Archive for the ‘O’ Prufessore’ Category

Dai finestrini passa odor di mare, diesel, merda, morte e vita

sabato, maggio 6th, 2017

Che ci crediate o no, siamo arrivati alla quinta edizione del congresso sull’Rx torace standard (la prima si tenne a Treviso, nel lontano 2013): che ormai, come dice il mio amico Luciano Cardinale, è diventato un corso itinerante nella miglior tradizione della Sezione SIRM di Radiologia Toracica. Questa volta siamo stati di stanza a Chieti, culla del torace radiologico da 40 anni, che notoriamente è il luogo al mondo meno facilmente raggiungibile con i mezzi di locomozione convenzionali: e siccome la sera del congresso avevo un impegno di importanza fondamentale ho deciso di andare in auto.

Va premesso che prima di trasferirmi all’ospedale del fiume avevo praticamente smesso di guidare, abitando a meno di dieci minuti dall’ospedale in cui lavoravo prima e muovendomi per lo più in treno o in scooter per il resto, e che comunque erano anni che non mi cimentavo in tratte così lunghe. Pazienza, mi sono detto, ascolterò musica e penserò alle mie cose, il tempo in qualche modo passerà.

Il tempo è passato, infatti, ma non come mi aspettavo. Non si è trattato di un viaggio nello spazio, no, ma quasi di un viaggio nel tempo: l’autostrada A14, mirabilmente cantata da Ligabue nella celeberrima canzone che accompagna il post, è per me un luogo di rimembranze e il viaggio di ritorno, in particolare, si è svolto in una luce limpida, dentro colori così luminosi da far sospettare che il Padreterno li avesse ipersaturati con un programma di fotoritocco. Ho viaggiato a fianco alle linee spezzate dei colli abruzzesi, all’inizio, nei luoghi in cui ho passato molte estati della mia infanzia; poi accanto al mare, che era bellissimo e sterminato come solo l’Adriatico può fingere di essere in primavera, prima che le spiagge diventino meta di turismo incontrollato; quindi dentro la campagna della bassissima padana, quella dei luoghi in cui ho studiato, passando raso a campi arati da pigri trattori rossi e cattedrali post-industriali la cui bellezza è intuibile solo di notte, quando hanno le luci accese, varcando fiumi enormi e altrettanto pigri.

A fine viaggio, quando ho letto sul cruscotto i 1077 chilometri percorsi in 24 ore, mi è quasi dispiaciuto di essere arrivato a destinazione. Non c’è nulla di meglio, se hai bisogno di riflettere sulla tua vita, di un lungo viaggio in solitaria: dopo qualche centinaio di chilometri, quando affiora la prima stanchezza, tutto appare più chiaro ed è facile comprendere che non tutto il male viene per nuocere, anche se ti fa tanto male, e non tutto il bene è davvero bene per te, quando bisogna fare i conti della serva e pagare il conto finale. E poi viaggiando ci si rende conto di quanto si è piccoli, di quanto le nostre vicende siano misere e transitorie, rispetto allo sfondo enorme del teatro in cui si svolgono, e ancora una volta si impara che non bisogna mai lambiccarsi il cervello su questioni delle quali, tra qualche anno, nemmeno più ci si ricorderà. Io sono un medico, e so benissimo che il miglior medico di tutti è il tempo. Dategli tempo, al tempo, e tutto si sistemerà. In qualche modo, piuttosto contorto, che magari prima nemmeno immaginavate.

Quanto al congresso, beh, chi di voi fa per mestiere il radiologo sa di cosa parlo: il gruppo della toracica è unico, vederci per un congresso non è più solo una questione accademica ma una gioia personale. E quanto all’arrivo a casa, beh, lì ho trovato degli amici che solo pochi mesi fa non avrei mai immaginato di incontrare. Perché la vita toglie, ma poi in cambio ti restituisce un compenso. E magari il compenso è doppio, perché di quello che ti ha tolto forse non avevi nemmeno così tanto bisogno.


