Il gomitolo di lana dell’appropriatezza prescrittiva

So che sto toccando un tema tremendo, per complessità che lo contraddistingue, ma abbiate fiducia e seguitemi nel discorso che sto per farvi.

La Radiologia negli ultimi decenni ha fatto passi da gigante: ma migliorando la qualità dell’offerta, come spiego nella mia Guida, è aumentata automaticamente la domanda. Ed è aumentata in modo esponenziale. Per capirci: quando dodici anni fa mi sono trasferito nel reparto in cui attualmente lavoro si eseguivano 14 TC di lista al giorno, con tempi di attesa di un certo tipo. Oggi, che siamo forniti di due TC multistrato (certo, non all’altezza di quelle in dotazione a ospedali più decentrati della zona, ma ricordate che in Radiologia è il manico che conta, non il numero degli strati), e il numero di esami quotidiani è più che triplicato, i tempi d’attesa sono più lunghi di quelli del 2002. A questo punto, direi, non ci vuole un genio per capire che il problema annoso delle liste di attesa non si risolve aumentando il numero di esami eseguiti: più produci, più ti vien chiesto di produrre. Allora la conclusione è evidente: se dodici anni fa ospedale e medici di famiglia mi chiedevano 14 TC al giorno (cavandosela alla grande), e adesso me ne chiedono oltre 50 (essendo in affanno), vuol dire che è cambiata non tanto la Radiologia (che è cambiata, e assai, e in meglio), ma la percezione stessa dei percorsi che conducono a diagnosi. E che, di conseguenza, un certo numero degli esami giornalieri che affollano le Radiologie italiane potrebbero essere inutili.

È su questo punto che in molti si scatenano, sovente senza aver capito fino in fondo di cosa si parli, invocando il mantra della cosidetta appropriatezza prescrittiva. Dimenticando un paio di considerazioni importanti.

Una: prima del concetto di appropriatezza bisogna ricordarsi che esistono i principi di giustificazione (è davvero necessario sottoporre il paziente a quel dato esame?) e di ottimizzazione (esiste per caso un esame alternativo, con meno costi biologici ed economici, in grado di fornire equivalenti conclusioni diagnostiche?). E che entrambi questi principi sono rispettabili solo se al radiologo vengono prospettati quadri clinici precisi e sospetti diagnostici circostanziati, cosa che accade assai di rado. L’alternativa, dolorosa ma inevitabile, sta nel D.L. 187/2000: quello che concede ai radiologi il diritto di valutare l’appropriatezza della prescrizione ed eventualmente modificarla scegliendo un altro esame che comporti minor danni biologici al paziente (a parità di efficacia diagnostica).

Ne consegue che (due) il concetto di appropriatezza è interamente nelle mani del radiologo, e non in quelle del medico prescrivente. Il che, se ci pensate bene, è anche naturale: chi volete che sia in grado di scegliere l’esame più adatto alla bisogna, se non lo specialista (radiologo) che quegli esami li esegue direttamente e dunque ne conosce a menadito limiti e potenzialità? Ma è qui che ci si impantana, perché l’appropriatezza non è solo quella prescrittiva: oltre a quella clinica esistono varie forme di appropriatezza, ognuna parimenti importante (per esempio quella scientifica, legata alle linee guida; ma anche organizzativa, etica, deontologica, persino quella relazionale). Ed è chiaro che se non si affrontano organicamente tutti i punti relativi al concetto di appropriatezza, e non si coinvolgono tutte le figure che vi afferiscono in qualche modo (medici di medicina generale; medici ospedalieri non radiologi; amministratori ospedalieri; politici regionali e nazionali) non si va da nessuna parte. Così come non va da nessuna parte, per motivi facilmente intuibili, delegando parte di questi percorsi (eminentente clinici) a personale non medico, dunque non formato in modo completo su queste problematiche.

