Dilemma a due corni

Sono a un congresso di radiologia oncologica (o di oncologia con risvolti radiologici, il che è più corretto), e volevo mettervi a parte di un concetto che mi ha lasciato molto da pensare.

Gli oncologi che gestiscono il corso, si vede, ne sanno a pacchi: masticano le varie linee terapeutiche come fossero zollette di zucchero, certe volte mi sembrano gli specialisti in pozioni di Hogwarts, la scuola per maghi di Harry Potter. E spesso, tuttavia, si è parlato con grande soddisfazione di farmaci (o combinazioni di farmaci) in grado di aumentare la durata di vita dei pazienti di due o tre mesi.

Ovviamente io non sto a sindacare sul valore assoluto di quei tre mesi: fossi malauguratamente ammalato di tumore, tre mesi per me sarebbero oro, grasso che cola, una ricchezza maggiore di tutta quella accumulata nelle mani sporche dei pochi pazzi che governano il pianeta. Aspetterei sveglio l’alba tutte le sante mattine di quei tre mesi, credo, andrei a salutare amici e parenti, chiederei scusa al mondo per le minchiate imperdonabili prodotte in tanti anni di vita, leggerei tutti i libri che non sono riuscito a leggere, abbraccerei fino allo sfinimento le persone care; insomma, quello che voglio dire è che tre mesi mi farebbero proprio comodo, in quelle circostanze così drammatiche.

Poi però ripenso alle parole lette nel meraviglioso libro di Ottavio Davini che ho recensito sul blog qualche mese fa: (…) Per indubbia fortuna degli abitanti dei paesi più sviluppati, questi si collocano nella parte destra della curva, ovvero in un contesto nel quale per ottenere minimi benefici in termini di salute occorre effettuare enormi investimenti in servizi sanitari; la fortuna deriva dal fatto – evidente – che ci si trova in una condizione nella quale si è estremamente prossimi alla massima salute oggi biologicamente ottenibile. Ben diversa è la condizione dei paesi del terzo mondo; secondo un rapporto dell’Oms, circa un terzo delle malattie che affliggono gli abitanti dei paesi più poveri potrebbero essere debellate con circa dodici dollari pro capite/anno; è interessante osservare come quei dodici dollari non dovrebbero essere spesi, se non in minima parte, in interventi di tipo sanitario (farmaci o altro), ma in interventi di altra natura (come la potabilizzazione delle acque o l’educazione sanitaria e sessuale) che hanno un enorme impatto sulla salute (…)

E poi anche: (…) Uno degli esempi più significativi è rappresentato dai nuovi farmaci biologici nella cura del cancro. Fatte salve alcune positive eccezioni, in molti casi l’introduzione di questi farmaci ha determinato, a fronte di un innalzamento vistoso dei costi (decine di migliaia di euro per singolo caso), un allungamento della aspettativa di vita misurabile per lo più in alcune settimane. È tra l’altro da notare come molto spesso l’incremento della speranza di vita che spinge all’introduzione di un farmaco nuovo risulti da studi clinici in contesti sperimentali, e non vi sia la certezza che l’utilizzo nella pratica clinica quotidiana fornisca gli stessi risultati (…).

E mi rendo conto che qui si configura un dilemma a due corni di risoluzione niente affatto semplice: sono più importanti quei tre mesi in più di vita che terapie innovative ma costosissime mi potrebbero (forse, ma forse no) garantire o l’esistenza di centinaia di migliaia di bambini e giovani la cui durata di vita potrebbe aumentare di parecchio con una spesa tutto sommato irrisoria per ogni singola persona? Ecco, questa è la domanda che tutti noi non possiamo fare a meno di porci, all’inizio del terzo millennio.

Io lo so che il nostro benessere, la nostra opulenza (che rimane smaccata anche in tempi di cupa crisi come questi, almeno rispetto al terzo, al quarto e al quinto mondo), sono possibili solo se gli altri tre quarti degli abitanti del pianeta fanno fatica a procurarsi l’acqua potabile; e che non esistono soluzioni alternative perché siamo oggettivamente in troppi e le risorse planetarie sono limitate. Ma non posso non pensare che la dignità umana dovrebbe essere come la giustizia, ossia uguale per tutti; e che è folle e disumano pensare che una larga fetta di popolazione sia sacrificabile in nome di una presunta superiorità di censo, di quoziente intellettivo o di risorse di una parte del mondo cosiddetto civilizzato.

