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E’ pronto il terzo aggiornamento della Guida, corredato finalmente della prefazione. Lo potete scaricare qui.

E poi grazie, veramente grazie a tutti per la pioggia di e-mail piene di complimenti che mi sta arrivando in questi giorni.

Ho corretto buona parte dei refusi della Guida e sistemato il sommario, che era abbastanza impreciso circa il numero della pagina. Manca ancora la prefazione, che sono in attesa di ricevere e inserire nel file finale. Ancora buona lettura.

Per sapere di cosa si tratta, cliccate qui. Per scaricarla, cliccate invece qui.

Buona lettura e poi sappiatemi dire.

Matteo Civitali, Madonna della Tosse (Lucca, Chiesa della Trinità)

Questo post nasce dalla richiesta di un paio di specializzandi del centro Italia, che a quanto pare provano un certo sadico piacere a propormi problematiche radiologiche di una qualche complessità (anche alcuni degli ultimi post a tema nascono da curiosità più o meno legittime dei giovani virgulti). Nella loro ultima e-mail scritta a quattro mani i due specializzandi, senza alcun pudore, mi hanno chiesto di approfondire il tema della Radiologia Clinica. Se ne parla tanto in ogni congresso, dicono il Gatto e la Volpe, e ne parli spesso anche tu nei tuoi post. Ma ci potresti fare un esempio pratico, di vita quotidiana?

Facile a dirsi, meno a farsi. Ma con qualche ora sottratta al sonno dei giusti ho provato a rispondere alla loro domanda; e l’ispirazione è nata da una richiesta di Rx torace urgente che ho ricevuto l’altro ieri mattina, mentre gestivo il Pronto Soccorso. Una richiesta che, come i miei colleghi radiologi sanno, è la prassi quotidiana di chi opera in ambiente di cosiddetta urgenza.

L’urgenza, secondo il Medico di Medicina Generale che la invia, sarebbe la tosse continua da un mese. Contraddicendo fin da subito il criterio dell’urgenza, poiché una tosse che dura da così tanto non è acuta ma cronica (a scanso di equivoci, ricordo come per i pneumologi il sintomo tosse sia acuto se dura da meno di tre settimane). Ma glissiamo su questo particolare, sia pur illuminante: sappiamo che i Colleghi talora richiedono esami inutili, o con discutibili criteri di urgenza, perché i loro pazienti li vessano con richieste abnormi di attenzioni sanitarie (certo, questa abdicazione al ruolo centrale del Medico nel percorso sanitario si sta ritorcendo contro di noi, e ci sono implicazioni legali anche pesanti di cui tratterò nel prossimo post). Piuttosto parliamo di questo benedetto sintomo, la tosse, e di cosa c’entra il Radiologo nella sua gestione: che, ricordo, non può e assolutamente non deve fermarsi all’accettazione ed esecuzioni di esami inutili come quello che vi ho mostrato qualche riga più sopra.

La tosse è la voce del polmone, soleva insegnare Ippocrate agli allievi. Ma per noi Radiologi, che usiamo più gli occhi delle orecchie, è bene tenere a mente alcune domande fondamentali da porci ogni volta che siamo di fronte al problema. Quanti anni ha il Paziente? La tosse è il suo unico sintomo o ce ne sono altri? Quando tossisce il Paziente? Il carattere della tosse ha subito modifiche nel tempo? Ci sono fattori di rischio o predisponenti alla tosse? Insomma, in poche parole, l’importanza del sintomo tosse dipende dal contesto clinico: ecco quindi una premessa fondamentale alla Radiologia Clinica. Poi, una volta chiarito il contesto clinico, ecco che possiamo stabilire di che tosse si tratta: se acuta o cronica.

