai un internista cazzuto con il fonendoscopio intorno al collo, per il semplice motivo che non ne ha bisogno: in genere la sua fama lo precede, e il fonendoscopio è più comodo portarlo nella tasca del camice. Che sono poi gli stessi motivi, per esempio, per cui lo tiene in tasca anche l’anestesista: quando si hanno due maroni così, e lui ce li ha, non c’è bisogno di esibire il proprio status in giro per i corridoi dell’ospedale. Per cui, usato come segno di riconoscimento e di appartenenza alla categoria, fa dell’internista imbranato nient’altro un internista imbranato con un ridicolo collare ornamentale. Il che lo rende per principio indigesto al radiologo: il quale, peraltro, mediamente non lo ha più adoperato dai tempi dell’esame di stato.

2. Il dosimetro (grazie a little per il suggerimento, visto che il particolare era sfuggito anche al sottoscritto). Il dosimetro, ossia quello strumento che serve a misurare quanta esposizione a radiazioni ionizzanti ci siamo beccati anche oggi, è proprio prerogativa del radiologo. In genere si porta appeso al camice o nel taschino della casacca, da cui fa timidamente capolino. I radiologi interventisti, che invece sono più trendy, lo portano al polso in guisa di braccialetto: perché provateci voi a convincere il dosimetro che può fare il suo mestiere anche quando è sistemato sotto un camice di piombo pesante 7 kg.

3.  La mascherina. Che è poi l’equivalente per il chirurgo del fonendoscopio per l’internista: gli unici a girare per i corridoi dell’ospedale con mascherina e cuffietta in testa sono i chirurghi alle prime armi o in crisi di identità, che con quell’ammenicolo in faccia o al massimo appeso al collo vorrebbero dimostrare al mondo che sono appena usciti da una seduta chirurgica particolarmente truculenta. Va da sé che il chirurgo cazzuto non ne ha bisogno: e infatti quando esce dalla sala operatoria mascherina e cuffietta sono i primi oggetti che finiscono nella spazzatura (l’unica eccezione ampiamente giustificata è rappresentata dagli anestesisti, che in sala operatoria ci sono per motivi, diciamo così, complementari. Quando un anestesista gira per i corridoi con cuffietta e mascherina è perché sta correndo da un’altra parte e non ha avuto tempo di sistemarsi. Gli anestesisti mi ricordano tanto mia moglie: sono capaci di fare dieci cose contemporaneamente, farle bene e senza neanche lamentarsi. Il radiologo è invece il marito di mia moglie: riesce a fare una sola cosa per volta, e se suona il telefono gli girano pure i maroni).

4. Il diafanoscopio. Che ormai non si usa quasi più perché le immagini radiologiche sono divulgate mediante quell’orrido supporto informatico che è il cd: il quale due volte su tre sul tuo PC non vuole saperne di aprirsi, e quando si apre ti accoglie con il criptico avviso che quelle immagini a cui stai accedendo non sono per uso diagnostico. E a che cacchio di uso sarebbero destinate, di grazia? A farci un videogioco per pneumologi sadici? Tuttavia, a volte capita che un paziente conduca seco una vecchia lastra: e allora bisogna cercare da qualche parte in reparto un diafanoscopio non devastato dal tempo e la cui luce non lampeggi ai limiti dell’attacco epilettico, impresa che peraltro era quasi impossibile da realizzare anche quando i cd non erano ancora in commercio. Ergo, nessun radiologo guarderebbe una radiografia in quel modo: e in un luogo, come testimonia la mancanza di ombre sulla silhouette del simpatico dottorino, allagato da luce diffusa. Il mio primo Maestro di Radiologia, quando non c’era a portata di mano un diafanoscopio, usava chiosare: Il migliov diafanoscopio è il cielo azzuvvo (perdonatemi, aveva la erre moscia).

5. Lo sguardo. Non c’è niente da fare: per i motivi di cui ho discusso ampiamente nel penultimo post, l’unico che di Radiologia ci capisca qualcosa è il radiologo. Gli altri di fronte a immagini radiologiche hanno immancabilmente lo sguardo del simpatico dottorino: quello della mucca che guarda passare il treno. Senza offesa, eh.

