Dal “giudizio clinico” a qualcosa di più pratico (e serio)

Si parla tanto di management, di corretta gestione dei flussi di lavoro (e dei rischi connessi al flusso, sovente sovradimensionato rispetto agli organici e alle apparecchiature disponibili), di ottimizzazione delle risorse, eppure l’idea che hanno di questi argomenti la maggior parte dei colleghi che mi scrivono e/o mi porgono quesiti e considerazioni sul tema è piuttosto nebulosa. Non nel senso che ai miei colleghi manchi l’esatta percezione dei vari bug che rendono difficoltosa l’attività lavorativa quotidiana: loro, i miei colleghi, conoscono perfettamente problemi e soluzioni ai problemi. La nebulosità è a livelli superiori: in luoghi dove siccome la percezione dei problemi è, a sua volta, nebulosa, le soluzioni non sono mirate, logiche e rapide come ci si aspetterebbe.

Ma non sempre, però. In una delle ultime riunioni in direzione sanitaria è saltato fuori un banale accorgimento pratico che pemetterebbe a noi radiologi di rendere più fluido il lavoro e seguire attivamente l’evoluzione del nostro mestiere verso una più marcata impronta clinica. Che poi, neanche a dirlo, è il futuro obbligato della radiologia e della medicina stessa.

Piccolo test per radiologi. State facendo un’ecografia e vi viene un dubbio su un nodulo epatico. Cosa fate normalmente? Lo descrivete nel referto con la massima accuratezza e poi, sperando che non vi areniate sopra la malefica formula “a giudizio clinico“, consigliate il corretto approfondimento diagnostico. Il quale, nella fattispecie, potrebbe essere un’ecografia con il mezzo di contrasto, una TC o una risonanza magnetica. Perfetto. Il paziente a questo punto aspetta sette giorni lavorativi, poi ritira il referto e si reca dal suo medico di famiglia. Il quale legge il vostro mefitico “a giudizio clinico” (proprio non ce l’avete fatta a evitarlo, vero?) e, senza soffermarsi un solo secondo a pensarci su, decide che non è il caso di porsi il problema del giudizio (clinico) e che non rientra nelle sue mansioni di medico di medicina generale discutere il caso con il radiologo; fosse anche solo per imparare qualcosa sui moderni algoritmi diagnostici e sul perchè in date circostanze sia più opportuno un esame di un altro. Quindi trascrive la prestazione radiologica e la consegna al paziente; il quale si reca al centro prenotazioni e si fa dare il primo appuntamento disponibile. Nel mentre, a occhio e croce, sono passati venti giorni: venti giorni persi con grande sbattimento del paziente, che magari lavora e non si può permettere tre ore di attesa nello studio del suo medico di famiglia; e del medico di famiglia stesso, che con quel famigerato “a giudizio clinico” avete inchiodato al suo triste destino di amanuense per conto terzi.

E se invece esistesse un’altra possibilità di risolvere il problema? Per esempio, partendo dall’evidenza che lo specialista dell’imaging è il radiologo, ed è lui che in teoria e pure per legge dovrebbe decidere l’iter diagnostico più corretto, sarebbe sufficiente non delegare il giudizio clinico a terze persone ma assumersene piena responsabilità; e metterlo in atto subito, come competerebbe al vero radiologo clinico. Insomma, quello che voglio dirvi è che a breve nel mio reparto cominceremo un esperimento innovativo: insieme al referto radiologico e al cd con le immagini il paziente troverà anche, nel caso che il radiologo abbia ravvisato gli estremi per richiedere un esame di secondo livello, l’impegnativa per quell’esame da lui preparata e firmata e la data dell’appuntamento. Sarà eventualmente cura del paziente modificare la data, se impossibilitato quel giorno a presentarsi nel mio reparto, ma scommetto la pellaccia che ben in pochi rimanderanno il pasto se gli si sarà presentata la pappa già pronta in tavola.

Ecco, questa è l’idea. Mi piacerebbe sapere cosa ne pensate, medici ma anche pazienti; e se qualcuno l’ha già messa in atto nel proprio reparto sarei ulteriormente grato se mi mettesse a parte dei risultati della sua esperienza. Che poi magari ci riaggiorniamo.

9 Responses to “Dal “giudizio clinico” a qualcosa di più pratico (e serio)”

  1. matteo ha detto:

    Caro Gaddo,
    riconosco che con questa tua idea si ridurrebbe un pochino la mole inestinguibile di richieste inappropriate che giungono nei reparti di radiologia. Quando un Radiologo chiede un approfondimento diagnostico, nel 99% dei casi è giusto e doveroso effettuarlo.

