Il metodo logico della garza in pancia

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Un internauta mi scrive sottoponendomi un interessante quesito. La questione nasce dal solito episodio di malasanità sbandierato da giornali e telegiornali, e che potete leggere a questo link.

In poche parole, una povera crista si sottopone a un intervento chirurgico e si ritrova in condizioni peggiori di prima. Va in Pronto Soccorso per i dolori addominali, non la cagano neanche di striscio, lei continua a star male e questo calvario si ripete per sette, dico sette, volte. Alla fine qualcuno dice: facciamole una radiografia dell’addome. Et voilà, ecco sbucare dal nulla garze e ferri operatori dimenticati in pancia. I giornalisti si strappano le vesti e invocano, come loro solito, il provvidenziale intervento della magistratura.

La domanda dell’internauta è chiara: Secondo te questo non potrebbe essere il rovescio della medaglia di dire che si fanno troppi esami e che l’80% degli esami sono inutile? Ma poi un esame negativo è un esame inutile? i migliori fisici dicono che da un esperimento sbagliato si impara molto di più che da un esperimento che è andato bene. Possibile che uno va 7 volte in PS e a nessuno viene in mente di fare un esame dal costo di 20-30 euro che può salvare la vita a una persona? Alla fine a questa signora è andata bene, poteva tranquillamente morire. Siamo sicuri che a furia di ripetere che non si devono fare esami ma che basta l’esame clinico, che essendo fatto da una persona non è un dato oggettivo come invece può essere un rx addome, non ci troveremo sempre più di fronte a casi del genere?

Le risposte ai quesiti sono semplici: dal punto di vista della signora in questione, cioè del singolo paziente, certo che ci voleva un esame meno gravato dalla soggettività di una “semplice” visita. Certo che con una modica spesa si può salvare la vita a una persona. E, certo come il giorno del giudizio, ci troveremo ancora di fronte a casi del genere.

Ma se affrontiamo la questione da un punto di vista più generale i conti non tornano più. Perché una “semplice” visita resta comunque e sempre il punto di inizio: il bravo medico trae da quella indicazioni a fermarsi, procedere oltre, addirittura agire in stato di urgenza. Un esame radiologico negativo è per definizione inutile: costa un tot in termini economici, un altro tot in termini biologici e soprattutto definisce i limiti del medico che ha eseguito l’approccio clinico. Più un medico è competente, meno esami radiologici vengono ritenuti necessari e richiesti. Più esami negativi colleziona un medico di pronto soccorso, per dire, meno è adeguato al ruolo che riveste. Questa è semplice matematica, oppure semplice buon senso (fate voi): le relative valutazioni non stanno a me, che comunque sarei assai drastico, ma ai responsabili dei singoli reparti e delle amministrazioni ospedaliere.

(In più, non è metodologicamente corretta l’analogia dell’esperimento fisico: in medicina non stiamo sperimentando, nel qual caso l’internauta avrebbe ragione, ma stiamo applicando linee guida già verificate e accettate nel consesso scientifico mondiale).

Insomma, quello che voglio dire è che sia in termini generali che in termini relativi al periodo storico che stiamo vivendo, così povero di risorse sotto ogni punto di vista, non possiamo ragionare sul singolo caso andato a finire bene (o, peggio, a finire male). Dobbiamo attenerci a criteri più universali: l’appropriatezza, le linee guida, la medicina basata sulle evidenze, il calcolo del rapporto costo-beneficio per ogni singola procedura, le teorie di riduzione degli errori in medicina. L’errore logico in questa circostanza sta nell’attribuire a un singolo caso valore generale: ma questo non ce lo possiamo permettere, né come pazienti (l’errore in medicina è umano, perché la medicina la praticano gli uomini, e purtroppo inevitabile) né come medici (che dovrebbero essere sottoposti a controlli molto più rigorosi di competenza e risultati, e magari retribuiti in misura differente a seconda dei risultati ottenuti). Dalla nostra, visto che i soldi son finiti, non abbiamo che il conforto della statistica: la quale ci dice che gli errori gravi in Italia sono pochi, che la medicina italiana salva la pelle alla gente e che, tutto sommato, i medici conviene supportarli che crocifiggerli a ogni singolo errore.