Miracoli dell’addome diretto

giovedì, ottobre 6th, 2011

Presentandovi questo nuovo caso radiologico, piuttosto emblematico, la mia intenzione è sottolineare una volta di più l’esigenza dei cosiddetti fondamentali nella curva di apprendimento dei giovani radiologi. Laddove i nostri giovanotti, nelle rispettive scuole di specialità,  vengono quasi sempre e fin da subito subito assegnati a procedure diagnostiche di secondo o terzo livello (TC, risonanza magnetica, radiologia interventistica), e magari storcono il naso se gli tocca un turno di refertazione della radiologia cosiddetta “tradizionale”, io sostengo con molta convinzione l’evidenza che quando si impara a leggere, da bambini, non si comincia con Dante Alighieri ma con il libro di lettura. A Dante ci si arriva più avanti, quando si sa leggere bene e si è maturati da un punto non solo culturale ma anche umano: ecco perché qualcuno Dante non lo legge mai, o se lo legge non lo capisce; o, peggio ancora, non lo trova di suo gradimento. Ed ecco perché qualche radiologo, analogamente, in sale “pesanti” sarebbe meglio che non ci arrivasse mai.

Ma il punto non è questo. La nostra nobiltà d’animo, come radiologi, non si estrinseca solo refertando in modo inappuntabile l’esame che ci tocca in sorte; ma anche evitando, quando è possibile, di giungere alla diagnosi con qualche passaggio intermedio di troppo. L’esempio dell’insufficienza mitralica, argomentato in questo post, era paradigmatico per quanto riguarda il torace. Oggi, invece, voglio parlare di addome: e in particolare del radiogramma diretto dell’addome. Ma prima una premessa stilistica, che racconterà nel bene o nel male qualcosa di voi al vostro prossimo (sanitario): non parlate mai, mai e poi mai, di “addome in bianco”. Come diceva uno dei miei indimenticati Maestri: in bianco si fa il riso, e certamente non una radiografia1.

La radiografia diretta dell’addome, così come il torace standard, è una miniera di informazioni di cui nel tempo abbiamo smarrito l’ubicazione. Sappiamo ancora che esiste, ma ci siamo dimenticati come ci si arriva: e le ricchezze contenute nella miniera vanno irrimediabilmente perdute. Così tanto che anche il chirurgo si è adattato al nostro basso profilo. La classica richiesta che ci arriva, generalmente in urgenza, è infatti la seguente: si richiede addome in bianco (sic) per livelli e falci d’aria. Come se le uniche informazioni ottenibili da quell’esame fossero quelle: paziente perforato o paziente occluso. In realtà le informazioni che si possono estorcere a quel radiogramma sono molte, ad averne voglia e tempo. Io stesso, che ho (ri)approfondito di recente l’argomento in vista di un prossimo congresso che sto organizzando, sono letteralmente strabiliato dai reperti che all’improvviso ho (ri)cominciato a vedere. Come se prima fossi stato cieco e un miracoloso taumaturgo mi avesse restituito la vista.

Esempio: paziente femmina di 71 anni, già isterectomizzata per neoplasia uterina, che arriva in pronto soccorso con sospetto clinico di addome acuto. In accordo con la diagnosi del chirurgo, la Paziente è chiaramente occlusa: anse dilatate (con calibro superiore a 3 cm), a pareti sottili, con pliche valvolari accentuate rispetto alla norma, sottili e a tutto spessore; livelli idro-aerei a prevalente componente liquida e con la classica distribuzione a “scaletta”, con anse arcuate ad apice in alto. A valle delle anse dilatate e con caratteristiche di tipo occlusivo il tenue mesenteriale e la cornice colica sono ancora pneumatizzate: l’occlusione deve quindi essere abbastanza recente.

C’è già, ben nascosto, il particolare che farebbe la differenza tra un radiologo normale e uno super: ma ve lo mostrerò dopo.

Dopo qualche giorno, tre per l’esattezza, la Paziente torna a fare un controllo. Secondo me, se persiste la sintomatologia, tre giorni di attesa per un controllo radiografico sono un poco troppi. In genere, di fronte a reperti sospetti o francamente patologici, suggerisco al chirurgo un primo controllo radiografico a 6 ore: il tempo sufficiente perché i morfodinamismi delle anse intestinali mutino quel tanto che basta per farci capire in che direzione sta andando il Paziente.