Per esempio, con l’accordo Stato-Regioni del novembre 2001 le Regioni hanno ricevuto la delega di vigilare sull’appropriatezza organizzativa dei percorsi sanitario-diagnostici per ridurre sia il ricorso che l’erogazione di prestazioni diagnostiche non conformi ai criteri di appropriatezza. Fate presto a rendervi conto, però, di come le strade scelte per ottenere il risultato siano sulla lunga distanza perdenti: si è agito solo sull’erogazione (aumentandola) e non si è contenuto il ricorso, che invece è aumentato a dismisura. Tutto questo per un motivo molto banale: calare dall’alto una soluzione semplice e immediata è più facile che mettere insieme le parti e trovare una soluzione faticosa ma condivisa. Che invece è ciò che andrebbe fatto: con fatica, è vero, sudore e sangue. Ma se in ambito sanitario vogliamo costruire qualcosa che abbia il pregio di durare anche per i nostri figli e nipoti è questa la strada da battere. L’alternativa è il default del sistema, chiunque sia delegato a eseguire materialmente le ecografie o le colonscopie.

16 Responses to “Il gomitolo di lana dell’appropriatezza prescrittiva”

  1. giancarlo ha detto:

    Non vorrei sembrare monomaniaco, ma ormai non facciamo più medicina basata sulle evidenze ma medicina basata sulle sentenze. Dopo quella che ho citato in passato della corte di cassazione, tu come agisci di fronte ad una cefalea, come te ne capiteranno tre o quattro al giorno? Gli fai una angio rmn, come prescritto dai signori in nero? Se non la fai potresti essere passibile di condanna per omicidio colposo, qualora le cose vadano male…

    • Gaddo ha detto:

      Torno su quanto ho già detto: il concetto di appropriatezza è molto più complesso di quanto appaia sulla bocca di chi ne parla avendo poca informazione sull’argomento. Più complesso: quindi merita un approccio che veda implicate tutte le parti in causa, compresa quella legale. Immaginate la difficoltà della cosa, ma anche il fascino della sfida (ammesso che qualcuno voglia sul serio misurarcisi).

  2. giancarlo ha detto:

    Già, ma finchè non si attuano comportamenti restrittivi da parte del nostro ordine contro chi di noi si permette di dettare in sede medico legale delle linee guida che non stanno nè in cielo nè in terra, penso che il discorso rimarrà purtroppo meramente teorico. E, visti i precedenti, abbiamo ben poco da sperare nel nostro ordine…

  3. Pier Silverio ha detto:

    A proposito di Ordine: ma cos’è? chi è? perché ne scrivete sempre come di qualcosa molto distante, praticamente tanto quanto il governo centrale? è utile? perché esiste?
    Così a sensazione dovrebbe essere la forma istituzionalizzata della “lobby” dei medici, e come tale dovrebbe essere ben attenta alle opinioni dei sui membri, dato che i loro interessi sono i suoi interessi. O no?

    Domande non retoriche, poste da chi (ancora) non ha avuto contatti con esso.

    • Gaddo ha detto:

      Digita su “cerca”: “ordine dei medici” e leggi “buone nuove dall’ordine” e “donaci il tuo 5 per mille”. Lì si capisce come la penso io sull’ordine dei medici. Se poi ti resta qualche dubbio, batti un colpo.
      PS Non ho dimenticato le tue mail: è solo ce ho poco tempo in questo periodo. Cercherò di farmi perdonare presto.

      • Pier Silverio ha detto:

        “Donaci il tuo 5 per mille” dà Pagina non trovata.

        Comunque le “Buone nuove” confermano una mia intuizione, che pure è quella con cui ha concluso quell’articolo.
        Bene. Preso atto dello status quo è impossibile pensare di cambiare le cose? Mi verrebbe da chiedere come vanno le cose all’estero, se ci sono diversi ordini, oppure se l’iscrizone ad esso/essi non è obbligatoria, ma la cosa si complica.

        Un giorno approfondirò anche questo.

        (certo che l’impressione è che fare il medico in Italia sia il mestiere più difficile: l’opinione pubblica ti odia, il governo ti odia, la magistratura ti odia, e in più il tuo stesso ordine ti sfrutta invece che tutelarti. E pensare che io volevo solo aiutare le persone…)

        • Gaddo ha detto:

          Io riesco a leggerlo. Riprova, se no ti mando il testo a parte.

          • Pier Silverio ha detto:

            Passando con cursore sul titolo mi visualizza il link “http://www.unradiologo.net/1080”
            Che porta a Pagina non trovata

            Se mi puoi spedire il testo sono contento 🙂

          • Gaddo ha detto:

            Qualche tempo fa, in questo post, ho raccontato delle disgrazie finanziarie dell’Ordine dei Medici.

