Il software dei miracoli

Nella rubrica “Scienze” dell’Espresso n. 16 di aprile 2011 si può trovare la solita polemica in pillole su argomenti medici. Solo che questa volta l’argomento è interessante.

Si parla di TC: l’articolo esordisce con la sconvolgente rivelazione che negli USA vengono praticati la bellezza di 70 milioni di esami l’anno. Cifra sconvolgente, certo. Ma noi, in Italia? E specie al nord, dove c’è una considerevole densità di apparecchiature TC? Non lo sapremo mai.

Quello che sappiamo però è che i raggi X della TC producono un danno stocastico, ossia non dipendente dalla dose erogata; e che ogni mille TC  nel bambino e duemila nell’adulto provocano un cancro mortale (mortale, il che vuol dire anche altri casi non mortali). Il rischio sembra piccolo nel singolo individuo, ma provate voi a moltiplicarlo per 70 milioni di persone!

L’articolista a questo punto chiosa: ma la maggior parte delle TC sono inutili (forza! Un altro rinforzo per Fort Alamo). E cita il Massachusetts General Hospital, dove è in funzione un software che calcola l’utilità dell’esame richiesto: quando il medico richiede la prestazione il software gli dice, No, bello, la tua TC è inutile. E il numero delle le richieste valutate su indice trimestrale, ds quando si usa il software, è calato di dieci volte (avete capito bene, 10 tonde volte).

Da cui una inevitabile riflessione. Voi sapete come la penso: in medicina (ancor più in radiologia) la tecnologia conta poco senza uomini che la facciano funzionare e che sappiano comprenderne limiti e potenzialità. Ecco perchè l’idea del software che ti valuta il grado di inutilità della TC mi fa ridere e incazzare al tempo stesso. Perchè giustifica e copre la scarsa competenza dei medici e impedisce la soluzione più ovvia del problema: alzare la cornetta del telefono e, semplicemente, parlare del caso in questione con un radiologo.

La tecnologia è una meravigliosa opportunità ma, come sta accadendo in altri settori, rischia di abbattere i sistemi di comunicazione tra le persone. Se un medico di PS si fa influenzare così tanto da un programmino del picchio, perchè quando a parlargli di inutilità e inappropriatezza è in radiologo la prende come un’offesa personale o crede che il radiologo contesti perché non ha voglia di eseguire l’esame?

E non è tutto. Il giornalista, nel chiudere l’articolo, ricorda giudiziosamente che le TC attuali una magagna, magari piccola, la trovano a tutti; sani e malati. Il che vuol dire, appunto, fine della serenità.

Ma questa è un’altra storia, e la racconteremo un’altra volta.

3 Responses to “Il software dei miracoli”

  1. matteo ha detto:

    Caro Gaddo,
    Si torna sul noioso, trito e ritrito argomento dell’appropriatezza dell’indicazione agli esami radiologici.
    Non mi stupisce che in USA qualcuno abbia pensato di sostituire l’attività umana di valutazione della correttezza dell’indicazione agli esami TC con un software appositamente creato dal momento che il problema sta diventando incontrollabile.
    In linea generale sono abbastanza favorevole ma quello che mi chiedo è come sia possibile demandare a una macchina il complesso ragionamento clinico che dovrebbe essere fatto PRIMA di chiedere o meno un esame TC : in linea teorica questa decisione dovrebbe derivare da una complesso ragionamento che si basa sui sintomi – sull’anamnesi – sugli esami di laboratorio – l’esame obiettivo e tutto quello che conosciamo della “ars medica” ; inoltre dovrebbe essere in grado di valutare dei parametri tipicamente SOGGETTIVI del Paziente quali il sintomo dolore (trafittivo? Riferito? Puntorio?…) cosa che è impossibile per una macchina secondo me.
    La soluzione che proponi tu (alzare la cornetta ) è senz’altro migliore di qualsiasi altro software si possa inventare: migliorare la comunicazione tra il clinico che chiede l’esame e il radiologo che lo esegue sarebbe senz’altro la via migliore e probabilmente quella che porterebbe a una riduzione logica degli esami radiologici in termini di rapporto rischio/beneficio e porterebbe senza dubbio ad un miglioramento complessivo della qualità del nostro lavoro. Purtroppo questo richiede molto impegno e moltissimo tempo: direi che bisognerebbe spendere buona parte della nostra giornata lavorativa al telefono: io personalmente non credo di voler fare questa cosa visto che mi sono laureato e specializzato in radiologia per fare il radiologo altrimenti avrei fatto il centralinista.
    Aggiungerei un piccolo episodio che ti voglio raccontare: ultimamente un mio collega più giovane di me ha fatto esattamente quel che dici tu ossia ha telefonato al clinico che aveva chiesto un esame TC per discutere l’appropriatezza o meno di quell’esame: il risultato è stata una lite furibonda che tutt’ora è in corso e il mio collega sta seriamente pensando di cambiare sede di lavoro. Quindi non credere che quello che tu proponi sia una cosa facile e indolore perché ci sono svariati clinici e chirurghi saccenti che non sono per nulla disposti ad ascoltare il sciur Radiologo in merito all’appropriatezza, indipendentemente dalla loro conoscenza o meno delle DOSI di radiazione , dall’apparecchiatura utilizzata (mono –multistrato o doppio tubo ecc.), dalle possibili alternative senza impiego di RADIAZIONI IONIZZANTI.
    Loro vogliono la TAC PUNTO E BASTA!!!

    Forse vien più facile pensare di installare un bel software nel PACS che dica ai clinici se l’esame TC richiesto è appropiato oppure no.

