Archive for the ‘Il Quizzone’ Category

Errata corrige

sabato, luglio 23rd, 2011

Rileggendo l’ultimo post mi sono accorto di aver riportato una imprecisione. Il discorso era tutto fondato sull’assunto che nel referto fosse segnalato un preciso “rinforzo” dell’interstizio: riguardando il ritaglio, invece, mi sono reso conto che ancora una volta si era trattato del famigerato “disegno polmonare”.

Il senso della riflessione rimane immutato, solo che la precisazione (e il rammarico per il referto) mi sembrano d’obbligo.

Cosa non va in questo torace (bis): risposta

venerdì, luglio 22nd, 2011

Dovete scusarmi, non vi ho tenuto sulle spine per sadismo ma perché ho avuto un po’ di cose (lavorative e familiari) da fare. E dovete scusarmi anche per un altro motivo:  questa volta sono stato veramente infido, e il torace che vi ho proposto è di fatto il più classico dei toraci negativi. In questo avevano ragione i nostri giovanotti d’assalto, ossia Sgt e Scricchina, che con questa performance dimostrano di non aver timore reverenziale per nessuno (che è sempre buona cosa) e pongono le basi per diventare temibili interlocutori dei clinici di domani.

Ma il caso è esemplificativo, e per questo l’ho proposto sebbene il quadro radiografico fosse negativo (sebbene, ripeto, con la cattiveria che mi contraddistingue): perché a essere sbagliato, qui, è il referto.

In questo caso il Radiologo ha attribuito paternità all’accentuazione (o “rinforzo” che dir si voglia), salvo essere clamorosamente smentito dalla TC di controllo, puntualmente richiesta dal Pneumologo.

E allora dov’è stato l’errore? Questa volta il Radiologo non aveva parlato di “rinforzo” generico, ma aveva supposto che il problema fosse proprio interstiziale. Dunque, bisogna a nostra volta suppore un errore di metodo: il quale, è evidente, affonda le radici in un problema di pura e semplice semeiotica radiografica di base.

Guardiamo insieme l’Rx torace in negativo, che in genere enfatizza i reperti radiografici patologici.

I campi polmonari sono bene espansi. Si vedono bene arterie e vene, specialmente nel campo polmonare inferiore destro (che, per questioni di topografia anatomica, si presta meglio a sottili speculazioni intellettuali sull’interstizio). Non c’è alcun segno di patologia, però: nessun pattern patologico lineare, reticolare, micro- o macronodulare, men che meno cistico. E nemmeno aree di densità parenchimale aumentata. Insomma, Sgt e Scricchina avevano ragione.

Quando ci si arruola nel Corpo Radiologico di Assalto al Rinforzo della Trama Polmonare c’è una parolina magica da tenere a mente: pattern. Il pattern, che il buon Felson ai suoi tempi disperava di attribuire a una data patologia con ragionevole frequenza e certezza di risultati (“I don’t know pattern”), in realtà non è solo di pertinenza dell’HRCT: il pattern si può (e si deve) identificare anche in una semplice radiografia del torace. Poi, è chiaro, resta il problema della sua attribuzione, ma qui siamo su un altro livello diagnostico: a noi, Radiologi di strada, è sufficiente evitare esami di secondo livello a pazienti sani e con il radiogramma toracico negativo.

Da cui la morale: prima esercitatevi a riconoscere il negativo, rivoltatevi quel torace fino a che ogni linea, ogni recesso, ogni ombra del radiogramma corrisponda nella vostra mente alla struttura anatomica che esso rappresenta. Poi penserete ai pattern, cercherete di scovarli e di collegarli alla clinica e alla storia anamnestica del paziente. Ma il primo passo è sempre lo stesso, quello della medicina di ogni tempo: il primum non nuocere di Ipoocrate.

Sbagliare diagnosi, quando si tratta di malattie diffuse del polmone, è lecito. Sottoporre il paziente a una TC polmonare, quando non è davvero necessario e quando il torace standard è negativo, non lo è. E poi ci si rimette la faccia.

Cosa non va in questo torace (bis)

giovedì, luglio 21st, 2011

Paziente di 35 anni, arrivata in pronto soccorso per tosse secca (sic). Nessun dato anamnestico significativo, nessun esame di laboratorio alterato.

A voi la palla, poi vi dico.

Cosa “mancava” in quel torace?

martedì, marzo 29th, 2011

Il titolo del blog suggerisce anche la risoluzione del caso quiz: che, ci tengo a dirlo, non ha valore in quanto tale perché la patologia in questione è talmente rara che si e no nella vita potrebbe capitarvene un’altra. Il caso è importante per un altro motivo: perché ci insegna (o almeno lo ha insegnato a me) che a volte approcciamo gli esami radiografici con superficialità e, soprattutto, senza il giusto metodo.

