Archive for the ‘O’ Prufessore’ Category

L’errore cognitivo (cronache del virus fetente #16)

martedì, Luglio 7th, 2020

Quello che segue è il classico esempio di come NON bisogna ragionare, e di cosa sia un cosiddetto errore cognitivo (se avete letto o state leggendo la Guida bene, se no tocca organizzarvi per capire cos’è questo tipo di errore).

Parto dall’inizio: turno di urgenza. Paziente maschio di 53 anni che, mi viene detto, si è svegliato in piena notte con una dispnea da paura e al momento non ha febbre: ne consegue l’Rx torace standard (RxT) di benvenuto.

Bene: guardo il suo RxT e valuto nell’ordine, con misurata ponderazione 1) il cuore che per volume mi sembra border-line; 2) la presenza di peribronchial cuff, cioè di ispessimento delle pareti bronchiali; 3) le strie di Kerley B che si vedono chiaramente alla base polmonare dx (che, ripeto fino a restare senza fiato, è sempre il quadrante toracico ideale per capire che pattern radiografico abbiamo di fronte); 4) gli addensamenti parenchimali alveolari a sviluppo prevalentemente perilare e 5) la presenza di versamento pleurico. Nella mia testolina si sommano in automatico segni radiologici + scarno quadro clinico fornito dai colleghi del PS e si ottiene la diagnosi: per quanto sia giovane, questo Paziente ha uno scompenso cardiaco acuto. E questo scrivo nel referto.

Dopo qualche ora chiama la Collega e mi dice: Possiamo fargli una TC? Abbiamo paura che sia un CoVid.

Minchia, commento io, che avevo già riposto nel dimenticatoio il caso e pensavo a ben altro. Mandalo quando vuoi.

La TC è questa.

La guardo e la riguardo, il mio lobo limbico comincia a scaricare elettricità a casaccio, sento montarmi una paura fottuta nelle viscere, si accendono molte lucette rosse a intermittenza e penso, in rigido ordine cronologico:

1) Cavolo, è un altro paziente CoVid!

2) Erano settimane che non se ne vedeva uno!

3) Oddio, adesso si ricomincia!

4) Vedi che hanno ragione quelli che dicono che ci vorrebbe una nuova stretta, nuove limitazioni di contatto?

5) Ommioddio, c’è ground glass, c’è crazy paving, ci sono le aree di consolidazione!

6) È CoVid! È CoVid! È CoVid!

Quindi chiamo la Collega e le dico, con lo stesso tono preoccupato che avete intuito leggendo le righe qui sopra: Attenzione! È CoVid! Lei si spaventa quanto me, percepisco con precisione estrema il corso dei suoi pensieri mentre dice che il risultato del tampone non è ancora pronto, e mi rendo conto che sta facendo la conta rapida di quanti operatori sono finiti a contatto stretto con il disgraziato che ha aspettato la fine della pandemia per farsi venire la polmonite da CoVid. Io firmo il referto e mi metto tranquillo. Sto per chiamare il Capotecnico per la sanificazione della stanza quando le luci rosse nell’ippocampo, all’improvviso, si spengono. E ricomincio finalmente a ragionare con la corteccia cerebrale.

Avete mica confrontato il RxT con lo scout view della TC, cosa che nella foga del momento io, semplicemente, non-ho-fatto? Male, perché questo è l’errore cognitivo: il vero “errore umano”, quello che non può essere imputato al sistema (quel cretino del vostro primario, per esempio, o il governo ladro, o persino le scie chimiche e la malattia di Morgellons), alla patologia o al Paziente stesso, che magari vi risulta pure antipatico. Sono gli errori subdoli che dipendono da voi, e solo da voi: dalle vostre conoscenze in materia, dall’errata raccolta dei dati, da ragionamenti clinici inesatti, da errate verifiche dei risultati. Oppure, come in questo caso, dalla paura fottuta di quello vi sta succedendo.

Insomma, mettendo a paragone RxT e scout view TC, acquisito tre ore dopo, si vede chiaramente che le strie di Kerley B sono scomparse e anche gli addensamenti alveolari bilaterali sono meno cospicui. Vado a riguardarmi le scansioni TC e, difatti, non trovo più traccia delle strie di Kerley: che diavolo di fine hanno fatto? E come mai le aree ground glass e crazy paving sono centrali, mentre le regioni mantellari risultano completamente risparmiate? E quelle consolidazioni dei lobi inferiori: non è che per caso sono dovute alla compressione del versamento pleurico e al decubito obbligato supino? E, per giove, quello non è versamento pleurico bilaterale, peraltro maggiore a destra?

Insomma, un minuto dopo aver firmato il referto chiamo immediatamente la Collega e le chiedo: Non è che per caso al Paziente avete fatto il diuretico?

Certo, risponde lei beata come un serafino. Infatti dopo è migliorato rapidamente.