Insomma, io ve lo pongo così, il dilemma a due corni, nudo e crudo. Per il resto, poi, fate come meglio credete.

10 Responses to “Dilemma a due corni”

  1. giancarlo ha detto:

    Ti racconto un aneddoto e non per farmi bello, tranne te nessuno qui sa chi sono, ma perchè per me è stato molto illuminante. Nel 1998 sono stato per un mese in una sperduta missione del Guatemala. Insieme con altri radiologi del mio ospedale di allora, abbiamo portato in loco un ecografo e, a turno, siamo andati là per insegnare al medico locale l’ecografia, logicamente a nostre spese. Inoltre, al termine delle turnazioni, abbiamo fatto venire il medico per uno stage ecografico in ospedale, logicamente a nostre spese, dilettandoci anche di portarlo a vedere partite della nazionale ed un Lazio-Milan all’Olimpico. Risultato? Tornato nel suo paese, il medico, ormai un discreto ecografista, non ha fatto altro che raddoppiare i compensi che gli dava il parroco italiano della sua missione per ecografia. Questo per dire, tutto giusto, aiutiamo questi popoli, ma oltre al pesce, insegniamogli anche a pescare, a superare questa loro secolare apatia ( che certamente anche noi abbiamo contribuito a far crescere in loro), insegnando loro un minimo di iniziativa e non a tirare a campare aspettando e approfittando della carità pelosa di qualcheduno…

    • Gaddo ha detto:

      @ giancarlo

      Sarò franco, come sempre: ho spesso l’impressione che noi confondiamo il singolo caso con la realtà dei fatti. Deve essere un retaggio legato alla qualità dei nostri lavori scientifici: quando due statistici bocconiani, anni fa, affermarono in pubblico che anche gli articoli pubblicati sulle massime riviste scientifiche di categoria erano basati su casistiche che già in partenza ne inficiavano il valore statistico, mi è passata la voglia di redarre lavori cosiddetti “scientifici” (e infatti mi sono dato alla formulazione di un Metodo decente, che è altra cosa).
      Insomma, quello che voglio dire è che noi occidentali in quelle (e altre terre) ci siamo passati da esploratori, da invasori e da imperialisti. Abbiamo sterminato popolazioni intere (pensa agli Inca con gli spagnoli), distrutto civiltà secolari, bruciato persino i loro libri perché non restasse traccia delle loro arti e scienze. Ci siamo mangiati le ricchezze del mondo meno civilizzato, almeno nelle apparenze, abbiamo decretato uno squilibrio nella distribuzione delle risorse del pianeta che urla vendetta agli occhi di Dio e poi, quando questi sono venuti a bussare alle nostre porte, quando non gliele abbiamo chiuse in faccia li abbiamo usati come moderni schiavi per lavori sottopagati che all’epoca nessuno voleva più fare.
      Dunque, mi dispiace, ma non sono d’accordo. Con il frumento necessario a tenere in piedi il mercato turpe degli allevamenti, a cui afferisce solo il mondo ricco e iperproteico, potremmo sfamare l’intero pianeta. Questo per me è il dilemma: quanto saremmo disposti a cedere, del nostro, affinché anche gli altri fossero risollevati dalla loro condizione di miseria e umiliazione. Che poi in fondo sarebbe un restituire il maltolto, e non elemosina.