            Ieri sera, sfogliando la rivista trimestrale dell’Ordine nell’improbabile evenzienza che contenesse qualche articolo commestibile, ho letto l’ultimo editoriale dell’immarcescibile Presidente. Il quale la ricetta giusta per sanare i buchi di bilancio ce l’ha in tasca: basterebbe, dice, che i medici devolvessero all’Enpam il loro 5 per mille.

            Non una gestione oculata della pecunia, quindi, fatta da professionisti seri e competenti. Non la vendita di una parte del patrimonio immobiliare, che mi dicono essere ingente (e pazienza se per le colpe di pochi viene dissipato un patrimonio che, in teoria, dovrebbe essere di tutti gli iscritti). Non un serio mea culpa e un conseguente cambio della guardia, anche perché magari è ora che un quarantenne, o comunque qualcuno con un’aspettativa minima di vita fisica e professionale, prenda in mano i destini dell’Ordine.

            Insomma, quando si dice la finanza creativa.

            Che poi era il nostro vanto nel mondo, almeno prima che Standard & Poor ci declassasse.

  4. giancarlo ha detto:

    Non ho grande fiducia nell’ordine per esperienze pregresse. Permettere che alcuni dei suoi iscritti possano attuare la terapia Di Bella, tanto per capirci, in un contesto totalmente al di fuori di ogni procedura scientificamente accettata e non sbatterli fuori a calci non mi sembra un comportamento degno di chi dovrebbe rappresentarci. Lo stesso dicasi per gente come il radiologo delle mie parti che tramite perizie manda sotto processo chirurghi e ginecologi e che se ne vive contento e beato del suo operato senza che nessuno in sede centrale ne abbia a che ridire.

  5. giancarlo ha detto:

    Con mille scuse a Gaddo se sono uscito fuori dal seminato. Ma per me il proliferare di tante richieste inopportune ha come minimo comun denominatore la paura fottuta che tutti hanno, se qualcosa va male, di sentirsi dire che in quel caso si poteva richiedere un esame in più.

    • Gaddo ha detto:

      Non sei uscito dal seminato: è che il seminato pecca di grande complessità, e la medicina difensiva non ci aiuta a uscirne fuori. C’è da riflettere per tutti: medici, amministratori, politici e magistrati. E forse pure i pazienti.

  6. giancarlo ha detto:

    Una domanda, Gaddo. Oggi mi sono confrontato con un collega a proposito degli esami che facciamo in libera professione intra moenia. Il problema che ho posto è: abbiamo bisogno di una richiesta medica anche per quelli? Il mio collega sosteneva di no, al che ho ribattuto che non possiamo fare i pagliacci, sostenendo ad ogni piè sospinto la appropriatezza descrittiva e poi calarci le braghe in libera professione davanti ad un paziente che esige una prestazione. Mi sbaglio? C’è qualche direttiva della SIRM a cui fare riferimento?

    • Gaddo ha detto:

      Posso dirti che non esistono direttive SIRM sull’argomento, e anche che non c’è bisogno di alcuna richiesta medica per gli esami in LP. E posso anche dirti ce, si, sono in parte d’accordo con te. Ma in parte no: se un paziente teme di avere un problema cardiaco, per dire, per andare dal cardiologo non sempre passa dal suo medico di famiglia. Il punto, in questo caso, è l’impatto dell’inapppropriatezza prescrittiva sulle liste di attesa: la libera professione radiologica è fuori da questo circuito, dunque alla fine non crea problemi a nessuno.

  7. giancarlo ha detto:

    Scusa, intendevo appropriatezza prescrittiva

  8. giancarlo ha detto:

    Intendevo fissare il problema sugli esami con radiazioni ionizzanti. È ovvio che uno può andare dal cardiologo di sua spontanea volontà, ma con le radiazioni si dovrebbe andare più cauti. Oppure, siamo legittimati in LP a fare un esame tac total body ogni due mesi a un paziente ipocondriaco? Che non vi sia alcuna raccomandazione in tal senso da parte della SIRM mi sembra un vuoto legislativo notevole.

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