    Nella tua proposta trovo ammirevole il lavoro di comunicazione al Paziente (ma dove troverai tutto questo tempo nella tua giornatina di lavoro…)
    Degno di lode l’impegno burocratico della compilazione di una prescrizione (vuoi rubare l’unico lavoro ancora rimasto ai medici di famiglia?) e il successivo impegno di Segretaria nella fase di individuazione di una data per l’appuntamento dell’esame di approfondimento diagnostico.
    È ancora più apprezzabile il fatto che in caso il Paziente debba modificare la data dell’appuntamento per impegni personali, tu sia in grado di cambiarla magari rispettando anche certi orari o addirittura alcune sue abitudini quotidiane.
    Però mi chiedo (e lo dico fuori dai denti) se hai così tanto tempo e voglia per fare tutte queste cose durante la tua giornata lavorativa, perché non ti occupi anche delle pulizie di casa del tuo assistito, magari gli vai a prendere i bambini all’asilo, oppure gli organizzi un bel week end al mare o una bella cena a lume di candela per il compleanno (in cui farai da maggiordomo?).
    Sto scherzando naturalmente…
    In sostanza non sono d’accordo perchè a fronte di un indubbio vantaggio (+ appropriatezza prescrittiva) sono troppi gli svantaggi (odio la burocrazia e tutto il melenso lavoro di segretariato).
    E poi se aumenti il numero dei prescrittori, inevitabilmente aumenti il numero di esami e quindi le liste d’attesa si allungano, e non mi sembra proprio il caso.

  2. Gaddo ha detto:

    Sei il solito cinico, ma non ti viene in mente la soluzione più ovvia: ossia che a occuparsi delle faccende di segreteria, per l’appunto, saranno le segretarie e non di certo io. Anche perché non so da voi, ma da noi il corpo di segreteria è formato da autentici angeli (con l’eccezione di due energumeni di sesso maschile, che proprio angeli per configurazione fisica non si posso definire) che fanno quotidianamente i salti mortali per venire incontro ai pazienti.
    Il punto chiave, Matteo, non è neanche l’accuratezza o la riduzione delle liste d’attesa: i referti radiologici consegnati per le vie diciamo così normali, con indicazioni scritte a eseguire ulteriori esami, in genere non vengono mai messi in discussione dai medici di famiglia: che fanno, appunto, gli amanuensi per conto terzi. Il numero degli esami resta dunque uguale, e l’accuratezza prescrittiva (quella del radiologo) rimane uguale a prima.
    La questione è come migliorare la vita a quei poveracci che hanno la sventura di avere problemi sanitari: trovare un radiologo che si prenda carico del loro naturale disorientamento, e li aiuti a risparmiare tempo e fatica, non è cosa da poco. Consegnare con il referto radiologico anche impegnativa e appuntamento vuol dire togliere l’ingorgo al centro prenotazioni, evitare passaggi inutili attraverso gli studi dei medici di famiglia e, soprattutto, dare tranquillità e certezze ai pazienti. Che, finalmente, troveranno nel radiologo non una figura medica “invisibile” ma un professionista serio e preparato che li accompagna per mano nel loro tragitto diagnostico, dettando i modi e anche i tempi. Non vogliamo tutti la Radiologia Clinica? Questo è uno dei modi che propongo io. Altri modi ben vengano, parliamone pure: siamo qui per questo.

  3. Gaddo ha detto:

    Ah, dimenticavo: dove lo trovo il tempo? Di notte, Matteo, di notte. Finché tengo botta il giorno è per lavoro e famiglia, ma la notte è per le speculazioni intellettuali. Per fortuna sono uno che ha sempre dormito poco.

