E’ sempre meglio insieme

L’ho detto tante volte: il problema in Radiologia non è sbagliare ma sbagliare con stile, è questa la differenza tra il cialtrone, il professionista dozzinale e il bravo radiologo. Oppure, se proprio occorre sbagliare (e, occorre sottolinearlo, sbagliare rientra nelle leggi della statistica), almeno che se ne tragga il dovuto insegnamento. E’ questo il motivo per cui oggi voglio condividere con voi un errore diagnostico di cui sono responsabile: la lezione che mi è stata impartita dall’aver cannato diagnosi mi sembra di gran lunga più importante dell’errore in sé.

Veniamo al dunque: cosa pensereste se un clinico di cui avete stima vi inviasse un paziente giovane, diciamo sui 40 anni, di sesso maschile, che all’improvviso ha lamentato un dolore forte all’apice polmonare subito seguito da dispnea, e aggiungesse che a livello di quell’apice polmonare non sente il murmure vescicolare? Dai, non fate i timidi: chiunque penserebbe, con ragione, a una diagnosi di pneumotorace (pnx).

E fin qui bene. Il paziente arriva, gli faccio il torace standard e guardate cosa viene fuori.

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02_FotorIn sede apicale sinistra c’è davvero qualcosa che non va? Beh, mah, direi di si: quella linea radiopaca molto sottile, con la convessità superiore, visibile solo dal lato del sospetto clinico, è parecchio simile a quello che ci si aspettava. Non ancora pago, decido però di spingermi oltre e provo a ripetere la sola proiezione postero-anteriore del torace in condizione di massimo espirio (artificio che in letteratura non tutti condividono, peraltro): che, in teoria, dovrebbe far vedere meglio il fantomatico reperto. Ecco cosa ne scaturisce: la linea sottile di cui sopra si vede meglio di prima. E’ molto sottile, ne convengo, ma sembra indubitabilmente un pnx apicale sinistro. Cosa che, peraltro, riporto senza tentennamenti nel referto.

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A un certo punto mi ritorna indietro il primario del Pronto Soccorso. Ha la faccina furba mentre dice: Ma sei proprio sicuro che ci sia pnx? Perché io all’ecografia non vedo niente.

Vampata di adrenalina, come potete immaginare: da animale pronto alla lotta. Ma dopo tanti anni di lavoro mi sono abituato, nell’ordine, a: 1) non dire quello che penso nel momento esatto in cui lo sto pensando e 2) pormi il problema che al mondo possa esistere qualcuno meno coglione di me. Per cui stringo i denti, sorrido a mia volta e dico: Ma no, sono sicuro, e poi c’è anche la clinica che ci conforta (attenzione a questo particolare della clinica, è uno dei punti chiave su cui torneremo alla fine della nostra chiacchierata).

Morale, il paziente finisce in TC (anche per altri motivi, al momento meno importanti). E sapete cosa viene fuori? Che il pneumotorace, semplicemente, non c’era. Aveva ragione il prontosoccorsista, accidenti, PS-Radologia 1-0 e io mi sono fatto infilare la porta come un pollo, e per giunta mentre giocavo in casa. E da vivo fui pure portiere, diamine.

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Ma è proprio vero che sono un pollo, come in effetti sembra? Ragioniamoci un istante su con la dovuta calma.

Punto primo: cosa cavolo ho creduto di vedere in quell’apice polmonare? Certo, la linea radiopaca. Che, certo, in espirio si vedeva meglio che in inspirio. Accidenti, ci avrei scommesso un anno di vita su quella diagnosi! Ma lagnarsi è inutile, il danno è fatto ed è meglio interrogarsi sui perché dell’errore marchiano. Dunque: se non si tratta di pnx, cosa mai potrebbe rappresentare quella linea? Beh, in Radiologia bisognerebbe sempre tener presente una strana illusione ottica, chiamata effetto Mach, che può confondere le idee a chi non ne abbia mai sentito parlare. In soldoni, l’effetto Mach si realizza quando mettiamo in contatto un campo uniformemente scuro e uno uniformemente chiaro, così che in prossimità dell’interfaccia tra i due campi quello scuro sembri ancora più scuro e viceversa. Lo dimostra questa immagine.