Se la tosse è acuta possono esserci un bel mucchio di cause: le più frequenti sono polmoniti infettive, scompenso cardiaco, aspirazioni di corpi estranei (ah, i bimbi…) e la fatidica embolia polmonare che tanta inutile fatica ci costa nei lunghi turni di guardia. Ma può esserci anche dell’altro: da una banale virosi delle vie aeree superiori a una BPCO riacutizzata, passando per le riniti allergiche; e ci sono persino tossi su base psicogena. A tal proposito un lavoro illuminante (Buenger R. 5000 Acute care chest radiographs. J Emerg Med 1988; 6: 197-202) dimostra quanto segue: su 5000 Pazienti valutati in urgenza per sospetto di polmonite, il radiogramma toracico risultava positivo solo nel 25% dei casi; e se la tosse era l’unico sintomo la positività scendeva ulteriormente, fino al 13%. Traduzione: i dati clinici hanno bassa specificità, o se preferite il Clinico talvolta dovrebbe cambiare mestiere. E’ chiaro che in questi casi, in cui il Clinico annaspa, l’Rx torace fa la differenza: corregge i falsi negativi e positivi della clinica ed evita il cosiddetto overtreatment, ossia vi salva da una cura antibiotica inutile quanto dannosa. Dunque nella tosse acuta la richiesta di un Rx torace urgente ha senso, eccome: esclude o conferma la presenza di un focolaio di broncopolmonite; —chiarisce la causa di grave dispnea o dolore toracico associati alla tosse e non connessi a patologia infettiva; evidenzia le eventuali complicanze della tosse, che non sono poche e non sono infrequenti (pnx, fratture costali, pneumomediastino). Insomma, in questi casi il Radiologo aiuta il Clinico, ma soprattutto aiuta il Paziente a sopravvivere alla roulette russa del Pronto Soccorso.

Il discorso è radicalmente differente nella tosse cronica: laddove nel 90% dei casi il sintomo è imputabile a una triade di patologie ben precisa, ossia reflusso gastro-esofageo, asma bronchiale e rinorrea posteriore. Addirittura i casi ammontano al 100% se l’Rx torace è negativo e il Paziente non assume ACE-inibitori (che sono un’altra possibile causa di tosse): vedete, insomma, come sia facile restringere il campo delle diagnosi facendo pure una bella figura con il Medico di Medicina Generale che vi chiede l’esame in urgenza. Anche perché in tutti e tre i casi il Radiologo può e deve fare ben poco: nel caso di reflusso gastro-esofageo bisognerebbe optare per una gastroscopia e per la pH-metria esofagea (al massimo uno studio con pasto baritato delle prime vie, ma solo se non si tollerano gli altri due esami); nel caso di asma bronchiale, spirometria e test di stimolazione bronchiale con metacolina (in questa patologia anche la TC ad alta risoluzione presenta scarsi vantaggi); nel caso di rinorrea posteriore potrebbe in teoria essere tollerato uno studio TC o RM dei seni paranasali, ma sempre ricordando ai benedetti Clinici che la diagnosi di sinusite, appunto, è clinica e non radiologica; e che comunque, in ogni caso, prescrivere uno studio radiografico convenzionale per i seni paranasali vuol dire essere rimasti al paleozoico (e che forse è il caso di aggiornare le proprie competenze, rimaste a corsi di laurea seguiti venti o trenta anni prima).

Il bello è che circa un Paziente su cinque, con tosse cronica, viene abitualmente sottoposto a fibrobroncoscopia. Perché? Perché la comparsa di tosse ex novo è il primo sintomo di neoplasia broncogena nel 18% dei casi (Brunwald, 1994). E’ chiaro che in questi casi la negatività dell’Rx torace riduce di molto la probabilità tumorale, sebbene non possa escluderla; e persino la TC non azzera completamente questa probabilità, se è vero che il 15% delle neoplasie superficiali, non visibili in TC, vengono invece diagnosticate con la broncoscopia. E’ chiaro, potremmo sempre chiederci (e a ragione) se neoplasie così piccole siano anche sintomatiche, ossia possano provocare tosse cronica: e infatti si può scommettere con sufficiente tranquillità che se un Paziente con tosse cronica presenta Rx torace e broncoscopia negativi non ha una neoplasia broncogena centrale, e dunque la TC è inutile.

Ultima accortezza, sempre per quanto riguarda la tosse cronica: attenti alle malattie polmonari diffuse. Addestratevi fin da subito a riconoscere i pattern patologici nell’Rx torace, senza confondere le idee a voi stessi e al vostro prossimo con un generico e umiliante “rinforzo della trama polmonare”, e poi lasciatevi guidare dalla cartella clinica quando a questi Pazienti farete la TC ad alta risoluzione. Stupite i Clinici, insomma; ma per stupirli bisogna che conosciate la cartella clinica del Paziente come e meglio di loro.