19 Responses to “Il metodo logico della garza in pancia”

  1. giancarlo ha detto:

    Parole, come al solito, sante. Senza contare che anche in questo caso i soloni sentenziano mediante quell’infallibile arma che è il senno di poi, mediante la quale ogni frequentatore da bar ( senza offesa…) si sente un Barnard redivivo. Esistono anche casi peggiori di questo, come quello di un diciassettenne morto per emorragia addominale ( non altrimenti specificata) dopo aver accusato dolori addominali in seguito ad un pranzo di matrimonio. Orbene, i medici coinvolti sono stati mandati a processo perchè, a dire degli “esperti” nominati dal tribunale, con una tac addome si sarebbe potuto evidenziare un aneurisma. Eccome, no? A un diciassettenne che ha dolori addominali post prandiali il primo esame che mi viene in mente è una tac addome, vero? Hai voglia a parlare di protocolli e linee guida, Gaddo, se non si esce da questa logica da scienziati del senno di poi, se non si pone un limite alla supponenza di gente che si guadagna da vivere sentenziando ovvietà, la medicina difensiva la farà da padrone, con buona pace di chi strilla allarmi contro la dose alla popolazione ad ogni piè sospinto. Fermo restando la gravità del caso che hai riportato, ma con i casi limite, lo sai bene, le statistiche non si fanno…

  2. VINCENZO IACONIS ha detto:

    Concordo anch’io…parole sante, anche per me che dirigo da tre anni una SS di Radiologia di Pronto Soccorso.
    Ma scusate, come facciamo a sapere se un esame e’ negativo se non dopo averlo fatto e visto?
    Mi vengono in mente molteplici casi, tra cui una sospetta colecistite che poi si e’ rivelata una gravidanza extrauterina…
    E poi, per rispondere a Giancarlo, ad un diciassettenne una TC non si fa, ma una ecografia noi la facciamo…
    Poi c’e’ tutto il discorso dei medici del PS che dovrebbero essere i piu’ bravi ed esperti ed invece si buttano nell’arena l neolaureati…..ma questo e’ un altro discorso..

    • Gaddo ha detto:

      Prendo la palla al balzo per sottolineare le tue santissime parole: i medici di PS dovrebbero essere i più qualificati, e quelli pagati di conseguenza. Facciamoci due domande, prima di giudicare, o quantomeno facciamole a chi sceglie le squadre mediche che operano in urgenza.

  3. giancarlo ha detto:

    Si, Vincenzo, ma a parte la scarsa probabilità di vedere un aneurisma della splenica o della mesenterica con una eco, la domanda che il giudice fa al perito è “con un esame più approfondito il caso si sarebbe potuto risolvere altrimenti?” Nel caso la risposta è stata si, con una tac si sarebbe potuto vedere l’aneurisma e via sotto giudizio i medici… Una volta si diceva che un buon medico doveva curare un paziente come fosse suo figlio, al giorno d’oggi si cura un paziente come non si curerebbe mai il proprio figlio, sottoponendolo ad una pletora di esami inutili e costosi solo per pararsi il c…

  4. giancarlo ha detto:

    E posso essere ancora più specifico: con sentenza n 33152 della cassazione penale del,settembre 2011 si è confermata la condanna a un medico per non aver diagnosticato un aneurisma cerebrale a una pz che accusava una cefalea, in quanto non aveva prescritto esami come la tac (che può non vedere un aneurisma), una rmn ( che può non vedere un aneurisma) e addirittura una angio rmn… Capito, signori? Se la prossima volta uno degli innumeri pazienti cefalagici lo dimettete senza prescrivere in urgenza una angio rmn cranica, siete passibili di condanna penale passata in giudicato. Buon lavoro!

    • Pier Silverio ha detto:

      Noo, non ci credo… pensavo che, dopo mesi di dispute legali, sbattimenti a destra e a manca, alla fine il medico vincesse, di base (in casi come questo scritto da giancarlo). Se mi porti un esempio del contrario, sinceramente la cosa… beh, mi fa paura. La mia bassa stima per la medicina difensiva si rialza, e non poco, purtroppo.