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Si può quindi pensare che quella linea sottile, tanto sospetta per pnx, fosse l’ombra satellite, per l’effetto Mach, della costa vicina? Al momento non trovo altre spiegazioni, anche se la linea in questione è tanto netta (l’ombra satellite costale, in genere, è più sfumata) e, soprattutto, è monolaterale: perché, accidenti, dall’altro lato non si vede o comunque non dava adito a dubbi diagnostici di sorta. E, per giunta, il tecnico aveva prodotto una proiezione ineccepibile: simmetrica, con le scapole proiettate fuori dal torace, eccetera.

La morale della storia è che ogni esame radiologico, anche il più banale (ammesso che il torace standard sia banale, cosa che evidentemente non è), nasconde insidie a non finire: tecniche, interpretative, di ogni tipo. Ma l’insidia maggiore, e qui torniamo a bomba, è il forte orientamento clinico che sottende o dovrebbe sottendere qualsiasi prestazione di imaging radiologico: quella diagnosi ci stava tutta, tra sintomatologia e obiettività clinica, anche senza il conforto radiografico. Ecco perché ho voluto condividere il mio errore: state attenti al modo in cui il clinico vi porge il caso da approfondire. Magari ha ragione lui: ma è sempre e comunque meglio un atteggiamento dubbioso di partenza che approcciare il problema con la certezza inconscia di trovare quello che ci si attende e poi sbagliare. Chiudendo la giornata con prontosoccorsista di turno che sorride sarcastico: L’avevo detto, io.

La canzone della clip è Better togheter, di Jack Johnson, tratta dall’album In between dreams (2005). L’ho scelta come accompagnamento alla lettura del blog perché insieme è sempre meglio che da soli,  anche quando ci si sbaglia. Ieri ho rivisto il caso con i miei colleghi, durante la solita sessione settimanale di revisione della casistica: quella che secondo qualcuno avrebbe dovuto farmi annoiare, una volta trasferito all’ospedale del fiume (per non parlare di quello del mare), ma che invece sta diventando letteralmente entusiasmante. Ebbene, i miei colleghi mi si sono stretti intorno, comprensivi, e hanno confessato che la loro diagnosi non sarebbe stata diversa dalla mia. Magari mentivano, per delicatezza e bontà d’animo, ma sappiate che ho apprezzato lo stesso il bel gesto. Per quanto riguarda me, confesso l’ultima debolezza: dovesse ricapitarmi altre dieci volte un caso del genere, per dieci volte scriverei sul referto che è pneumotorace.

11 Responses to “E’ sempre meglio insieme”

  1. kweedado ha detto:

    Questo episodio dimostra che la teleradiologia è pericolosa soprattutto per il radiologo.

  2. antonio.bellezza ha detto:

    Caso interessante perchè presenti un episodio di errore. Sarebbe molto utile presentare errori invece che brillanti diagnosi risolte a posteriori. L’effetto Mach ben noto può giustificare il tuo errore ma penso che oltre ogni considerazione radiologica ti abbia sviato una clinica incostistente. Abituati come siamo a considerare patologia ogni caso che ci perviene dal PS e abituati come siamo a considerare la maggior parte dei casi privi di senso corriamo il rischio di sopravalutare o sottovalutare patologie importanti. In conclusione cosa ha concluso il clinico su quel dolore? E quali conseguenze ci sarebbero state nell’evitare una TC e ripetere l’esame dopo 24-48 ore?
    Io mi sarei comportato come te. ciao

    • Gaddo ha detto:

      A volte si tratta di pazienti particolari, la cui peculiarità fa uscire dalle linee guida: anche quelle dettate dal semplice buon senso. Altre volte si fa confusione, come in questo caso, e la confusione la fa (anche) il radiologo. E comunque anche io sono fermamente convinto che presentare errori sia meglio che presentare casi risolti a posteriori: però, dammene atto, la maggior parte dei casi che presento li ho risolti a priori, e poi li ho postati. 😉

  3. aura ha detto:

    Io non avevo neanche visto quella linea e comunque adesso che ci penso a volte anche in tac si vedono sottili linee che mimano il pnx , è sempre effetto mach ?

  4. giancarlo ha detto:

    Fosse stato davvero un pnx e tu, invece che il Gaddo che tutti conosciamo, fossi stato un semplice punto medio della campana gaussiana radiologica, avremmo sentito un perito del senno del poi tuonare in tribunale sulla tua ignoranza…

  5. giancarlo ha detto:

    Io,lo interpreterei invece come il burro sul toast di Felson: lo spazio pleurico in espirio assume uno spessore maggiore per la ridotta superficie su cui si dispone…

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