Perché guardando quella radiografia del torace tre cose dovrebbero saltare subito agli occhi: 1) il polmone destro è ipoespanso; 2) l’arteria polmonare sinistra è abnorme; 3) dove accidenti è l’ombra ilare destra?

Eccolo, il particolare talmente lampante di cui nessuno si è accorto, me compreso. Un’analisi metodologica impeccabile del radiogramma toracico coinvolge necessariamente anche lo studio delle ombre ilari. Non importa che partiate dalla gabbia toracica o dal cuore, o che abbiate un metodo tutto vostro di refertazione del torace: per le ombre ilari bisogna comunque passarci, è una fermata fissa della metropolitana toracica. E invece si notano subito l’ipoespansione dell’emitorace destro, la deviazione della trachea, di cuore e mediastino dallo stesso lato; Matteo addirittura descrive (correttamente, peraltro) l’ipertrasparenza che si proietta sul mediastino. Tutti insomma vediamo le collinette, ma nessuno vede la montagna: praticamente non c’è l’ombra ilare destra! Il che, tradotto nel nostro caso quiz, vuol dire che a mancare è l’arteria polmonare (quel monconcino di ombra ilare che fa timidamente capolino dal mediastino è la proiezione delle vene polmonari).

Adesso, dopo la TC, tutto è chiaro. L’emidiaframma destro è sollevato perché il polmone è ipoplasico (cioè è più piccolo del normale); il sinistro invece è iperinsufflato, su base compensatoria, e questo giustifica anche l’ipertrasparenza mediastinica: non è altro che il lobo superiore del polmone sinistro, gonfio come un palloncino, che deborda oltre la linea mediana. E c’è dell’altro. La vascolarizzazione del polmone destro è più povera di quello sinistro: il che, con un piccolo sforzo, era già apprezzabile nel radiogramma toracico.

Il quadro descritto è quello dell’agenesia monolaterale dell’arteria polmonare: patologia rara, spesso associata a malformazioni cardiache che necessitano di interventi cardiochirurgici in età precoce. Ma a volte non c’è nessuna malformazione cardiaca associata, e chi ne è affetto può campare tranquillamente con pochi sintomi: tra i quali, appunto, dispnea ed emottisi (causata dalla rottura di rami collaterali ipertrofici intercostali, bronchiali e mammari interni).

Il problema, in questi rari casi, è più che altro capire qual’è il polmone patologico: perché l’ipertrasperenza del polmone sano, dicono, può trarre in inganno (in realtà io non ho mai avuto dubbi su quale fosse il polmone acciaccato, pur senza vedere quella cavolo di agenesia polmonare). Possibili diagnosi differenziali: enfisema, sindrome di Swyer-James-McLeod, embolia polmonare (i vasi dal lato affetto sono meno evidenti!). Comunque, per i monomaniaci, in coda c’è un po’ di bibliografia.

Insomma, qual’è la morale della faccenda? Una è la solita, ossia non dare nulla per scontato. Fare come il professor Keating de “L’attimo fuggente”, che faceva salire gli studenti in piedi sulla cattedra perché sviluppassero l’attitudine a guardare le cose da un punto di vista alternativo. Che spesso è quello migliore. L’altra è, scusatemi se mi ripeto, l’utilizzo del metodo. Refertando a compartimenti stagni il risultato spesso è solo descrittivo. Refertare con metodo vuol dire non solo non perdere nulla di quello che si sta studiando, o perderne il meno possibile, ma anche e soprattutto mettere insieme le informazioni e avvicinarsi il più possibile alla diagnosi corretta. In questo caso, e lo dico con il senno di poi e con un po’ di bile in corpo, ce la si poteva fare.

Se solo a volte non fossimo affetti da quella strana forma di cecità focale  che è tipica dei radiologi.

Bibliografia essenziale:

1. Sunam G, Ceran S. Pulmonary Artery Agenesis and Lung Hypoplasia. Eur J Gen Med 2009; 6(4): 265-267

2. Yiu et al. Radiological features of isolated unilateral absence of the pulmonary artery. J HK Coll Radiol 2001; 4: 277-280.

3. Griffin N, Mansfield L, Redmond KC, et al. Imaging features of isolated unilateral pulmonary artery agenesis presenting in adulthood: A review of four cases. Clin Radiol 2007; 62: 238-44.

Cosa non va in questo torace?

venerdì, marzo 25th, 2011

Caso quiz: maschio, 46 anni, arriva in pronto soccorso per crisi dispnoica. Non ha precedenti anamnestici di rilievo, salvo ricorrenti episodi di emoftoe. Il paziente non è un fumatore. Obiettività clinica cardio-polmonare negativa. Esami di laboratorio a posto. Emogasanalisi nei limiti della norma. Nonostante tutto viene richiesta una TC per embolia polmonare, che risulta negativa.

Cosa non va in questo torace? Di seguito l’Rx torace di benvenuto, e la risposta fra qualche giorno. Il tempo che vi ci scervelliate anche voi il suo giusto.