      Non so se eserciterò mai in Italia.

  5. giancarlo ha detto:

    Il tuo dato è corretto, Gaddo, ma penso si riferisca alle sole cause penali, visto che in civile siamo noi a soccombere di più, anche in ragione del fatto che siamo noi a dover dimostrare di aver agito vene, non il contrario.
    Comunque, anche quel 2% di penale sfavorevole ai medici ne fa di danni, se consideri la sentenza che ti ho citato e il fatto che la cassazione fa legislazione. Ma del resto, oggi noi non dobbiamo più seguire la medicina basata sulle evidenze, ma la medicina basata sulle sentenze…

    • Gaddo ha detto:

      In civile soccombiamo più che per demeriti nostri perché le società assicuratrici e le amministrazioni preferiscono chiudere la questione subito, pur rimettendoci qualcosa, che tirare la questione per le lunghe. Sapessi quanti medici convinti del proprio buon operare sono stati umiliati da atteggiamenti del genere. Il che ci riporta alla questione fondamentale: essere trattati come potenziali votanti e non come semplici cittadini. Se tutti fossimo considerati solo cittadini, medici e pazienti, tutto sarebbe riportato su un livello di ragionevolezza. Così invece siamo solo gente che vota: e allora se un paziente manda una mail in alto loco, anche senza motivo, arriva subito la telefonata. Robin Hood è morto parecchi anni fa, ma la ggente non se ne è ancora accorta, pavento. E poi ci sono le europee alle porte, no?

  6. chik67 ha detto:

    Da profano medico la questione mi sembra un perfetto esempio di come si possano usare le informazioni per confondere le idee…

    Che lasciare garze e “attrezzi” in una pancia sia un errore è pacifico. Ma è un evento completamente scorrelato dalla diagnosi al pronto soccorso. Stiamo parlando del primo errore o del secondo (che è da dimostrare sia un errore)?

    Facciamo finta, per un momento, che la causa dei dolori non fossero pinze ma una malattia, grave ma estremamente rara e individuabile con una rx e risolubile. Allora la notizia sarebbe: “non capiscono subito qual è la diagnosi corretta nel caso di una malattia rara”. Temo che con questa notiziona sarebbe dura far titoli di giornale. E si ridimensiona molto, nelle nostre menti, il comportamento del pronto soccorso.

    A tutti noi, come pazienti, è successo che sintomi strani siano stati sottostimati dai nostri medici e risolti solo in un secondo momento. Ma d’altra parte è esattamente il modo in cui ci comportiamo con i nostri sintomi. Prima pensiamo (e speriamo) che sia qualcosa di passeggero…

    Davanti ad un paziente con sintomi mal di pancia e pancia gonfia qual è la prima strategia medica? rx? Non sono un esperto ma ne dubito. E si capisce che prima di fare una rx ci devono essere delle indicazioni specifiche sulla sua necessità. Forse, togliendo di mezzo le garze, è chiaro a molti che il medico del pronto soccorso non sapeva quale mal di pancia aveva davanti e prima di pensare al caso estremamente improbabile ha pensato a quelli comuni.

    Certo che un esame da 20 euro può salvare la vita. Ma bisogna sapere quale esame fare. E questo, dopo, è facile a dirsi. Prima no.

    La realtà è che ogni esame invasivo, e anche una rx lo è, necessità di una analisi del rischio.

    Che questa ignoranza sia diffusa tra i pazienti non mi stupisce, dato il livello di illitteracy scientifica, a volte lo è anche tra chi opera nel mondo sanitario.