Al che, ma sempre con la calma serafica di chi, come si usa dire da queste parti, ha avuto il colpo di mona quotidiano, sono partite a denti stretti alcune sostanziali questioni. 1) Perché non mi hai detto che aveva fatto il diuretico e che era migliorato? 2) Perché mi hai detto che sospettavi un CoVid se il paziente non aveva né febbre né altri sintomi respiratori?

La morale della questione è molto semplice, direi intuitiva: se volete che noi radiologi facciamo bene il nostro lavoro, perdio, voi clinici dovete fornirci le informazioni. In-for-ma-zio-ni. Siamo dei PC di fine millennio scorso, è vero, dei 486 arrugginiti con una RAM ridicola: ma se ci fornite i dati, anche noi prima o poi riusciamo a elaborarli e a dare la risposta corretta. Ma c’è anche un’altra morale, ben più importante e meno scontata di questa: bisogna-stare-attenti-agli-errori-cognitivi. Il quesito clinico può fuorviare, per cui la regola è non fidarsi mai di nessuno e ragionare con la propria testa. Se non mi fossi fatto prendere dal panico (cosa se volete anche ragionevole, visto il bel periodino che abbiamo passato in primavera) nemmeno mi sarei posto il problema: alla richiesta della TC avrei chiesto lumi sulla situazione clinica del Paziente, dato retta alla prima diagnosi (corretta) che avevo fatto sul RxT e risposto: Perché non facciamo un controllo radiografico e poi decidiamo? Il controllo avrebbe confermato anche radiologicamente il miglioramento del Paziente e la diagnosi di scompenso cardiaco, benché il giovanotto avesse solo 53 anni, non sarebbe stata messa in dubbio. Con risparmio di tempo, fatica, radiazioni e capelli bianchi.

Insomma, se un errore cognitivo così ridicolo capita al vostro blogger preferito, uno che peraltro si vanta da sempre, con infinita vanagloria, del sangue freddo che è capace di esprimere in urgenza, figuratevi il neospecialista durante la notte di guardia. In definitiva: state sempre svegli, perché non sapete né il giorno né l’ora (della prossima cazzata).

PS Nel conclusioni del referto (corretto al volo) ho risposto alla domanda: è un CoVid? In realtà anche lì ho commesso, più che un errore, un’omissione: perché per quanto il quadro TC fosse effettivamente indeterminato, e potesse rientrare nella classificazione CO-RADS 3 (che altrettanto in effetti comprende la diagnosi differenziale con l’edema polmonare acuto), ormai avevo ricostruito tutto l’iter con precisione e avrei potuto dare chiaramente la diagnosi corretta. Diciamo che ero nervosissimo per l’andamento della questione e per aver appena mandato fuori un referto degno di ben altra platea social: per cui chiedo venia e, come diceva sempre il mio collega Umberto, mi infilo la lingua in bocca (in realtà lui non diceva proprio “in bocca”, ma ci siamo capiti).

La survey di Gennaro

domenica, Giugno 28th, 2020
Gennaro D’Anna, che ormai oltre che un collega è anche un amico, e che ha collaborato attivamente alla seconda stesura della Guida, mi invia il seguente link: surveymonkey.com/r/DBGFQBV
Si tratta di una survey il cui obiettivo è farsi un’idea sulle preferenze riguardo la transizione dei grandi convegni (nazionali ma sopratutto internazionali) da “fisici” a “virtuali”: è una evenienza che di fatto improvvisamente ci troviamo addosso, senza preavviso, legata all’emergenza pandemica. E che va studiata per bene perché apre scorci di futuro che nei avremmo immaginato possibili fino a poche settimane fa.
Insomma, vedere come cambiano le preferenze a seconda delle nazioni e delle figure professionali (specializzandi, studenti e specialisti) potrà essere utile per guidare certe scelte da parte delle società scientifiche, compresa la nostra.
Se vi va, dedicate dunque alla survey cinque minuti del vostro tempo, e grazie da parte mia e di Gennaro.

Guida minima per la sopravvivenza dello specializzando in Radiologia – seconda edizione (2020)

lunedì, Giugno 22nd, 2020

Lo sapete tutti, la Guida Minima per la sopravvivenza dello specializzando in Radiologia mi ha dato un mucchio di soddisfazioni e, già che c’era, anche di inattese opportunità lavorative. Ma ormai era vecchia di dieci anni, più o meno.

In questi dieci anni sono cambiate un mucchio di cose, fuori e dentro di me, al punto che a inizio 2018 mi venne l’uzzolo di riprenderla in mano e darle una spolverata. Purtroppo, all’epoca, alcuni eventi lavorativi non molto edificanti mi fecero perdere la voglia e il tempo di metterci mano: ma le cose cambiano, per fortuna, ritornano tempi migliori e con essi il desiderio di terminare i progetti sospesi a forza.

