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Buona lettura e poi sappiatemi dire.

Matteo Civitali, Madonna della Tosse (Lucca, Chiesa della Trinità)

Questo post nasce dalla richiesta di un paio di specializzandi del centro Italia, che a quanto pare provano un certo sadico piacere a propormi problematiche radiologiche di una qualche complessità (anche alcuni degli ultimi post a tema nascono da curiosità più o meno legittime dei giovani virgulti). Nella loro ultima e-mail scritta a quattro mani i due specializzandi, senza alcun pudore, mi hanno chiesto di approfondire il tema della Radiologia Clinica. Se ne parla tanto in ogni congresso, dicono il Gatto e la Volpe, e ne parli spesso anche tu nei tuoi post. Ma ci potresti fare un esempio pratico, di vita quotidiana?

Facile a dirsi, meno a farsi. Ma con qualche ora sottratta al sonno dei giusti ho provato a rispondere alla loro domanda; e l’ispirazione è nata da una richiesta di Rx torace urgente che ho ricevuto l’altro ieri mattina, mentre gestivo il Pronto Soccorso. Una richiesta che, come i miei colleghi radiologi sanno, è la prassi quotidiana di chi opera in ambiente di cosiddetta urgenza.

L’urgenza, secondo il Medico di Medicina Generale che la invia, sarebbe la tosse continua da un mese. Contraddicendo fin da subito il criterio dell’urgenza, poiché una tosse che dura da così tanto non è acuta ma cronica (a scanso di equivoci, ricordo come per i pneumologi il sintomo tosse sia acuto se dura da meno di tre settimane). Ma glissiamo su questo particolare, sia pur illuminante: sappiamo che i Colleghi talora richiedono esami inutili, o con discutibili criteri di urgenza, perché i loro pazienti li vessano con richieste abnormi di attenzioni sanitarie (certo, questa abdicazione al ruolo centrale del Medico nel percorso sanitario si sta ritorcendo contro di noi, e ci sono implicazioni legali anche pesanti di cui tratterò nel prossimo post). Piuttosto parliamo di questo benedetto sintomo, la tosse, e di cosa c’entra il Radiologo nella sua gestione: che, ricordo, non può e assolutamente non deve fermarsi all’accettazione ed esecuzioni di esami inutili come quello che vi ho mostrato qualche riga più sopra.

La tosse è la voce del polmone, soleva insegnare Ippocrate agli allievi. Ma per noi Radiologi, che usiamo più gli occhi delle orecchie, è bene tenere a mente alcune domande fondamentali da porci ogni volta che siamo di fronte al problema. Quanti anni ha il Paziente? La tosse è il suo unico sintomo o ce ne sono altri? Quando tossisce il Paziente? Il carattere della tosse ha subito modifiche nel tempo? Ci sono fattori di rischio o predisponenti alla tosse? Insomma, in poche parole, l’importanza del sintomo tosse dipende dal contesto clinico: ecco quindi una premessa fondamentale alla Radiologia Clinica. Poi, una volta chiarito il contesto clinico, ecco che possiamo stabilire di che tosse si tratta: se acuta o cronica.

Se la tosse è acuta possono esserci un bel mucchio di cause: le più frequenti sono polmoniti infettive, scompenso cardiaco, aspirazioni di corpi estranei (ah, i bimbi…) e la fatidica embolia polmonare che tanta inutile fatica ci costa nei lunghi turni di guardia. Ma può esserci anche dell’altro: da una banale virosi delle vie aeree superiori a una BPCO riacutizzata, passando per le riniti allergiche; e ci sono persino tossi su base psicogena. A tal proposito un lavoro illuminante (Buenger R. 5000 Acute care chest radiographs. J Emerg Med 1988; 6: 197-202) dimostra quanto segue: su 5000 Pazienti valutati in urgenza per sospetto di polmonite, il radiogramma toracico risultava positivo solo nel 25% dei casi; e se la tosse era l’unico sintomo la positività scendeva ulteriormente, fino al 13%. Traduzione: i dati clinici hanno bassa specificità, o se preferite il Clinico talvolta dovrebbe cambiare mestiere. E’ chiaro che in questi casi, in cui il Clinico annaspa, l’Rx torace fa la differenza: corregge i falsi negativi e positivi della clinica ed evita il cosiddetto overtreatment, ossia vi salva da una cura antibiotica inutile quanto dannosa. Dunque nella tosse acuta la richiesta di un Rx torace urgente ha senso, eccome: esclude o conferma la presenza di un focolaio di broncopolmonite; —chiarisce la causa di grave dispnea o dolore toracico associati alla tosse e non connessi a patologia infettiva; evidenzia le eventuali complicanze della tosse, che non sono poche e non sono infrequenti (pnx, fratture costali, pneumomediastino). Insomma, in questi casi il Radiologo aiuta il Clinico, ma soprattutto aiuta il Paziente a sopravvivere alla roulette russa del Pronto Soccorso.

