Fenomenologia dell’errore radiologico

In tema di malasanità ricorrente, incubo delle notti magiche degli italiani (forse per distrarre il volgo da altri, imminenti  e più gravi disastri nazionali), vi servo su piatto d’oro l’esempio pratico di come si può generare, e perseverare nel tempo, un errore medico.

Paziente arrivato in pronto soccorso per un sospetto clinico di corpo estraneo nelle prime vie digerenti (torta con le noci, ma i radiologi lo sapranno solo quattro giorni dopo).

Il gastroenterologo, dopo aver spinto in basso il corpo estraneo durante una esofagoscopia, rimanda il paziente al reparto ORL; e l’otorino di guardia, correttamente, richiede un controllo radiografico per verificare se la procedura ha avuto complicanze di sorta.

Il radiologo legge la dicitura: “bolo alimentare esofageo rimosso durante EGDS”, gli viene detto che il corpo estraneo era un guscio di noce e si preoccupa, per l’appunto, di valutare se c’è stata o meno fuoriuscita di contrasto dall’ipofaringe o dall’esofago. Il viscere non è perforato, ma un segno importante della presenza della noce non viene riconosciuto: in fondo, se mi si dice che il corpo estraneo è stato rimosso, nemmeno mi pongo il problema della sua esistenza.

Siccome il paziente continua ad avere sintomi (scialorrea, difficoltà di deglutizione), l’otorino richiede una TC: hai visto mai che sia sopraggiunta una complicazione flogistica, ossia un ascesso? Il radiologo esegue la TC (protocollo a bassa dose, che irradia meno di un esame radiografico standard con il contrasto) e vede una strana immagine in ipofaringe che sembra liquido con qualche piccola bolla aerea al suo interno. Sospetto: il corpo estraneo è stato rimosso, dunque deve essere per forza un ascesso faringeo (purtroppo, causa la nota allergia della paziente ai contrasti iodati, non è possibile completare l’esame TC dopo iniezione di contrasto in vena); magari legato all’abrasione della mucosa esofagea per il guscio di noce tagliente che è transitato da quelle parti poche ore prima.

Il giorno dopo, il paziente continua ad avere sintomatologia e torna per un altro controllo radiografico. Ancora una volta, gli si da’ da bere un contrasto liquido a base di iodio e ancora una volta l’attenzione viene centrata sull’eventuale perforazione faringo-esofagea. Non c’è spandimento di contrasto fuori dal viscere e per la seconda volta non viene riconosciuto il corpo estraneo, che è lì, bello come il sole (questo secondo controllo radiografico l’ho fatto io, per amor di verità. Mi lasciava perplesso l’evidenza che il paziente manifestasse forti sintomi da corpo estraneo in faringe -salivazione abbondante, difficoltà a deglutire- e che di contro non avesse nessuno dei sintomi che normalmente accompagnano un ascesso cervicale, primo fra tutti la febbre; ma in fin dei conti il quesito del clinico era chiaro: si sospettava una perforazione faringea, non un corpo estraneo in faringe. Tuttavia mi incolpa, in questa circostanza, l’eccesso di confidenza manifestato con l’esame contrastografico che ho effettuato: se mi fossi soffermato a riguardare le radiografie scattate, e non limitato a valutare durante l’esame la fuoriuscita o meno del contrasto forse una lampadina nella testa mi si sarebbe accesa; ma non lo sapremo mai, dunque mea culpa, mea maxima culpa).

All’atto della firma un collega di passaggio, inviato come al solito dall’angelo custode, punta il dito sul monitor e mi dice: Ma lì c’è la noce! Richiamiamo il paziente, gli completiamo l’esame facendogli bere bario molto diluito, questa volta, e non contrasto iodato, e la noce si evidenzia in tutto il suo splendore. Scoprendosi che non di guscio di noce si tratta, ma del gheriglio: il che giustifica anche quella strana immagine TC che tutti, ma proprio tutti, avevano interpretato come una piccola raccolta ascessuale.