La canzone della clip è “Urlando contro il cielo”, di Ligabue, dall’album “Lambrusco, coltelli, rose & pop corn” del 1991. Un particolare ringraziamento va anche, in ordine sparso, a: Fabrizio Moro per “Portami via”, Jovanotti per “Innamorato”, De Gregori per la più bella canzone italiana di tutti i tempi, “Atlantide”, Fiorella Mannoia per la versione live de “La cura”, Franco Battiato per tutto quello che ha scritto in tutti questi anni, Mario Venuti per “Lasciati amare”, Gino Paoli per “Senza fine”, Carmen Consoli per il fatto stesso di esistere e altri che al momento non mi sovvengono. Spotify durante il viaggio mi ha suggerito un daily mix eccezionale e non ho fatto che cantare a squarciagola per tutto il tempo. Salvo ritrovarmi con poca voce (corde vocali già sinistrate di loro dal solito reflusso gastro-esofageo) sia al congresso che, la sera stessa, nel luogo in cui dovevo suonare e cantare. Ma pazienza, in qualche modo l’ho sfangata sia a Chieti che a Treviso.

Caso quiz: occhio alla spugna (soluzione)

mercoledì, marzo 15th, 2017

Questa volta non mi avete dato soddisfazione: l’unica a rispondere, e per altro ad azzeccare la diagnosi, è stata la solita Stefania (la quale, che vi devo dire, ammesso e non concesso che io sia il maestro, pavento mi abbia superato).

Tuttavia non mi tiro indietro e cerco di analizzare con voi le radiografie. Ricordatevi solo che la Paziente è quasi centenaria, ha un addome acuto che in persone di questa età è difficile da caratterizzare sulla base del solo esame obiettivo e ha vomito caffeano (il che, se non altro, è una spia di un problema abbastanza serio).

Partiamo dunque dalla proiezione principale: la quale, non smetterò mai di ripeterlo, non è quella a Paziente eretto ma quella a Paziente supino.

In rosso: il colon-retto. Con quell’aspetto radiografico che in una Scuola a me limitrofa chiamano, con un terribile eufemismo, “marezzato”. Il quale implica una sola cosa: che nella cornice colica, come peraltro è giusto che sia, stazionano feci. Il problema, in questo caso, è quanto marezzato sia quel colon: e qui entriamo in un campo minato perché, che io sappia, nessuno ha mai codificato il segno di cui sto per parlarvi. Il colon, lo sapete tutti, serve a riassorbire acqua e altre sostanze dal contenuto enterico che vi afferisce tramite valvola ileo-ciecale: le austrae in condizioni fisiologiche si contraggono e formano delle concamerazioni quasi ermetiche, a elevata pressione interna, dove i liquidi sono riassorbiti e le feci diventano, come dice il vecchio medico saggio, formate (cioè solide). Non è normale, invece, la situazione in cui, per problemi colici o comunque addominali che comportino sofferenza del colon, tale riassorbimento venga meno o prevalga una secrezione patologica da parte della mucosa colica sede di flogosi di varia natura. In queste circostanze le feci di stanza nel colon si comportano più o meno come una spugna che entra in contatto con l’acqua: si gonfiano e assumono quell’aspetto schiumoso che è ben visibile radiograficamente. Io l’ho chiamato, in assenza di altre idee migliori, segno delle feci spugnose: indica che nell’addome che avete davanti c’è un problema acuto, che coinvolge l’ileo, il colon o entrambi. Se vi vengono in mente denominazioni più adeguate, fatemelo sapere.