Alcuni di quegli eventi sono narrati nella nuova edizione ma, credetemi, non sono la parte più importante. Ho aggiornato allo stato dell’arte alcuni punti critici, come le strategie di richiesta della tesi di laurea o di ingresso nella Scuola di specialità, e ampliato alcuni paragrafi sui ferri del mestiere di radiologo. Ma, soprattutto, ho rivisto tutta la parte del dopo-specialità, che al momento mi sembra la più importante per uno specializzando perché è proprio quella durante la quale è facile sbattere il muso contro spigoli piuttosto acuti (salvo poi pentirsene, se si è dotati di sufficiente onestà intellettuale, ma questo è un altro discorso).

Spero che abbiate voglia di leggerla come è stato per la prima edizione: il mio webmaster mi dice che è stata scaricata più di quindicimila volte, dal 2011 a tutt’oggi. Il che mi sembra un buon numero, davvero.

Per scaricare la seconda edizione, dunque, cliccate qui. E buona lettura.

Cronache del virus fetente #05 (che faccia ha quello stronzo)

venerdì, Aprile 3rd, 2020

Questo post è estremamente tecnico ed è per medici.

Parla non tanto dei segni TC nella polmonite Covid-19, che ormai sono noti anche al mio gatto, ma del perché si formano quei segni: cosa che al momento trovo molto più interessante.

Se volete leggerlo, cliccate qui.

Buona lettura.

COVID-19: quello in cui può imbattersi il radiologo

lunedì, Febbraio 24th, 2020

Facendo seguito alla lodevole iniziativa SIRM, che ha reso disponibili due articoli  di libera consultazione sui quadri radiologici dell’infezione da COVID-19 (link rispettivamente qui e qui), e nell’intento di darne la più ampia diffusione, vi faccio un piccolo riassunto di quello che ne ho capito. La fonte è Radiology, dunque i primi della classe radiologica mondiale.

La COVID-19 è un’infezione virale e dal punto di vista radiologico non si comporta molto diversamente dagli altri coronavirus del recente passato (SARS e MERS sopra tutti). Il che vuol dire, semplicemente, quanto segue:

  1. Specie nelle fasi iniziali, la TC torace ha sensibilità limitata e basso valore predittivo negativo al momento dell’insorgenza dei sintomi, quindi è inutile spararla al momento del ricovero per escludere o confermare l’infezione da COVID-19. L’Rx torace però va effettuato lo stesso e diventa determinante se al momento dell’esordio dei sintomi il Paziente ha già una chiara sindrome alveolare: cioè un patchwork di opacità acinari, consolidazioni parenchimali, broncogramma aereo e versamento pleurico che orienta decisamente verso un problema polmonare acuto di tipo batterico, dunque di altra natura rispetto al COVID-19. Quindi non state troppo a lamentarvi se dal PS vi arrivano più richieste di Rx torace del solito, sono tutte giustificate.
  2. I segni TC, questo è il dato più importante, sono tempo-dipendenti. In fase iniziale (0-2 giorni) oltre la metà delle TC sono negative. Più si va avanti verso la fase intermedia (3-5 giorni) e la fase tardiva (6-12 giorni), più i segni TC saranno presenti e significativi. Ma quali sono questi segni?
  3. Non dimenticate che stiamo parlando di coronavirus, i quali in ambito radiologico non sono mai stati dotati di grande fantasia. Si tratta della solita risposta standard del polmone a un insulto acuto iniziale (infettivo o infiammatorio): opacità a vetro smerigliato, più spesso a morfologia rotondeggiante, che con il tempo possono confluire in lesioni consolidative più dense dotate di maggior simpatia per le regioni mantellari. Esiste inoltre una lieve prevalenza statistica per i lobi inferiori e la fastidiosa tendenza a dare, specie in fase tardiva, localizzazioni bilaterali. Per non farci mancare nulla, inoltre, possiamo tranquillamente aggiungere la COVID-19 alla lista di patologie in grado di esprimersi con il pattern crazy paving e il reversed halo sign. Entrambi i lavori sono corredati da immagini TC molto significative.
  4. Critico, nel tentativo di fare la nostra brava diagnosi differenziale, il fatto che al momento non sono riconosciuti come segni ancillari della COVID-19 i seguenti reperti: a) noduli polmonari solidi; b) aree di cavitazione polmonare; c) linfoadenomegalie ilo-mediastiniche; d) versamento pleurico. E non è cosa da poco, se permettete.
  5. Poi, è chiaro, gli Autori mettono le mani avanti e fanno anche bene. L’epidemia in questo momento è in una fase di evoluzione da acuta a subacuta nella maggioranza dei Pazienti, e quindi ancora non siamo in grado di esprimere certezze sulla progressione nella fase cronica e sulle complicanze che potranno insorgere in questa tempo della malattia (immagino, con un certo raccapriccio, che gli Autori pur senza dirlo chiaramente si riferiscano a una qualche forma di fibrosi polmonare residua).
Per il resto, come al solito, siamo radiologi e quindi niente panico: se un virus con la corona incontra un radiologo con una 64 strati, il virus è un virus morto.