  2. radioblob ha detto:

    …qualunque radiologo abbia tentato di dialogare con i colleghi dell’appropriatezza diagnostica di un certo esame si sarà sentito rispondere più di una volta “allora scrivo in cartella che tu non vuoi fare l’esame”…
    …a queste parole io sobbalzo e comincio ad urlare… primo perchè di farmi trattare da fancazzista mi urta notevolmente e secondo perchè è mio diritto/dovere valutare l’appropriatezza… quando ci provi pare quasi gli stia insultando la mamma.
    Giusto ieri ne parlavo con un collega. Forse la soluzione sarebbe di farsi inviare una richieda articolata in cui si specifichino in modo chiaro le ipotesi diagnostiche e quali elemento le suffraghino. In risposta il radiologo che ritiene l’esame inappropriato o non ne riscontri le caratteristiche d’urgenza dovrebbe mettere nero su bianco nella cartella del paziente le proprie motivazioni. Certo questo comporta uno sforzo non da poco: un attento esame della cartella, degli esami recenti e pregressi etc. Serve inoltre una cultura medica “forte”. È più rapido e sicuro fare l’esame che stare a discettare e prendersi ulteriori responsabilità. Oggi nessuno ti critica per aver fatto un esame inutile…
    Eppure credo che si potrebbe e si dovrebbe pensare ad un modo serio per strutturare un processo obbligato in cui il radiologo sia parte fondamentale nella scelta dell’iter diagnostico.

  3. Gaddo ha detto:

    @ Matteo

    Beh, l’argomento sarà anche noioso ma mi sa che ti tocca adeguarti: perché, sebbene con svariati annetti di ritardo, anche le amministrazioni ospedaliere si sono accorte che non possono combattere l’allungamento delle liste di attesa aumentando l’offerta. E che fra la domanda è l’offerta non c’è di mezzo il mare, ma un concetto semplice semplice: il bisogno. Il gap, si è miracolosamente scoperto nelle alte sfere, non sta fra quello che il clinico chiede e quello che il radiologo fornisce, ma fra quello che il clinico dovrebbe chiedere è ciò che invece chiede.
    E allora non c’è nulla da fare, nessun software potrà mai gestire la crisi che si sta approssimando alla velocità della luce. L’unico che potrà farlo è il radiologo: e non lo dico io, che non sono nessuno, ma lo dicono la legislazione sull’argomento e il puro e semplice buonsenso. Nel momento in cui il radiologo ha perplessità circa la corretta prescrizione di un esame di imaging il problema non è il suo, ma di chi lo ha erroneamente richiesto. Che deve giustificarla, la sua pervicacia, non minacciare ridicole ritorsioni su cartelle cliniche. Sarebbe come dire che un radiologo vada da un chirurgo a dirgli che quel tipo di intervento non è corretto; o da un cardiologo a dirgli che il cocktail di farmaci che ha deciso per il suo vecchietto non è adeguato a quella patologia cardiaca. Minacciando pure che lo scriverà su una cartella clinica. Sai le risate? E allora servono progetti di formazione e condivisione sulla lunga distanza. Progetti lunghi, dico, e condivisi con le amministrazioni. Serve pazienza, perché di decerebrati o psicopatici come quello che ha avuto a che fare con il tuo collega ce ne sono molti in giro, ed è su quelli che dovrebbe vigilare la direzione sanitaria; e poi anche comunicare il proprio disaccordo su una richiesta di esame è un mestiere delicato, a volte dovremmo chiederci anche noi radiologi se lo facciamo nel modo giusto o meno.

    @ Radioblob

    Sottoscrivo ogni singola parola. E aggiungo due cose.
    Quando il solito cardiologo, che purtroppo è di turno proprio quando ci sono io, richiede la solita TC per la solita inesistente patologia aortica acuta in pazienti che stanno meglio di me (ed è sempre lui, non altri suoi colleghi, ed è un cardiologo noto anche ai miei colleghi di PS, quindi non mi invento nulla di personale), mi limito a ricordargli educatamente che in calce all’esame avrò cura di riportare con molta cura la dosimetria dell’esame. Che ha un peso, eccome, specie se il paziente è giovane. Due volte su tre, se è presto, non vedo più il paziente. Una volta su tre, se è tardi, il geniaccio aspetta il cambio di turno e richiede l’esame ex novo al mio collega della notte (o del giorno). Questo per dire: l’urgenza quando è reale è reale.
    Secondo: una volta in cui non ero d’accordo con l’esame richiesto, ma proprio non d’accordo, e ne avevo gentilmente proposto uno alternativo, e una ragazzina isterica dall’altro lato del telefono si era sentita così tanto minacciata dalle mie argomentazioni non personali ma puramente cliniche (e vorrei dire logiche, oltre che cliniche; e alla fine della conversazione, purtroppo per lei, anche personali), mi sono fatto mandare la cartella e ho riempito una pagina di argomentazioni sul perché quell’esame fosse non solo inutile ma dannoso, perché il quadro clinico non lo giustificava e le stesse informazioni potevo ottenerle con uno meno invasivo. Ossia: per iscritto l’ho messo davvero e l’ho messo una volta di più, perché noi radiologi il referto già lo firmiamo con il nostro sangue. Più sentito la tapina, che nel mentre ha cambiato ospedale, e nemmeno sentito il suo primario o la direzione sanitaria. Il che vuol dire che gli imbecilli le loro minacce talora possono arrotolarsele e infilarle là ove non batte il sole. E dire che chi mi conosce lo sa bene: sono un ragazzo molto collaborativo, e mi incazzo veramente di rado.

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