      • giancarlo ha detto:

        Assolutamente d’accordo con te sulle cause, ma fino a quando noi dovremo essere sommersi dai sensi di colpa, tanto da non poter stigmatizzare comportamenti sbagliati? Noi abbiamo cercato di insegnare a pescare invece di dare il pesce, ma ci siamo scontrati con una mentalità che non è, te lo assicuro, un caso singolo, ma un modo di pensare molto comune in certi paesi e tra certe popolazioni. E penso che faremmo loro solo del bene se, oltre a dare aiuto, dicessimo loro di non autogiustificare sempre la propria inerzia come l’esito dell’occidentale-cattivo-e-imperialista-che-ci-ha-ridotto-così.
        Magari indicherei loro esempi di plebe riscattata come indiani e cinesi che hanno capito come va il mondo e ci stanno facendo un culo così…
        Un caro saluto

  2. giancarlo ha detto:

    E quella che ti ho descritto, era la classe dirigente di quel Paese…

  3. Pier Silverio ha detto:

    Lezione del corso di antropologia medica. E’ proposto un quiz (sulla slide proiettata) agli studenti [vado a memoria]:
    Scegliere il modo migliore di allocare una stessa quantità di risorse:
    1) prolungare di 10 anni la vita di 100 persone
    2) prolungare di 1 anno di vita di 1000 persone
    3) prolungare di 6 anni la vita di 600 persone

    Per alzata di mano in aula circa metà dei presenti ha risposto la 3.
    Ora, in realtà non è che da questo si possa ricavare chissà quale morale, se non forse uno spontaneo tentativo di ricerca di un’aurea mediocritas oraziana o un giusto mezzo confucioano.

    Secondo me non c’è una risposta “giusta” (né al quiz né al tuo dubbio), ma mi rendo conto che già questa è una presa di posizione: quella di chi ritiene che lottare, il lottare, sia in definitiva più importante del “come” si lotta, del piano strategio. Non è una guerra, in cui sarebbe importante una gestione oculata delle risorse per poter vincere: la medicina non vince niente, non sconfigge niente in termini assoluti, ma rimanda solo l’inevitabile (per chiunque in qualunque luogo). E proprio per questo, per me, l’importante è combattere in generale, per dare a qualcuno la possibilità di una vita migliore, ben sapendo che la scelta di questo qualcuno lascerà fuori qualcun’altro (e non è che il bambino sudanese “vale di più” di uno con una malattia rara o di un adulto/anziano nel primo mondo).

    Poi non so… quando faccio questi discorsi temo sempre che risuonino come banalità, ma mi convinco comunque a farli quando vedo questa sorta di ingenuità dei miei colleghi per i quali “salvare 20 persone è ovviamente meglio che salvarne 10”, ma quando poi gli fai notare che quei 10 sono i suoi nonni/genitori e quelli della sua ragazza/o, mentre i 20 sono i classici “bambini in Africa”, serrano la mandibola e cambiano discorso.

    Io sono d’accordo con te in qualche modo: ritengo che la medicina del primo mondo stia facendo anche troppo, che sia il segugio con cui gli evoluti uomini occidentali inseguono sempre più spasmodicamente la possibilità di vivere sempre più a lungo, sempre più terrorizzati da questa morte che più viene respinta e più viene temuta, consolidando l’equivalenza per cui il benessere si misura in “quanto” e non in “come” (tra l’altro l’emergere di attività quali gli sport estremi fanno intuire discrete difficoltà anche nella gestione del “come” si vive).

    Concludo notando come tu abbia dubbi che sono anche i miei, confermandomi il sospetto che neanche dopo decenni di vita, e decenni di pratica medica, si riesca a sedare questi pensieri; che quindi un medico non potrà mai risolvere questa tribolazione interiore, né raggiungere alcuna felicità di tipo epicureo, o confuciano.
    Per fortuna che ci sono altri tipi di felicità 😀

    • Gaddo ha detto:

      Due considerazioni: la prima è che la vita di qualunque bambino vale più di quella di qualunque adulto/anziano, a qualunque mondo appartenga. E’ una questione di istinto: non a caso quando una nave affonda sulle scialuppe vanno prima le donne e i bambini, cioè quelli che possono permettere la prosecuzione della specie.
      La seconda: fissati come siamo con la paura folle di ammalarci e di non poter vivere fino a 150 sani e scattanti come un ragazzino (e magari anche sessualmente attivi, in un’età in cui la natura stessa decreta la fine delle attività riproduttive), ci dimentichiamo che saremo giudicati (da Dio, se esiste, e comunque dagli uomini) per come siamo vissuti e non per quanto. O è meglio vivere cento anni ed essere solo consumatori di risorse, senza lasciare nulla di buono al mondo che ci ha accolti? E allora certo che quei due o tre mesi di vita del malato tumorale sono benedetti, però prima dovremmo chiederci se le migliaia di bambini che crepano di fame ogni giorno non avrebbero diritto anche loro a un’aspettativa minima di vita: quella che permette a ciascuno di poter esprimere il suo pieno potenziale umano.