Il discorso è radicalmente differente nella tosse cronica: laddove nel 90% dei casi il sintomo è imputabile a una triade di patologie ben precisa, ossia reflusso gastro-esofageo, asma bronchiale e rinorrea posteriore. Addirittura i casi ammontano al 100% se l’Rx torace è negativo e il Paziente non assume ACE-inibitori (che sono un’altra possibile causa di tosse): vedete, insomma, come sia facile restringere il campo delle diagnosi facendo pure una bella figura con il Medico di Medicina Generale che vi chiede l’esame in urgenza. Anche perché in tutti e tre i casi il Radiologo può e deve fare ben poco: nel caso di reflusso gastro-esofageo bisognerebbe optare per una gastroscopia e per la pH-metria esofagea (al massimo uno studio con pasto baritato delle prime vie, ma solo se non si tollerano gli altri due esami); nel caso di asma bronchiale, spirometria e test di stimolazione bronchiale con metacolina (in questa patologia anche la TC ad alta risoluzione presenta scarsi vantaggi); nel caso di rinorrea posteriore potrebbe in teoria essere tollerato uno studio TC o RM dei seni paranasali, ma sempre ricordando ai benedetti Clinici che la diagnosi di sinusite, appunto, è clinica e non radiologica; e che comunque, in ogni caso, prescrivere uno studio radiografico convenzionale per i seni paranasali vuol dire essere rimasti al paleozoico (e che forse è il caso di aggiornare le proprie competenze, rimaste a corsi di laurea seguiti venti o trenta anni prima).

Il bello è che circa un Paziente su cinque, con tosse cronica, viene abitualmente sottoposto a fibrobroncoscopia. Perché? Perché la comparsa di tosse ex novo è il primo sintomo di neoplasia broncogena nel 18% dei casi (Brunwald, 1994). E’ chiaro che in questi casi la negatività dell’Rx torace riduce di molto la probabilità tumorale, sebbene non possa escluderla; e persino la TC non azzera completamente questa probabilità, se è vero che il 15% delle neoplasie superficiali, non visibili in TC, vengono invece diagnosticate con la broncoscopia. E’ chiaro, potremmo sempre chiederci (e a ragione) se neoplasie così piccole siano anche sintomatiche, ossia possano provocare tosse cronica: e infatti si può scommettere con sufficiente tranquillità che se un Paziente con tosse cronica presenta Rx torace e broncoscopia negativi non ha una neoplasia broncogena centrale, e dunque la TC è inutile.

Ultima accortezza, sempre per quanto riguarda la tosse cronica: attenti alle malattie polmonari diffuse. Addestratevi fin da subito a riconoscere i pattern patologici nell’Rx torace, senza confondere le idee a voi stessi e al vostro prossimo con un generico e umiliante “rinforzo della trama polmonare”, e poi lasciatevi guidare dalla cartella clinica quando a questi Pazienti farete la TC ad alta risoluzione. Stupite i Clinici, insomma; ma per stupirli bisogna che conosciate la cartella clinica del Paziente come e meglio di loro.

Conclusioni: se la tosse è acuta accettate con benevolenza la richiesta di Rx torace urgente, perché il primo scopo in questi casi è confermare (o escludere, come più spesso purtroppo in urgenza capita) una broncopolmonite infettiva. E’ chiaro che il discorso cambia se il Paziente è in cura con ACE-inibitori o ha clinica positiva per patologia sinusitica: in quel caso potete rispedire il pacco al mittente, magari accompagnandolo con una telefonata di moderato sdegno.