In verde: il digiuno è ipertonico, con una bella ipertrofia circolare delle pliche conniventi. Il che vuol dire che le anse del tenue prossimale leggono un’ostruzione al transito del contenuto enterico più a valle e reagiscono di conseguenza, cercando di vincerla. Tenete sempre a mente una verità inconfutabile: l’intestino è stupido. A lui non interessa perché il transito del contenuto enterico si arresti. Che si tratti di un’occlusione organica, da corpo estraneo, da compressione ab estrinseco, da ileo paralitico, lui ha sempre la stessa reazione: si dilata e contrae il tratto a monte, quello non (ancora) coinvolto dalla patologia, per spingere ancora di più; e lo fa contraendo la muscolaris mucosae con il risultato di pliche conniventi a tutto spessore, sottili, lisce, ipertoniche. Il cosiddetto pattern a molla dell’ileo occlusivo.

In blu: lo stomaco. Che, sarò sincero, a una prima occhiata dava l’idea di aria libera; il che, sempre a una prima occhiata, sembrava confermata anche dalla proiezione tangenziale qui di seguito riportata.

Ma quella, indicata dalle frecce ancora una volta blu, non è aria libera: per distribuzione, soprattutto, che non è propriamente antideclive come ci aspetteremmo, e per la morfologia triangolariforme che non somiglia poi molto al celeberrimo segno cosiddetto del tanga.

In giallo, sempre nella radiografia antero-posteriore, il piatto forte. Che ci fa nei quadranti addominali inferiori, centralmente, quel groviglio di anse dilatate, impacchettate, con un pattern che non è né quello ipertonico dell’ileo occlusivo né quello ipotonico dell’ileo paralitico e un contenuto che, altrettanto maldestramente (dunque non fatelo mai), potremmo definire ancora marezzato? E perché quelle stesse anse, in proiezione tangenziale, sono perfettamente circolari?

Le anse hanno quell’aspetto lì perché hanno perso il loro tono normale (e difatti non c’è traccia di valvole conniventi), come accade nell’ileo paralitico. E proprio perché non hanno tono parietale il loro contenuto patologico le riempie allo stesso modo, questa ascoltatela bene perché è illuminante, in cui il macellaio riempie di carne il budello animale quando prepara il salame: che, non a caso, quando lo affettate ha una sezione circolare. Radiograficamente, questo si chiama paradossalmente segno del salsicciotto: si genera quando l’ansa atonica si riempie di materiale poltaceo, frutto di degradazione degli strati parietali, e sangue, perdendo la naturale trasparenza aerea che in genere la contraddistingue. Insomma, ci siamo già capiti.  Ma l’elemento risolutivo è un altro, e taglia la testa a qualsiasi altra possibile diagnosi differenziale.

La vedete quella radiotrasparenza ramificata sull’opacità epatica? Quella è pneumatosi portale e, in una Paziente di quel tipo, è segno inequivocabile della diagnosi finale: infarto intestinale.

Il tutto è confermato, ma non ce n’era bisogno, dalla TC richiesta a completamento diagnostico.

La prima scansione conferma la pneumatosi portale.

La seconda e la terza mostrano le anse infartuate: sono ripiene di materiale poltaceo e hanno aria non solo in sede antideclive, dove ce lo aspetteremmo, ma anche in sede declive: quella è pneumatosi parietale, che si crea quando l’aria luminale dell’intestino penetra negli strati degradati della parete intestinale e da qui, alla fine, raggiunge il circolo portale.

La quarta e la quinta sono una riformattazione coronale con finestra per polmone: e dimostrano meglio di tutte le mie parole il pattern radiografico sul quale ci siamo dilungati finora.

 

Tutto questo per dire che a volte non serve cercare conferme TC quando il pattern radiografico è chiaro come il sole; e, anzi, in Pazienti meno compromessi della povera bisnonnina quasi centenaria incaponirsi a richiedere una TC può comportare inutile e pericolosa perdita di tempo. Ancora una volta, e spero che questo messaggio prima o poi passi, la proiezione più importante non è quella tangenziale (o, con paziente collaborante, quella in piedi): i livelli idro-aerei spesso hanno il solo e povero valore della conferma diagnostica, che nasce da ben altre considerazioni.

