La diagnosi “per esclusione”

Chi ha letto il commento di lungalanotte al post “Commenti illuminanti” sa che sono rimasto molto colpito da una delle domande che sono state poste: ma chi diavolo ha autorizzato in medicina la pratica della “diagnosi per esclusione”?

Per chi non ne fosse al corrente questa pratica mostruosa e aberrante, ormai corrente nella medicina italiana attuale, si basa su un assunto banale quanto poco scientifico: si fa prima, e si corrono meno rischi, a escludere tutte le patologie che il paziente non ha che a cercare conferme della propria iniziale intuizione diagnostica. Ad avercene avuta una, peraltro. Il che, tradotto in termini pratici, vuol dire che appena un paziente arriva in pronto soccorso (o viene ricoverato) nemmeno gli si appoggia una mano sulla pancia o un fonendoscopio sulla schiena che sono già state richieste tutte le batterie possibili di esami del sangue e tutti gli esami radiologici richiedibili. I medici hanno abdicato alla clinica, insomma.

Il che ha due conseguenze inevitabili: la prima è che spesso si produce un danno biologico inutile al paziente (specie quando gli viene prescritta una radiografia del rachide vertebrale, e lui/lei saltella gioioso in sala d’attesa, o una tac per embolia polmonare e lui/lei ha uno score di Wells più basso del mio); la seconda è che adesso finalmente tutti, anche i pochi cittadini che pagano regolarmente le tasse, possono capire il motivo dell’allungamento patologico delle liste di attesa per gli esami radiologici e non (perché anche il laboratorio analisi, vivaddio, ha una sua imprescindibile dignità professionale).

Si fa prima a fare così, dicevo: radiologia e laboratorio analisi sopportano quasi tutto il peso della diagnosi, che è parte corposa e, permettetemi, anche mediamente pericolosa nella gestione del paziente; e poi gli altri si occupano del resto. Cioè: il chirurgo opera, e almeno lui ci mette sempre la faccia; l’internista distribuisce farmaci, e la faccia a volte ce la mette e a volte no. Senza peraltro voler generalizzare, che non mi sembra il caso.

Ma non vorrei che questa riflessione suonasse come l’ennesima difesa a oltranza della categoria. Ho affermato tante volte che il livello medio dei radiologi italiani non è eccelso, che il radiologo è per sua natura reticente, e che il nuovo ruolo di Radiologi Clinici prima di tutto ce lo dobbiamo meritare, e poi pretenderlo come cosa dovuta.

Il nodo cruciale, ma qui mi lascio portare forse troppo oltre, riguarda la strutturazione del nostro lavoro di medici: costruito a compartimenti stagni, tale che per collaborare con un collega sei costretto a ritagliarti spazi aggiuntivi al lavoro istituzionale e sacrificare il tuo tempo libero. Il che è ancora più grave se si riflette sull’evidenza che la medicina olistica non ha più ragione di esistere, il medico che da solo risolveva il problema clinico nella sua interezza è scomparso trent’anni fa, mentre adesso o si collabora oppure succede come alla nostra lungalanotte, che da un anno cerca lumi sulle sue condizioni di salute.

Un gradino più in alto il problema invece riguarda il livello culturale dei medici italiani: ma di questo ho già discusso in passato, e mi sembra senza lesinare critiche sul livello formativo delle scuole di specialità e sulla certezza tutta italiana che chi comincia un corso di specializzazione sembra essere condannato a terminarlo con il massimo dei voti, qualunque cosa accada nel mentre e qualunque sia la sua inclinazione al mestiere che dovrà svolgere per tutta la vita.

E un gradino ancora più in alto troviamo la gestione della sanità: che non è (più) fatta dai medici ma dai politici, che ai partiti politici rispondono, e come tutti sanno influenzano tutte le scelte in ambito sanitario. Dall’acquisto della nuova tac alla scelta del primario, passando per tutte le tappe intermedie.

Forse sono andato molto oltre i dubbi di lungalanotte: ma volevo che risultassero chiari i legami inscindibili tra le varie tappe della cura a un paziente, e spiegare che i mali della medicina odierna hanno radici molto più profonde del singolo episodio di malasanità che fa strillare i giornalisti isterici, e che rappresenta solo la punta dell’iceberg mastodontico che rimane sotto il pelo dell’acqua. E che dovrebbero essere i cittadini a pretendere di più dalla sanità, o per meglio dire dai politici cui affidano il loro voto nella cabina elettorale, senza accanirsi contro le singole rotelle di un ingranaggio che è già mediamente sfasciato di suo.

Quanto a lungalanotte, visto il nickname che ha scelto, la saluto con affetto e le regalo una frase di Leonardo Da Vinci (che era una personcina degna di stima e fiducia, ritengo): “La metà della notte è l’inizio del giorno”.

Se lo diceva lui, beh, possiamo crederci tutti.

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