Conclusioni: se la tosse è acuta accettate con benevolenza la richiesta di Rx torace urgente, perché il primo scopo in questi casi è confermare (o escludere, come più spesso purtroppo in urgenza capita) una broncopolmonite infettiva. E’ chiaro che il discorso cambia se il Paziente è in cura con ACE-inibitori o ha clinica positiva per patologia sinusitica: in quel caso potete rispedire il pacco al mittente, magari accompagnandolo con una telefonata di moderato sdegno.

Se invece la tosse è cronica il pacco potete rispedirlo subito al mittente, e la telefonata improntarla a uno sdegno più deciso. Nel caso di problemi di comunicazione, rispolverate uno studio di Irwin e colleghi (1990) su 102 pazienti con tosse cronica, in cui la probabilità di diagnosi specifica aveva le seguenti, sconcertanti caratteristiche. Nel 70% dei casi, per fare diagnosi, era stata sufficiente l’anamnesi. Nel 49% dei casi era stato sufficiente l’esame obiettivo. Nel 24% dei casi erano stati sufficienti i test di funzionalità respiratoria. Solo nel 7% dei casi era stato sufficiente il radiogramma del torace, quasi sempre eseguito prima della visita pneumologica. Il che, tradotto in termini terra terra, sapete cosa vuol dire? Che se il Clinico mettesse insieme le informazioni provenienti da anamnesi ed esame obiettivo potrebbe risolvere i suoi problemi diagnostici nella quasi totalità dei casi e senza ricorrere alla consulenza del Radiologo; il quale, se proprio deve essere chiamato in causa, deve esserlo dopo e non prima che il Clinico abbia interrogato e visitato il Paziente. Come invece accade regolarmente, con grave detrimento del Sistema Sanitario pubblico e grande guadagno di quello privato.

Insomma, per mettere la parola fine alla faccenda, voglio ricordarvi un vecchio aforisma che molti di voi già conosceranno perché lo insegna(va)no agli studenti nei corsi universitari di clinica medica: Ascolta il tuo paziente, perché ti sta suggerendo la diagnosi. Io però voglio aggiungerne un altro, applicabile soprattutto quando avete a che fare con Pazienti ricoverati: Leggi la cartella clinica, perché ti sta urlando la diagnosi. Insomma, la Radiologia diventa Clinica quando anche per il Radiologo l’imaging serve a confermare un sospetto clinico e non a crearlo.

E ricordate che c’è un solo modo per rispedire al mittente le false urgenze e non incorrere in rischi medico-legali: seguire le linee guida internazionali. Che esistono, sono molto chiare e troncano sul nascere qualunque discussione su cosa è opportuno fare o non fare in determinate situazioni cliniche. Potrete anche commettere un errore, per mancanza di zelo, una volta su mille: ma ricordate che nelle altre 999 avrete evitato danni biologici al Paziente e che comunque il giudice mai potrà contestarvi la condotta che avete tenuto.

Et bon voyage.

C’è uno studente in medicina del nord ovest italiano che ogni tanto mi scrive, aggiornandomi sugli esami superati e sul suo sogno di fare il Radiologo (da grande, come dice lui). Questo studente, che chiamerò Alberto, mi ha chiesto di recente quanto segue: Ti leggo spesso parlare di “metodo”. Ma se ti chiedessi di definirlo per esteso, questo “metodo”, cosa mi diresti?.

Inutile dire che questa domanda è cibo per il blog: per cui, scusatemi, mi tocca rispondere pubblicamente. Il che vuol dire pontificare ancora per qualche riga.

Io il Metodo non so esattamente cosa sia; o almeno non so cosa sia in termini assoluti. Se lo sapessi esisterebbe già da qualche parte un manuale americano che vi spiega come metterlo in pratica con il miglior risultato possibile. Invece io ho il mio metodo: che è un’altra cosa, vale per me e per me soltanto. Posso ringraziare chi ha fatto qualche sforzo per insegnarmelo e cercare di trasmetterlo agli specializzandi che mi seguono; ma alla fine chi me lo ha insegnato ha creduto di insegnarmelo, e io stesso credo di insegnarlo agli specializzandi che mi seguono. Perché quel credere? Perché il metodo è una conquista personale: il vero Alunno è quello che il metodo del Maestro lo sottopone al vaglio della sua critica personale, e poi lo stravolge secondo le sue esigenze e le caratteristiche personali. Qualunque altro tipo di metodo è fallimentare perché non lo si è digerito. Messo in bocca, forse, masticato e inghiottito; ma non digerito.