Se invece la tosse è cronica il pacco potete rispedirlo subito al mittente, e la telefonata improntarla a uno sdegno più deciso. Nel caso di problemi di comunicazione, rispolverate uno studio di Irwin e colleghi (1990) su 102 pazienti con tosse cronica, in cui la probabilità di diagnosi specifica aveva le seguenti, sconcertanti caratteristiche. Nel 70% dei casi, per fare diagnosi, era stata sufficiente l’anamnesi. Nel 49% dei casi era stato sufficiente l’esame obiettivo. Nel 24% dei casi erano stati sufficienti i test di funzionalità respiratoria. Solo nel 7% dei casi era stato sufficiente il radiogramma del torace, quasi sempre eseguito prima della visita pneumologica. Il che, tradotto in termini terra terra, sapete cosa vuol dire? Che se il Clinico mettesse insieme le informazioni provenienti da anamnesi ed esame obiettivo potrebbe risolvere i suoi problemi diagnostici nella quasi totalità dei casi e senza ricorrere alla consulenza del Radiologo; il quale, se proprio deve essere chiamato in causa, deve esserlo dopo e non prima che il Clinico abbia interrogato e visitato il Paziente. Come invece accade regolarmente, con grave detrimento del Sistema Sanitario pubblico e grande guadagno di quello privato.

Insomma, per mettere la parola fine alla faccenda, voglio ricordarvi un vecchio aforisma che molti di voi già conosceranno perché lo insegna(va)no agli studenti nei corsi universitari di clinica medica: Ascolta il tuo paziente, perché ti sta suggerendo la diagnosi. Io però voglio aggiungerne un altro, applicabile soprattutto quando avete a che fare con Pazienti ricoverati: Leggi la cartella clinica, perché ti sta urlando la diagnosi. Insomma, la Radiologia diventa Clinica quando anche per il Radiologo l’imaging serve a confermare un sospetto clinico e non a crearlo.

E ricordate che c’è un solo modo per rispedire al mittente le false urgenze e non incorrere in rischi medico-legali: seguire le linee guida internazionali. Che esistono, sono molto chiare e troncano sul nascere qualunque discussione su cosa è opportuno fare o non fare in determinate situazioni cliniche. Potrete anche commettere un errore, per mancanza di zelo, una volta su mille: ma ricordate che nelle altre 999 avrete evitato danni biologici al Paziente e che comunque il giudice mai potrà contestarvi la condotta che avete tenuto.

Et bon voyage.

C’è uno studente in medicina del nord ovest italiano che ogni tanto mi scrive, aggiornandomi sugli esami superati e sul suo sogno di fare il Radiologo (da grande, come dice lui). Questo studente, che chiamerò Alberto, mi ha chiesto di recente quanto segue: Ti leggo spesso parlare di “metodo”. Ma se ti chiedessi di definirlo per esteso, questo “metodo”, cosa mi diresti?.

Inutile dire che questa domanda è cibo per il blog: per cui, scusatemi, mi tocca rispondere pubblicamente. Il che vuol dire pontificare ancora per qualche riga.

Io il Metodo non so esattamente cosa sia; o almeno non so cosa sia in termini assoluti. Se lo sapessi esisterebbe già da qualche parte un manuale americano che vi spiega come metterlo in pratica con il miglior risultato possibile. Invece io ho il mio metodo: che è un’altra cosa, vale per me e per me soltanto. Posso ringraziare chi ha fatto qualche sforzo per insegnarmelo e cercare di trasmetterlo agli specializzandi che mi seguono; ma alla fine chi me lo ha insegnato ha creduto di insegnarmelo, e io stesso credo di insegnarlo agli specializzandi che mi seguono. Perché quel credere? Perché il metodo è una conquista personale: il vero Alunno è quello che il metodo del Maestro lo sottopone al vaglio della sua critica personale, e poi lo stravolge secondo le sue esigenze e le caratteristiche personali. Qualunque altro tipo di metodo è fallimentare perché non lo si è digerito. Messo in bocca, forse, masticato e inghiottito; ma non digerito.