Caso quiz: occhio alla spugna!

domenica, marzo 12th, 2017

Quasi centenaria giunge in Pronto Soccorso: addome acuto, vomito caffeano e alterazione incrementale degli indici di flogosi.

Di seguito le radiografie eseguite all’ingresso. A voi la diagnosi, s’intende di natura: ci aggiorniamo tra qualche giorno.

Non pensare che sia facile chiedere scusa

domenica, novembre 6th, 2016

Molti di voi lo sanno: sabato scorso si è tenuta a Rovereto la quarta edizione del congresso sul radiogramma del torace, sublime esempio di come una Sezione di studio SIRM possa essere unita nel portare in giro per l’Italia la propria esperienza lavorativa. E sapete anche, perché ve l’ho raccontato tante volte, che io in questa Sezione mi sono divertito un sacco e continuo a divertirmi anche adesso che la mia esperienza nel Consiglio direttivo si è esaurita dopo la bellezza di cinque anni.

Venerdì sera c’è stata la cena di rito, con tanti colleghi e amici. Sorpresa, perché non l’avevo mai conosciuto di persona, uno dei commensali era Francesco Dalla Palma (per chi non lo conoscesse, Presidente SIRM dal 2004 al 2006): il quale, a fine cena, ha raccontato un aneddoto che non posso tralasciare sulle pagine di questo blog (che, mi è stato affettuosamente rimproverato, negli ultimi tempi è stato troppo letterario e troppo poco radiologico). Il racconto è gustosissimo e ha molto a che fare con uno degli argomenti chiave del congresso del giorno dopo.

C’era una volta la Radiologia dell’Università di Padova, retta dal leggendario professor Lenarduzzi di cui Dalla Palma fu allievo. Il professore, narra l’aneddoto, aveva l’abitudine di correggere ogni tardo pomeriggio i referti dei suoi collaboratori. Con uno in particolare, di cui tacerò il nome e che a sua volta con gli anni ebbe la ventura di divenire cattedratico, si svolse un dialogo di questo tipo.

Professore: Allora caro, cos’hai scritto su questo torace?

Allievo: Che il cuore è nei limiti.

Professore: Bene. E poi, caro, cos’altro hai scritto?

Allievo: Che la gabbia toracica è ben espansa.

Professore: Bene. E poi, caro, cos’hai scritto?

Allievo: Che i seni costofrenici sono liberi.

Professore: Bene, E poi, caro, cos’altro hai scritto?

Allievo: Che gli ili sono pastosi.

Professore: Pastosi, che brutta definizione. La merda è pastosa, caro, non gli ili.

P.S. Uno degli interventi del congresso, non a caso, aveva come titolo: “I misteri dell’ilo compatto o pastoso”. Certe cattive abitudini lessicali purtroppo sono state tramandate, nonostante le dotte metafore del professor Lenarduzzi, e ancora oggi impestano i referti radiografici di alcuni irriducibili radiologi del terzo millennio. Io, per quanto mi riguarda, avendo conosciuto l’allievo, ancora me la sto ghignando.


La canzone della clip è la celeberrima “Eye in the sky”, di The Alan Parson Project, dall’album omonimo del 1982, preceduta dal brano strumentale “Sirius” che apriva l’album stesso.

Congresso “Imaging delle ghiandole salivari”

mercoledì, ottobre 12th, 2016

Approfitto del blog per una pubblicità progresso che mi riguarda personalmente: il 16 novembre 2016 si terrà a San Donà di Piave (VE), cioè a casa mia, un congresso sull’imaging radiologico delle ghiandole salivari. Siccome per problemi tecnici non siamo ancora riusciti a inserire l’evento nel portale SIRM, e la cosa mi spiace oltre modo perché il parterre radiologico è davvero di prima categoria, cerco di sfruttare gli altri canali a mia disposizione.

Se qualcuno fosse interessato può scaricare il programma qui.

Per ulteriori informazioni: segreteria@mytimetandt.com.

Ci vediamo all’Ospedale del Fiume.