  7. giancarlo ha detto:

    Lungi da me difendere le compagnie di assicurazione, un cartello che a confronto quello di Medellin è fatto da dilettanti… Ma spesso, Gaddo, giungere ad una transazione è forse il modo più semplice e diretto di risolvere certe questioni, sic stantibus rebus. A meno che tu non voglia scendere nel ring per combattere un match con un braccio legato dietro la schiena. Perchè è così che ci ha ridotto la cassazione ed il tutte- le- sentenze- si- rispettano… Prova a combattere contro chi ti può denunciare dopo dieci anni dal fatto, mentre i nostri politici cadono in prescrizione o si fanno leggi ad hoc per ogni starnuto. Dimmi come può essere vantaggioso il dover noi dimostrare di essersi comportati irreprensibilmente ( e sfido chiunque di noi a dire che il suo operato è scevro da qualsivoglia irregolarità) quando alla controparte basta una certificazione compiacente per tirarti dentro a cause che durano una vita. Domande retoriche ed atte a stimolare una discussione, amico mio, so bene come la pensi tu…

  8. Gaddo ha detto:

    @ chik67

    Sono osservazioni permeate di buon senso, le tue, e mi trovano d’accordo. Unica chiosa polemica (ma non rivolta a te): il bravo giornalista moderno potrebbe tranquillamente estrapolare un titolo con le luci lampeggianti anche da una notizia improbabile come quella che tu hai supposto a inizio commento. Il bravo giornalista moderno studia sodo e si impegna assai, per riuscirci.

  9. Gaddo ha detto:

    @ giancarlo

    Lo so che in ultima analisi hai ragione tu. E’ solo che certe volte, per la miseria, ti verrebbe voglia di morire con onore in una carica di cavalleria, piuttosto che marcire in una guerra di trincea.

  10. marcaurelioiii ha detto:

    una domanda:
    visto che basta l’esame clinico come mai hanno sbagliato 7 e dico 7 chirurghi che l’hanno visitata? possibile che tutti e 7 i chirurghi non erano bravi? delle due l’una o ci sono 7 chirurghi che non sono capaci oppure l’esame clinico non basta. E se vale la prima ipotesi significa che uno ha il cento per cento di possibilità di andare al ps con un addome dolente e trovare un chirurgo non all’altezza.
    Seconda domanda: mi dite come si fa a distinguere con l’esame clinico se un addome dolente alla palpazione in uno dei quadranti in una persona che è stata operata è dovuto ad una colica oppure ad un aderenza oppure ad un ferro rimasto in addome?

    ovviamente se la risposta alla seconda domanda non c’è o è vaga come al solito tipo dipende…allora vuol dire che un rx addome non è assolutamente un esame inutile perchè serve per escludere alcune ipotesi diagnostiche e quindi capire se si deve dare un antispastico oppure no.

    • Gaddo ha detto:

      Che è la strategia che sto proponendo io nel PS radiologico che ho la ventura di dirigere: l’addome diretto costa poco, anche in termini biologici, e fornisce molte più risposte di quelle che noi radiologi siamo abituati a fornire (aria libera si o no, livello idro-aerei si o no): al punto che in ottobre 2014 organizzerò un congresso sull’argomento. Questo per dire quanto sia d’accordo con il problema in sè.
      Ma il problema non concerne la bontà di un approccio radiografico all’addome acuto, che per me è fuori discussione e permette se condotto bene di evitare un numero incalcolabile di TC inutili, quanto la preparazione di chi conduce qualunque genere di esame, clinico o radiologico. L’esperienza mi insegna che se un paziente viene sette volte in PS difficilmente sta mentendo sui suoi sintomi: e allora la colpa è del medico che non ha affrontato il problema con il corretto metodo. Questo era il senso del post: sottolineare che la nostra difficoltà maggiore, come radiologi, è tenere alta l’attenzione perché su cento esami richiesti il tasso percentuale di positività si assesta se va bene sul 20% (stima forse ottimistica). E dire, senza paura di essere smentiti, che in medicina bisogna smettere di lavorare sulla quantità, che è ormai diventata l’ossessione di politicanti da strapazzo e pessimi amministratori politicizzati, ma sulla qualità. In PS, per esempio, poter contare non sull’ultimo laureato ma su medici esperti e preparati (e, insisto, pagati di conseguenza: non
      me ne vogliano i diretti interessati, ma un conto è valutare un’impetigine nella tranquillità di un ambulatorio e un altro valutare un aorta in rottura).

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