Il paziente torna a bomba, e la noce gli viene rimossa definitivamente dalla gola.

Qual’è la morale della storia? E’ che un’informazione sbagliata, all’inizio, può compromettere l’intero corso di una storia clinica: in questo caso si tratta di una banalità che ha solo prolungato il ricovero del paziente senza danni per la sua salute, ma poteva essere qualcosa di peggio e allora accidenti, ecco l’episodio di malasanità che esplode sui giornali.

Un’altra morale, a uso e consumo di chi comincia o desidera cominciare a occuparsi di radiologia, è che fidarsi è bene ma non fidarsi è diecimila volte meglio: del clinico che propone l’esame, che talvolta non è quello che ha visitato il paziente, e anche di sè stessi, perchè troppa fiducia nelle proprie capacità può far sottovalutare un particolare molto critico del problema; e allora bisogna che a imperare sia il Metodo, quello che ti hanno insegnato (si spera) nella scuola di specialità, e non la fretta o la troppa confidenza (altrimenti si ricade diritti diritti nella cialtroneria, e il boomerang ci ritorna addosso).

Il bello della storia è che alla fine tutti, ma proprio tutti, ci siamo ritrovati a discutere dell’errore: lo abbiamo compreso, sviscerato in ogni sua parte, digerito. E c’è da sperare che la prossima volta nessuno dei tre specialisti in campo lo ripeterà.

Quando si dice il lavoro di squadra: anche se si sbaglia.

8 Responses to “Fenomenologia dell’errore radiologico”

  1. mollybloom82 ha detto:

    Bella storia…di collaborazione ed onestà intellettuale…io vorrei imparare queste cose da specializzanda, più che la sindrome di Sturge-Weber 🙂

    • Gaddo ha detto:

      Ed è solo un caso tra tanti, che uno voglia o no. Il guaio è che non credo alla possibilità che l’uomo della strada voglia capire alla perfezione quali motivi sottendono un errore: a lui interessa che l’errore non venga compiuto, punto. Di qui l’insanabilità della frattura, perchè la medicina non è una scienza esatta.

      PS Sturge-Weber, chi erano costoro…?? 🙂

      • sabino ha detto:

        ovvìa diciamolo !
        ma temo che ce la canteremo e ce la suoneremo !
        Se un medico sbaglia è malasanità. Punto !
        Se non ti è capitato leggi il libro di Atul Gawande che sviscera il problema dell’errore medico ed un approccio innovativo che si è dimostrato esser MOLTO efficace . . .

  2. matteo ha detto:

    Caro Gaddo,
    vorrei solo sottolineare che l’ “errore” è quasi inevitabile se il radiologo legge la dicitura: “bolo alimentare esofageo rimosso durante EGDS” quando invece è ancora ben conficcato in ipofaringe come ben illustrato nelle tue meravigliose immagini.
    Forse sarebbe il caso di farlo rivedere ai tuoi gastroenterologi-endoscopisti questo caso molto didattico.. Grazie

    • Gaddo ha detto:

      E ciò che è stato fatto. Superata la prima fase, critica, in cui sembra che la cosa più importante del mondo sia declinare la propria responsabilità sulla vicenda. Ma credo che siano reazioni umane, ce le abbiamo tutti, e dunque fa nulla. L’importante è il risultato: ossia aver imparato qualcosa dall’errore.

  3. […] complesso con la possibilità concreta di arrivare a conclusioni clinico-diagnostico-terapeutiche non corrette (come, mi ripeto, tutte le attività umane!). Ma, sempre più diffusamente percepisco un senso di […]

  4. […] mia personale ambizione è di non sbagliare MAI: pensate sia possibile ? Il tempo, l’esperienza, mi hanno portato, dolorosamente, a capire che evitare sempre […]

  5. […] esami – uno dei quali  era francamente di troppo. NdS io l’esame l’ho rifatto senza fidarmi (di me stesso): sapete com’è (cito un mio istruttore: il migliore degli operatori ha il 95% […]

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