Cosa non va in questo torace (bis): risposta

Dovete scusarmi, non vi ho tenuto sulle spine per sadismo ma perché ho avuto un po’ di cose (lavorative e familiari) da fare. E dovete scusarmi anche per un altro motivo:  questa volta sono stato veramente infido, e il torace che vi ho proposto è di fatto il più classico dei toraci negativi. In questo avevano ragione i nostri giovanotti d’assalto, ossia Sgt e Scricchina, che con questa performance dimostrano di non aver timore reverenziale per nessuno (che è sempre buona cosa) e pongono le basi per diventare temibili interlocutori dei clinici di domani.

Ma il caso è esemplificativo, e per questo l’ho proposto sebbene il quadro radiografico fosse negativo (sebbene, ripeto, con la cattiveria che mi contraddistingue): perché a essere sbagliato, qui, è il referto.

In questo caso il Radiologo ha attribuito paternità all’accentuazione (o “rinforzo” che dir si voglia), salvo essere clamorosamente smentito dalla TC di controllo, puntualmente richiesta dal Pneumologo.

E allora dov’è stato l’errore? Questa volta il Radiologo non aveva parlato di “rinforzo” generico, ma aveva supposto che il problema fosse proprio interstiziale. Dunque, bisogna a nostra volta suppore un errore di metodo: il quale, è evidente, affonda le radici in un problema di pura e semplice semeiotica radiografica di base.

Guardiamo insieme l’Rx torace in negativo, che in genere enfatizza i reperti radiografici patologici.

I campi polmonari sono bene espansi. Si vedono bene arterie e vene, specialmente nel campo polmonare inferiore destro (che, per questioni di topografia anatomica, si presta meglio a sottili speculazioni intellettuali sull’interstizio). Non c’è alcun segno di patologia, però: nessun pattern patologico lineare, reticolare, micro- o macronodulare, men che meno cistico. E nemmeno aree di densità parenchimale aumentata. Insomma, Sgt e Scricchina avevano ragione.

Quando ci si arruola nel Corpo Radiologico di Assalto al Rinforzo della Trama Polmonare c’è una parolina magica da tenere a mente: pattern. Il pattern, che il buon Felson ai suoi tempi disperava di attribuire a una data patologia con ragionevole frequenza e certezza di risultati (“I don’t know pattern”), in realtà non è solo di pertinenza dell’HRCT: il pattern si può (e si deve) identificare anche in una semplice radiografia del torace. Poi, è chiaro, resta il problema della sua attribuzione, ma qui siamo su un altro livello diagnostico: a noi, Radiologi di strada, è sufficiente evitare esami di secondo livello a pazienti sani e con il radiogramma toracico negativo.

Da cui la morale: prima esercitatevi a riconoscere il negativo, rivoltatevi quel torace fino a che ogni linea, ogni recesso, ogni ombra del radiogramma corrisponda nella vostra mente alla struttura anatomica che esso rappresenta. Poi penserete ai pattern, cercherete di scovarli e di collegarli alla clinica e alla storia anamnestica del paziente. Ma il primo passo è sempre lo stesso, quello della medicina di ogni tempo: il primum non nuocere di Ipoocrate.

Sbagliare diagnosi, quando si tratta di malattie diffuse del polmone, è lecito. Sottoporre il paziente a una TC polmonare, quando non è davvero necessario e quando il torace standard è negativo, non lo è. E poi ci si rimette la faccia.

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