In ogni caso, visto che mi si tira a cimento, vorrei dire che il primo passaggio per imparare un metodo è che qualcuno te lo insegni: il che, nelle nostre scuole di specialità, non è automatico come si potrebbe immaginare. Magari chi te lo sta insegnando non ne è conscio, ma nel momento stesso in cui un’informazione passa da chi comunica a chi ascolta, chi ascolta capisce che l’informazione stessa è (o dovrebbe essere) sottesa da un metodo di elaborazione e/o di trasmissione della medesima. Faccio un esempio: prima ancora di entrare in specialità, nelle settimane che ho frequentato in attesa del concorso (autunno 1994, ahimè), il professore mi spedì a frequentare la sezione ecografica. Dove uno degli specializzandi del terzo anno, ricordo, sembrava ben orientato: e fu lui a dirmi di cominciare l’esame da sinistra (la milza) e poi arrivare a destra (fegato). Alla mia richiesta di spiegazioni la risposta laconica fu: Così non ti impiastricci con il gel. Beh, anche questo è metodo: non scientifico ma empirico. Ed è per dire che il professionista che si diventa a quaranta anni dipende da tutto, anche dalle manie di pulizia dello specializzando più anziano che hai visto all’opera quindici anni prima.

Poi esistono altri passaggi, più importanti. Avere la fortuna che uno “strutturato” decida che vale la pena di perdere un po’ del suo tempo con te, e andare più a fondo su determinate questioni che tu o lui stesso avete sollevato, è una fortuna. Ma lo è ancor di più se quello “strutturato” referta e ragiona secondo un suo metodo: perché in molti ancora non lo sanno, specie tra gli studenti e gli specializzandi, ma la maggior parte dei radiologi non ha un metodo per la refertazione, o comunque non ha un metodo su cui abbia teorizzato con grande fatica o modificato nel corso degli anni di lavoro (la maggior parte in acqua si accontenta di galleggiare, in pochi imparano a nuotare egregiamente nei vari stili). Per cui tante volte basta ascoltare, vedere all’opera, leggere i referti.

Ma nessun metodo può essere elaborato e funzionare senza un solido background culturale. Lo ripeterò fino alla nausea: in questo mestiere bisogna studiare e non smettere mai di farlo, e se vi dovesse mancare la voglia di studiare forse sarebbe meglio cambiare mestiere. Se non avete sviscerato ogni singolo argomento di cui vi occupate, con pazienza certosina, non vi verrà mai il dubbio che il metodo usato nell’occuparsene possa essere migliorabile. Non vi verrà in mente nemmeno che è utile avere un metodo: e continuerete a refertare a pappagallo, come diceva un mio vecchio collega e amico, adoperando formule allucinanti (come il fatidico “rinforzo del disegno polmonare”) solo perché da qualche parte, nel corso della vostra formazione, l’avete ascoltata con la coda dell’orecchio.

E poi ci vuole l’ingrediente fondamentale: bisogna essere curiosi e irriverenti: due caratteristiche che in genere nelle scuole di specialità non vi saranno di grosso aiuto, ma nella vita lavorativa si. Perché certo, lo specializzando che non accetta supinamente le perle di saggezza che cascano dalla bocca del professore non sarà il modello di specializzando a cui la maggior parte dei professori aspirano. E perché certo, la curiosità in ambienti del genere può essere scambiata per supponenza, ed essere castigata severamente. Ma questi sono problemi didattici che per fortuna esulano dalle mie competenze. Per quanto mi riguarda, posso solo dire che la mia preghiera quotidiana allo specializzando di turno è : Per favore, trova il modo di mettermi in difficoltà. Recentemente uno di loro c’è riuscito, e più di una volta: lungi dal provarne imbarazzo, so già che farò di tutto perché, una volta specializzato e se ne avrà ancora desiderio, entri a far parte della squadra in cui attualmente gioco.

Ecco, questo per me è il metodo. Nessuna ricetta segreta, nessuna formula magica. Solo duro lavoro, curiosità e irriverenza. E, per dare sapore al tutto, un pizzico di umile buon senso: per mettersi sempre in discussione, che fa bene, e perché ogni tanto cazzate ne sparano tutti. Anche i geni sublimi: figurarsi i comuni mortali come noi.

Un collega Radiologo ieri mi ha scritto una e-mail molto divertente, chiedendomi un piccolo consiglio: deve tenere una relazione in un congresso organizzato nel suo ospedale, e a quanto pare è la prima assoluta della sua vita. Inspiegabilmente affascinato dalle mie recenti dissertazioni su toraci e addomi, ritiene che io abbia qualcosa da suggerire in merito. E io, che non mi tiro mai indietro di fronte a nulla,  ci provo.

Anche perché in fondo la mia idea sull’argomento si riduce a quattro piccole regole, quelle che cerco di rispettare quando invitano me a parlare da qualche parte.

