Dopo il referto radiologico (2/3)

Di recente ho riletto con grande piacere un illuminante articolo di qualche mese fa (Guerra C, Guerra C. Le complesse specificità del medico radiologo oggi, tra il suo passato e i suoi futuribili. Il Radiologo, 4/2001; 220-224) incentrato su una serie di considerazioni circa il mestiere del radiologo. Lo vorrei condividere con tutti voi ma rileggendolo al contrario, ossia partendo dalla conclusione per procedere a ritroso verso le premesse. E la conclusione, che tante volte sentite tirare anche me quando tratto l’argomento, è la seguente: “Il medico radiologo oggi è l’unica entità professionale capace di relazionare le conoscenze cliniche, fisiche e tecnologiche, momento fondamentale per la corretta gestione di un razionale percorso diagnostico-terapeutico nell’ottimale rispetto del rapporto costo-beneficio”.

È una affermazione che noi radiologi facciamo spesso: i due autori, di cui solo uno fa questo mestiere (l’altra è un filosofo e ricercatore universitario di Storia della Scienza), non solo lo affermano ma lo motivano pure. Con sfumature di grande interesse che puntano nella direzione, sempre quella, del referto radiologico.

La premessa, che è poi architrave di tutto il discorso, sta nell’affermazione apparentemente innocua che un esame radiologico non corrisponde all’insieme dei dati nudi e crudi che lo compongono. Sembra banale, invece è illuminante: perché presuppone la clinicizzazione del radiologo, la quale a sua volta si perfeziona solo nel contatto diretto con il paziente (riappropriarsi della semeiotica clinica e chirurgica, dell’interpretazione dei dati di laboratorio, dei fondamenti dell’anamnesi: della scienza medica, insomma, che per formazione culturale non è e non può essere territorio di figure sanitarie complementari ma non mediche).

Il paziente si conferma quindi, come è ovvio che sia, il fulcro di qualunque mestiere medico: anche perché, come affermano gli Autori, non esiste il concetto astratto di malattia ma esiste solo il Paziente. Che è una entità unica, a sé stante, non riproducibile come modello generale perché nel dettaglio nessun corpo è uguale all’altro; e nella estrinsecazione di una patologia che affligge il corpo noi radiologi possiamo estrapolare dei pattern, ossia dei modelli strutturali ricorrenti che ci aiutino a identificarla, ma non delle caratteristiche identificative assolute (e poi ci sono ancora clinica, laboratorio, anamnesi: quanto basta a fare sufficiente confusione, insomma).

A differenza delle altre categorie mediche il radiologo non ha a che fare con il paziente in modo diretto, ma sempre con il filtro della metodica di imaging che sta adoperando in quel preciso momento. I due Autori sottolineano con molta enfasi che il processo di formazione di un radiologo è talmente specifico da non trovare equivalenze in campo medico: la conoscenza della fisica delle apparecchiature, le modalità di rappresentazione delle immagini, la stratificazione negli anni di esperienza e “colpo d’occhio” non si esauriscono nella strumentazione di cui il radiologo si avvale, per quanto complessa sia la moderna tecnologia. La peculiarità della Radiologia non  riposa nella tecnologia avanzata delle apparecchiature diagnostiche ma nel potenziale di penetrazione che esse hanno all’interno del corpo umano: l’immagine riprodotta in sé per sé dice ben poco, ed è piuttosto la decodificazione che di essa compie il radiologo che eleva quella potenzialità a dignità scientifica. Procedimento complesso, ne convengo, e possibile solo se il radiologo lo supporta con una robusta conoscenza di anatomia, fisiologia e patologia. Il che giustifica anche l’evidenza che nessuna apparecchiatura medicale, per adesso almeno, può sostituirsi alla capacità di decodifica che è insita nel mestiere del radiologo: una macchina può essere addestrata a riconoscere differenti pattern, ossia modelli strutturali ricorrenti (vedi il CAD nella detezione di noduli polmonari o lesioni mammarie, per esempio), ma è il radiologo a decidere in ultima analisi se la macchina ha decodificato le informazioni correttamente.