In ogni caso, visto che mi si tira a cimento, vorrei dire che il primo passaggio per imparare un metodo è che qualcuno te lo insegni: il che, nelle nostre scuole di specialità, non è automatico come si potrebbe immaginare. Magari chi te lo sta insegnando non ne è conscio, ma nel momento stesso in cui un’informazione passa da chi comunica a chi ascolta, chi ascolta capisce che l’informazione stessa è (o dovrebbe essere) sottesa da un metodo di elaborazione e/o di trasmissione della medesima. Faccio un esempio: prima ancora di entrare in specialità, nelle settimane che ho frequentato in attesa del concorso (autunno 1994, ahimè), il professore mi spedì a frequentare la sezione ecografica. Dove uno degli specializzandi del terzo anno, ricordo, sembrava ben orientato: e fu lui a dirmi di cominciare l’esame da sinistra (la milza) e poi arrivare a destra (fegato). Alla mia richiesta di spiegazioni la risposta laconica fu: Così non ti impiastricci con il gel. Beh, anche questo è metodo: non scientifico ma empirico. Ed è per dire che il professionista che si diventa a quaranta anni dipende da tutto, anche dalle manie di pulizia dello specializzando più anziano che hai visto all’opera quindici anni prima.

Poi esistono altri passaggi, più importanti. Avere la fortuna che uno “strutturato” decida che vale la pena di perdere un po’ del suo tempo con te, e andare più a fondo su determinate questioni che tu o lui stesso avete sollevato, è una fortuna. Ma lo è ancor di più se quello “strutturato” referta e ragiona secondo un suo metodo: perché in molti ancora non lo sanno, specie tra gli studenti e gli specializzandi, ma la maggior parte dei radiologi non ha un metodo per la refertazione, o comunque non ha un metodo su cui abbia teorizzato con grande fatica o modificato nel corso degli anni di lavoro (la maggior parte in acqua si accontenta di galleggiare, in pochi imparano a nuotare egregiamente nei vari stili). Per cui tante volte basta ascoltare, vedere all’opera, leggere i referti.

Ma nessun metodo può essere elaborato e funzionare senza un solido background culturale. Lo ripeterò fino alla nausea: in questo mestiere bisogna studiare e non smettere mai di farlo, e se vi dovesse mancare la voglia di studiare forse sarebbe meglio cambiare mestiere. Se non avete sviscerato ogni singolo argomento di cui vi occupate, con pazienza certosina, non vi verrà mai il dubbio che il metodo usato nell’occuparsene possa essere migliorabile. Non vi verrà in mente nemmeno che è utile avere un metodo: e continuerete a refertare a pappagallo, come diceva un mio vecchio collega e amico, adoperando formule allucinanti (come il fatidico “rinforzo del disegno polmonare”) solo perché da qualche parte, nel corso della vostra formazione, l’avete ascoltata con la coda dell’orecchio.

E poi ci vuole l’ingrediente fondamentale: bisogna essere curiosi e irriverenti: due caratteristiche che in genere nelle scuole di specialità non vi saranno di grosso aiuto, ma nella vita lavorativa si. Perché certo, lo specializzando che non accetta supinamente le perle di saggezza che cascano dalla bocca del professore non sarà il modello di specializzando a cui la maggior parte dei professori aspirano. E perché certo, la curiosità in ambienti del genere può essere scambiata per supponenza, ed essere castigata severamente. Ma questi sono problemi didattici che per fortuna esulano dalle mie competenze. Per quanto mi riguarda, posso solo dire che la mia preghiera quotidiana allo specializzando di turno è : Per favore, trova il modo di mettermi in difficoltà. Recentemente uno di loro c’è riuscito, e più di una volta: lungi dal provarne imbarazzo, so già che farò di tutto perché, una volta specializzato e se ne avrà ancora desiderio, entri a far parte della squadra in cui attualmente gioco.

Ecco, questo per me è il metodo. Nessuna ricetta segreta, nessuna formula magica. Solo duro lavoro, curiosità e irriverenza. E, per dare sapore al tutto, un pizzico di umile buon senso: per mettersi sempre in discussione, che fa bene, e perché ogni tanto cazzate ne sparano tutti. Anche i geni sublimi: figurarsi i comuni mortali come noi.