Comunque, dopo tre giorni questo è il quadro radiografico.

Dove tutto sembra chiaro: c’è ancora un quadro occlusivo ma meno accentuato, perché le anse intestinali sono un po’ più dilatate, le pareti un pelo più ispessite; e le anse valvole conniventi sono ancora di aspetto occlusivo, ma sicuramente più rade. Quanto ai livelli, nonostante la differenza di decubito della Paziente, che questa volta è supina invece che in piedi, adesso hanno prevalenza gassosa e sono quasi tutti alla stessa altezza Inoltre non c’è più aria a valle dell’occlusione, perché quella che c’era ha seguito le strade naturali di espulsione: aria e feci sono uscite dal pertugio di cui madre natura ci ha dotato, ma non ne è arrivata altra in sostituzione. Morale, la Paziente è ancora occlusa ma il cambiamento del quadro radiografico ci fa supporre una possibile evoluzione in ileo paralitico. La parte di intestino tenue a monte dell’occlusione continua a spingere per superare l’ostacolo, ma comincia a perdere colpi.

Il bello è che mentre sto guardando tutto questo l’occhio mi cade su un particolare. La regione paralombare sinistra vi sembra normale? Non c’è un’opacità asimmetrica rispetto al lato opposto, che addirittura sembra dislocare l’ultima ansa pneumatizzata del tenue? Si, si vede bene: e deve essere sicuramente dentro il peritoneo, altrimenti cancellerebbe l’ombra del muscolo psoas (che invece si vede benissimo). E la parete mediale di quell’ansa è normale o ha un profilo frastagliato e sfumato? Mah, beh, forse si: sembra proprio un profilo irregolare.

Adesso, vi giuro su quanto ho di più caro al mondo, tre mesi fa neanche mi sarei posto il problema e mi sarei fermato alle riflessioni di cui sopra. Questa volta però no: chiamo il collega di reparto, espongo il sospetto di un’occlusione da massa intraperitoneale radiograficamente apprezzabile e si arriva alla TC di conferma. La quale, pur eseguita senza iniezione di mezzo di contrasto per via endovenosa, mostra quanto segue (e quanto segue conferma tutte le elucubrazioni sopra esposte).

Una massa solida, vai a sapere se di pertinenza del tenue o di che altro, che ingloba l’ultima ansa pneumatizzata visibile ed è responsabile del quadro occlusivo. Anche l’ultima immagine, che sembra un’addome diretto ma è un post-processing spintissimo che molto gli somiglia, conferma il sospetto base che avevo all’inizio. Adesso, per concludere, possiamo andare a rivederci il primo esame diretto dell’addome, quello di esordio: per scoprire che, con il famoso senno del poi, l’opacità incriminata già si vedeva, ma per disabitudine alla speculazione intellettuale e ai segni fini che sono caratteristici di questo tipo di esame radiografico non era stata notata.

La Paziente andrà in sala operatoria: resto in attesa delle ultime notizie, che vi comunicherò appena possibile.

Tutto questo per dire sempre la solita cosa: che se vogliamo fare un discorso serio di risparmio e razionalizzazione delle risorse bisogna che prima di tutto ci riabituiamo a spremere il massimo possibile dagli esami radiografici “tradizionali”: primi tra tutti torace e addome diretto. Bisogna anche che i protocolli diagnostici siano condivisi con i clinici, per cui non sia necessario litigare ogni volta perché la TC che ci chiedono secondo noi è inutile se non dannosa. E poi bisogna che la stessa stima che ci siamo meritati refertando la nostra TC in urgenza ce la meritiamo anche quando siamo alle prese con i fondamentali: ma questo è un altro discorso, e dipende solo dalla nostra perizia di radiologi e dalla nostra disciplina di uomini.

 

(1) Sto parlando del già citato professor Scutellari, il quale soleva essere drastico anche su altre regioni anatomiche. In particolare, si adombrava irreparabilmente quando un clinico (o un radiologo), di fronte a una radiografia della mano, parlava di “raggio”. La sua chiosa tipica, e senza possibilità di replica, era: “Il sole ha i raggi. La ruota della bicicletta ha i raggi. La mano ha le dita”.