Il che ci riporta direttamente alla fatidica domanda: perché qualunque medico non dovrebbe potersi servire delle informazioni fornite dall’imaging radiologico e formulare una diagnosi accettabile bypassando il radiologo? Non sarebbe economicamente e proceduralmente vantaggioso liberarsi di questa figura professionale, se il clinico può imparare a gestire e interpretare le immagini radiologiche nel suo campo specifico? La risposta è no e il motivo sta proprio nella capacità di decodifica delle informazioni: che un radiologo possiede non come dote innata ma perché l’ha imparata in anni di esercizio della professione. Il radiologo è allenato a riconoscere e decodificare, e le sue competenze sono talmente specifiche e peculiari che non soltanto un medico non radiologo è impossibilitato a eguagliarle, ma addirittura se ci provasse il suo sforzo si tradurrebbe in uno svantaggio economico. Immaginiamo lo scenario: ogni reparto dovrebbe essere dotato di apparecchiature di imaging, che costano abbastanza da scoraggiare il decentramento delle risorse (io, personalmente, ritengo uno spreco senza fine anche la disponibilità di ecografi in reparti medici o chirurgici che ne fanno uso malsano); il tempo che un clinico dedica alla sua formazione e al paziente dovrebbe essere decurtato della quota necessaria per implementare le proprie competenze nel campo dell’imaging, e probabilmente anche impegnando questo tempo il clinico non raggiungerebbe mai il livello di competenza del radiologo perché il suo mestiere resta un altro: la clinica. E in ultimo, ritornando al tema cardine, è facile immaginare il tipo di referto che produrrebbe un non radiologo: lungo, indaginoso, poco accurato e con spreco di ulteriori approfondimenti diagnostici perché non si è sicuri della diagnosi finale (potreste controbattere che anche i referti di molti radiologi sono lunghi, indaginosi, poco accurati e non conclusivi: avreste una parte di ragione ma questo è un problema interno alla Radiologia, non esterno, e all’interno di essa va finalmente affrontato e risolto).

Insomma, le conclusioni che posso estrapolare dall’articolo sono le seguenti:

1) il sintomo clinico è soggettivo, l’immagine radiologica meno: questa evidenza in fase diagnostica può rappresentare un vantaggio reale per medici e paziente;

2) il radiologo può interagire con il paziente anche quando è privo di coscienza e quindi non può comunicare direttamente con il medico: il filtro dell’imaging a volte supplisce a situazioni in cui il clinico non può acquisire le informazioni con le consuete modalità a cui è abituato;

3) il radiologo è investito dell’enorme potere di confermare o smentire i sospetti del clinico, spesso emettendo sentenze inappellabili: ciò è alla base della centralità del radiologo nella gestione del problema diagnostico e attualmente, con la parte interventistica, anche terapeutico;

4) le apparecchiature per l’imaging non servono a fornire una diagnosi-e-basta, ma a confermare un sospetto diagnostico che chi propone l’esame (il clinico) e chi accetta di eseguirlo (il radiologo) devono già avere prima che l’esame sia praticato (ficcatevelo bene in testa, radiologi e non: questa è la procedura, c’è bisogno di accordo sui protocolli e discussione sui singoli casi clinici, il resto è errore metodologico e danneggia il paziente);

5) la modalità di lavoro del radiologo si esplicano, tutte, invariabilmente, in un solo atto ufficiale: il referto radiologico. Se trascurate la qualità del referto presterete il fianco ai detrattori della Radiologia, per i quali chiunque apra una pancia o ausculti un torace capisce di imaging almeno quanto voi stessi: il che è non solo falso, ma come dimostra l’articolo è impossibile e soprattutto economicamente svantaggioso. Il tutto, paradossalmente, sembra concentrato nel tempo che è prima del referto radiologico: e invece, volenti o nolenti, riguarda il dopo. Pensateci su e poi sappiatemi dire.

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