  4. Austera ha detto:

    Quissu’ a Stoccolma funzione cosí’:
    Il medico di famiglia invia elettronicamente (raramente in forma cartacea) la richiesta dell’esame radiologico all’ospedale.
    La radiologia prenota l’indagine e invia l’appuntamento via lettera direttamente al domicilio del paziente.
    Il giorno dell’esame il paziente deve solo presentarsi in reparto (senza portarsi kg e kg di precedenti perche’ e’ ormai tutto digitalizzato via ris/pacs o, nel caso i precedenti siano ancora piu’ antichi e necessari per eventuali confronti, un apposito ufficio della radiologia li ha scannerizzati e inseriti in pacs).
    Il paziente non riceve mai in mano la risposta dell’indagine. L’esito viene inviato via software dedicato al medico curante (raramente in forma cartacea).
    Se sono necessari approfondimenti consigliati dal radiologo, la radiologia stessa richiama direttamente il paziente oppure, nel caso in cui l’indagine venga solo consigliata (anche qui esiste “a giudizo clinico”: la “paraculaggine” – scusatemi da Austera quale sono non dovrei usare questi termini… – non ha confini!!) il medico di famiglia la richiede nuovamente elettricamente.
    La stessa cosa vale per gli specialisti.
    Mi sembra tutto piu´semplice ancora, no?
    Perche’ rompere le scatole al povero paziente di turno con code infinite agli sportelli del CUP/COP per prenotare/ritirare esami?? In piu’ il paziente – perlomeno nel mio modo di vedere- non ha gli strumenti per capire qualsiasi referto e umanamente puo’ essere devastante aprire una busta dopo due ore di coda e trovare la sentenza “progressione di malattia” (se gli va bene! In realta’ nella maggior parte dei referti c’e’ solo una lista infinita di cose che lui percepisce come gravi ma di cui non riesce a farsi un’idea precisa!). E attendere altre 3 ore per farsi spiegare il referto dal medico di famiglia…

  5. murialdog ha detto:

    Perfettamente d’accordo con te. Noi lo facciamo da due anni.
    Le risposte ecografiche sono immediate: il Paziente esce col referto in mano.
    Abbiamo riservato un posto in TC, tutti i giorni, per le nostre “prime diagnosi”. Ad esempio chiunque di noi trova un tumore renale durante un ‘esame ecografico lo comunica al Paziente e gli prenota seduta stante la TC di stadiazione , da eseguirsi nel più breve tempo possibile, quasi sempre entro 7 giorni. Il Paziente si impegna a presentarsi il giorno designato per la TC con la richiesta del Medico curante ed il foglio di consenso firmato.
    Altre volte capita di passare direttamente un Paziente dal lettino TC a quello RM, ad esempio nel caso di sospetti tumori encefalici. Il Paziente in questi casi viene inviato direttamente al neurologo o al neurochirugo che, nel frattempo, hanno avuto modo di visionare, confrontandosi con noi, le immagini sul PACS.
    Capisco che una gestione così duttile delle grandi macchine sia possibile solo in strutture più periferiche, come la nostra, dove i carichi di lavoro e gli organici medici, sono sicuramente diversi dalla tua realtà.

  6. Gaddo ha detto:

    @ Austera

    E che me lo dici a fare? Vuoi che ti raggiunga nell’Ultima Thule, così la smetto di torturarmi per quanto siamo arretrati nel sud Europa?

  7. Gaddo ha detto:

    @ murialdog

    In realtà una gestione duttile è possibile anche in ospedali regionali come il mio, basta averci pensato e predisposto i carichi di lavoro per supportare l’eventuale esame aggiuntivo. Con un altro vantaggio: se il paziente rimane nell’orbita della mia radiologia non rischio di perderlo, nel senso di vederlo afferire a strutture limitrofe private o meno. In questo modo il radiologo ha sempre il controllo sulla situazione, e soprattutto viene a sapere se la sua prima intuizione diagnostica era corretta o meno. E il paziente, ripeto, non rischia l’esodo verso altre strutture: che magari, almeno questo capita dalle mie parti, non garantiscono lo stesso livello qualitativo dell’ospedale.

  8. matteo ha detto:

    Anch’io ho la fortuna-sfortuna di lavorare in un ospedale relativamente piccolo. quando ho il dubbio ecografico porto il paziente in TC e faccio l’esame senza nessuna impegnativa. Lo stesso quando capita il dubbio alla TC encefalo che richiede approfondimento diagnostico di risonanza magnetica. Niente burocrazie o altre impegnative. Mi basta il consenso del mio Paziente. Semplice no?

  9. Gaddo ha detto:

    Guardate che non sto solo parlando del caso umano a cui si trova per puro caso un brutto male: al contrario, se nel mio reparto dovessimo inserire una RM fuori dalla lista salteremmo per aria perché la macchina funziona dalle 8 alle 20 e non c’è nemmeno il buco per infilarci un capello. Io sto parlando soprattutto del resto: patologie non neoplastiche, dubbi diagnostici su questioni non per forza di vita o di morte, follow-up di vario tipo. Stamattina, per esempio, ho trovato come reperto collaterale in una TC addome la classica IPMT dell’ultracinquantenne: follow-up RM a 12 mesi, paziente già informato da me e servito di appuntamento, e tutti più tranquilli. Specialmente i medici di famiglia.

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