Regola numero uno. E’ quella aurea, da cui discendono tutte le altre: non accettate mai, e dico mai, di tenere relazioni su argomenti di cui non vi siete occupati ogni giorno, trecento giorni all’anno, per almeno cinque anni di seguito. Perché i nostri colleghi, anche quelli che in genere stazionano in platea e non sul palco, non sono stupidi e vi sgamerebbero in un secondo. A organizzare una relazione scolastica dopo aver scartabellato PubMed ci vuol poco: ma se non avete mai svernato con quell’argomento, e mai vi siete accaniti a risolvere i vostri problemi diagnostici a) modificando uno per uno i parametri delle vostre sequenze di RM fino allo sfinimento del tecnico, b) con lo studio matto e disperatissimo e c) soprattutto con l’esperienza quotidiana, il che comprende anche il brivido mistico di dividere il desco della mensa con il vostro clinico di riferimento, siete destinati a fare la figura barbina dello sgobbone che ha imparato la lezione a memoria. Con ciò che ne consegue.

Regola numero due. Ribaltate il punto di vista sull’argomento che state trattando. La lezioncina scolastica è facile da approntare: basta seguire la falsariga dell’ultimo articolo pubblicato su Radiographics e in qualche modo avrete l’impressione di aver tagliato la linea del traguardo; anche se l’uditorio userà commentare la vostra performance con l’impietoso “che vecchio trombone” che il mio amico Johnny ha tributato all’oratore di una noiosissima relazione recentemente tenuta in terra di tartufi. Più difficile è non dico inventarsi qualcosa di nuovo, che è chiedere troppo ed è privilegio di pochi eletti, ma concatenare le nozioni in modo diverso e alternativo rispetto a ciò che l’uditorio si aspetta da voi. Se c’è una cosa che Internet ha insegnato al mondo intero è che si può arrivare dal punto A al punto B non solo seguendo la via più diritta, ma anche un’infinità di percorsi alternativi; alcuni dei quali ci arricchiscono molto di più della strada conosciuta. E se c’è una cosa che l’uso dei PC ci ha insegnato, specie da quando sono in uso Power Point e programmi consimili, è che le informazioni possono essere ricombinate in modi molto fantasiosi. E che ci sono diverse strategie possibili per giungere a una sintesi soddisfacente. A volte è la difficoltà che aguzza l’ingegno: l’anno scorso, in un’occasione per me particolarmente pregna di significati, mi fu chiesto di sviscerare in soli venti minuti anatomia e tecnica di studio della laringe. Impresa, chi si occupa dell’argomento può comprendermi, quasi impossibile da realizzare senza lasciare morti e feriti sul campo. Fui costretto a inventarmi qualcosa di completamente diverso dal solito: e immaginatevi il sollievo che mi pervase quando l’uomo che indegnamente considero un mentore disse che era soddisfatto del lavoro svolto.

Regola numero tre. Siete Radiologi, ma non schiavi delle immagini radiologiche. Vi faccio un altro esempio di vita vissuta: nel 2007 fui invitato in un consesso di pneumologi a parlare della radiologia delle infezioni polmonari. A fine lavori fu motivo di interessanti quanto inattese considerazioni collettive l’evidenza (a quanto pare sconvolgente, almeno per i clinici) che la mia relazione aveva meno immagini radiologiche di quella del pneumologo che mi aveva preceduto. Perdincibacco, siamo Radiologi Clinici! Il nostro scopo, salvo quando diamo qualche imbeccata al collega di reparto più giovane, non è mostrare una carrellata di immagini di cui l’uditorio capisce poco e niente, ma di mettere in piedi un discorso principalmente clinico. O, per meglio dire, un ragionamento in cui il segno radiologico trovi piena giustificazione nella clinica e magari ne risolva i problemi (o contribuisca a farlo). Per cui il suggerimento è di evitare la lezione ex cathedra e parlare invece delle immagini e dalle immagini. Per poi tornare alla clinica, da dove in fondo si era partiti.