      • Pier Silverio ha detto:

        Capisco perché dici che bambino > adulto, ma vaglielo a dire tu agli adulti che da domani non verranno più curati perché tutti i fondi andranno in favore dei bambini 😀
        Giudicati? Giudizio? Conta solo il mio! Nessuno mi può giudicare, nemmeno tuuu, nemmen Gesùùù… non vivono tutti così oggi? Tanto Dio non esiste, e degli altri me ne frego!, quindi mi giudico da solo.
        Fuori dallo scherzo, credo che in realtà anche le persone peggiori stiano solo fuggendo e ignorando il loro stesso giudizio, quello vero, che non è molto distante da quello che avrebbe un Dio. Non so bene come, ma glielo leggo negli occhi quando quando mi capita di guardarli.

        Ma dopo che ti sei chiesto se i bambini in Africa hanno diritti, a prescindere dalla risposta, cosa cambia nella tua vita? Oh magari tu cambi veramente qualcosa, ma io non posso proprio cambiare nulla (che mi risulti).
        Non è necessario che rispondi. Alla fin fine forse interloquisco con te più per parlare con me stesso, che con altri (come in certo senso facciamo tutti in queste piattaforme virtuali).

  4. giancarlo ha detto:

    E permettimi anche una considerazione sugli oncologi: lavoro terribile, il loro. Scarse soddisfazioni professionali, rischio burn out ad ogni angolo, statistiche congressuali che ai non addetti lavori possono far ridere se non piangere quando parlano di tre mesi in più di sopravvivenza nel 43% dei casi… Ma mai come in loro capisco il detto che Natura non facit saltus. Di tre mesi in tre mesi in più abbiamo raggiunto bei risultati in molte forme tumorali e, soprattutto, abbiamo aggiunto più vita agli anni. Visto che la morte è inevitabile, non sono rari, anzi frequenti i casi di malati che conducono una vita decente fin quasi l’ultimo giorno ed anche questo è progresso. Sono vecchio abbastanza per ricordare come i neoplastici, per la maggior parte, finivano allettati con i decubiti su tutto il corpo.

    • Gaddo ha detto:

      Sarei meno drastico di te. credo che l’oncologia abbia fatto grossi passi avanti. Certo, ci si sconforta se si pensa al tumore del pancreas o del polmone, ma in altre forme tumorali il cambio di passo è stato notevole. E certo, vorrei essere sicuro della bontà di alcune sperimentazioni su terapie alternative eseguite in passato, ed essere altrettanto sicuro che nessuno in ambito farmacologico specula sulle patologie neoplastiche. Ma il sospetto verso i potenti di ogni tipo è un vizio che mi porto dietro da sempre, tu ormai mi conosci e spero che anche questa volta vorrai tollerarlo.

  5. Gaddo ha detto:

    @ pier silverio

    (…) Ma dopo che ti sei chiesto se i bambini in Africa hanno diritti, a prescindere dalla risposta, cosa cambia nella tua vita? (…)

    La domanda è interessante. Per esempio, visto che ormai ho (quasi completamente) virato verso una dieta vegetariana, potrei rispondere: ma cosa cambia nella mia vita il rinunciare alla carne se un altro miliardo di persone si abboffa della medesima incurante delle conseguenze di salute, in senso più esteso della propria, e etiche? Io credo solo questo: che ci sono cose e scelte che vanno fatte e prese, a prescindere dall’impatto che le scelte stesse hanno sulle nostre vite e quelle altrui. Meglio ancora, per citare le parole di uno che scrive assai meglio di me (Jonathan Safran Foer,a proposito di mangiare animali): se niente importa, non c’è niente da salvare.

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