Regola numero quattro. Siate scarni, ma scarni assai. Diapositive senza orpelli e usare un font senza grazie (fra arial e times new roman, per esempio, scegliete il primo e senza esitazioni: si legge decisamente meglio). Non adoperare più di cinque o sei parole per riga ed evitare diapositive con frasi interminabili da leggere pedissequamente (e che l’uditorio leggerà altrettanto pedissequamente, non prestando invece attenzione a ciò che starete dicendo): danno solo il senso della vostra insicurezza, e vi riportano per direttissima alla regola numero uno. Se siete padroni dell’argomento basteranno poche parole per diapositiva, il resto lo direte voi basandovi sulla traccia che avrete ideato. Uno dei migliori relatori che abbia mai ascoltato, giusto per fare un esempio, è un collega torinese in grado di affascinarvi per mezz’ora sull’anatomia della laringe mostrandovi quasi solo schemi anatomici e immagini radiologiche.

Ecco, questo è quanto: poi, è chiaro, il vostro stile lo troverete da soli e soprattutto lo affinerete nel tempo. E se continueranno a invitarvi a corsi e congressi anche dopo le prime disastrose volte, beh, quella sarà la prova che qualche progresso lo state pur facendo.

Ragazza di vent’anni, giunta in pronto soccorso con algie addominali diffuse da almeno due giorni. Iperpiressia (38°), circa 15.000 bianchi.

Questo l’esame diretto dell’addome.

Dove sono evidenti alcune cosette interessanti.

1. Le anse digiunali sono molto pneumatizzate, quasi orizzontalizzate, a pareti un po’ ispessite, con plicatura valvolare connivente incompleta e molto grossolana.

2. In quelle anse ci sono livelli idro-aerei, ma a prevalente componente gassosa. La distanza tra i livelli è sempre inferiore a 2 cm.

3. A parte qualche piccolo livello idro-aereo nei quadranti addominali centrali le altre anse del tenue mesenteriale sono prive di aria, in un pattern che potremmo chiamare di gasless abdomen settoriale.

4. La cornice colica è molto povera di gas e anche di feci.

In poche parole, questo è il classico pattern dell’ileo dinamico: una risposta neuro-vascolare delle anse del tenue mesenteriale a patologie addominali di varia natura. I livelli idro-aerei digiunali non possono farci pensare a un quadro occlusivo perché la plicatura valvolare connivente sarebbe sottile, regolare, a tutto spessore; e i livelli idro-aerei, oltre ad avere prevalenza liquida, sarebbero maggiormente distanziati tra loro. Le anse del tenue medio-distale? Come ci fa intendere la presenza dei piccoli livelli in mesogastrio, sono invisibili non perché preda di ipertono spastico (nel qual caso parleremmo di ileo riflesso spastico, che in genere si osserva nelle fasi iniziali di una patologia acuta addominale) ma perché completamente ripiene di liquido (il che conferma il sospetto della risposta neuro-vascolare delle anse, altrimenti saremmo di fronte a un quadro di ileo riflesso ipotonico, in cui la risposta delle anse è solo di tipo neurogeno e le anse conterrebbero solo aria e non anche liquido).

Ma ci mancano ancora le orecchie del cane.

Il particolare sulla pelvi dovrebbe essere illuminante. In condizioni normali la vescica, che se è abbastanza piena di urina appare come un ovale mediamente denso, è delimitata bilateralmente dalla trasparenza del grasso paravescicale. Se c’è versamento peritoneale declive, questi spazi si riempiono di liquido e diventano più densi, dando origine al segno delle orecchie di cane (dog ears).

In azzurro i profili della vescica, in rosso le orecchie del cane, ossia il liquido accumulato per gravità negli spazi peritoneali paravescicali. E’ chiaro, questo non è un segno infallibile: per esempio, anse del tenue mesenteriale distale ripiene di liquido posso dare lo stesso effetto radiografico. Però, correlando tutti i segni radiografici delle vostre immagini con il paziente che avete di fronte, potrete avanzare un sospetto diagnostico preciso, portare il paziente in ecografia e fare la vostra porca figura quotidiana.

C’è versamento peritoneale in sede pelvica, e ce n’è anche della tasca del Morison.

E, per inciso, le anse del tenue mesenteriale medio-distale erano davvero ripiene di fluidi, come dimostra questa scansione ecografica.

E da oggi in poi, mi raccomando, occhio alle orecchie del cane (se mi scusate la boutade).

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Bibliografia essenzialissima: Johnson D, Rice P. The acute abdomen: plain radiographic evaluation. Radiographics, march 1985, vol.5, n.2.