La diagnosi “per esclusione”

Chi ha letto il commento di lungalanotte al post “Commenti illuminanti” sa che sono rimasto molto colpito da una delle domande che sono state poste: ma chi diavolo ha autorizzato in medicina la pratica della “diagnosi per esclusione”?

Per chi non ne fosse al corrente questa pratica mostruosa e aberrante, ormai corrente nella medicina italiana attuale, si basa su un assunto banale quanto poco scientifico: si fa prima, e si corrono meno rischi, a escludere tutte le patologie che il paziente non ha che a cercare conferme della propria iniziale intuizione diagnostica. Ad avercene avuta una, peraltro. Il che, tradotto in termini pratici, vuol dire che appena un paziente arriva in pronto soccorso (o viene ricoverato) nemmeno gli si appoggia una mano sulla pancia o un fonendoscopio sulla schiena che sono già state richieste tutte le batterie possibili di esami del sangue e tutti gli esami radiologici richiedibili. I medici hanno abdicato alla clinica, insomma.

Il che ha due conseguenze inevitabili: la prima è che spesso si produce un danno biologico inutile al paziente (specie quando gli viene prescritta una radiografia del rachide vertebrale, e lui/lei saltella gioioso in sala d’attesa, o una tac per embolia polmonare e lui/lei ha uno score di Wells più basso del mio); la seconda è che adesso finalmente tutti, anche i pochi cittadini che pagano regolarmente le tasse, possono capire il motivo dell’allungamento patologico delle liste di attesa per gli esami radiologici e non (perché anche il laboratorio analisi, vivaddio, ha una sua imprescindibile dignità professionale).

Si fa prima a fare così, dicevo: radiologia e laboratorio analisi sopportano quasi tutto il peso della diagnosi, che è parte corposa e, permettetemi, anche mediamente pericolosa nella gestione del paziente; e poi gli altri si occupano del resto. Cioè: il chirurgo opera, e almeno lui ci mette sempre la faccia; l’internista distribuisce farmaci, e la faccia a volte ce la mette e a volte no. Senza peraltro voler generalizzare, che non mi sembra il caso.

Ma non vorrei che questa riflessione suonasse come l’ennesima difesa a oltranza della categoria. Ho affermato tante volte che il livello medio dei radiologi italiani non è eccelso, che il radiologo è per sua natura reticente, e che il nuovo ruolo di Radiologi Clinici prima di tutto ce lo dobbiamo meritare, e poi pretenderlo come cosa dovuta.

Il nodo cruciale, ma qui mi lascio portare forse troppo oltre, riguarda la strutturazione del nostro lavoro di medici: costruito a compartimenti stagni, tale che per collaborare con un collega sei costretto a ritagliarti spazi aggiuntivi al lavoro istituzionale e sacrificare il tuo tempo libero. Il che è ancora più grave se si riflette sull’evidenza che la medicina olistica non ha più ragione di esistere, il medico che da solo risolveva il problema clinico nella sua interezza è scomparso trent’anni fa, mentre adesso o si collabora oppure succede come alla nostra lungalanotte, che da un anno cerca lumi sulle sue condizioni di salute.

Un gradino più in alto il problema invece riguarda il livello culturale dei medici italiani: ma di questo ho già discusso in passato, e mi sembra senza lesinare critiche sul livello formativo delle scuole di specialità e sulla certezza tutta italiana che chi comincia un corso di specializzazione sembra essere condannato a terminarlo con il massimo dei voti, qualunque cosa accada nel mentre e qualunque sia la sua inclinazione al mestiere che dovrà svolgere per tutta la vita.

E un gradino ancora più in alto troviamo la gestione della sanità: che non è (più) fatta dai medici ma dai politici, che ai partiti politici rispondono, e come tutti sanno influenzano tutte le scelte in ambito sanitario. Dall’acquisto della nuova tac alla scelta del primario, passando per tutte le tappe intermedie.

Forse sono andato molto oltre i dubbi di lungalanotte: ma volevo che risultassero chiari i legami inscindibili tra le varie tappe della cura a un paziente, e spiegare che i mali della medicina odierna hanno radici molto più profonde del singolo episodio di malasanità che fa strillare i giornalisti isterici, e che rappresenta solo la punta dell’iceberg mastodontico che rimane sotto il pelo dell’acqua. E che dovrebbero essere i cittadini a pretendere di più dalla sanità, o per meglio dire dai politici cui affidano il loro voto nella cabina elettorale, senza accanirsi contro le singole rotelle di un ingranaggio che è già mediamente sfasciato di suo.

Quanto a lungalanotte, visto il nickname che ha scelto, la saluto con affetto e le regalo una frase di Leonardo Da Vinci (che era una personcina degna di stima e fiducia, ritengo): “La metà della notte è l’inizio del giorno”.

Se lo diceva lui, beh, possiamo crederci tutti.

3 Responses to “La diagnosi “per esclusione””

  1. matteo ha detto:

    Caro Gaddo
    cerco di essere più sintetico possibile:
    Per me, la diagnosi “per esclusione ” è una cagata pazzesca !
    come disse una volta il mitico Paolo Villaggio (vedi sotto)

  2. lungalanotte ha detto:

    Gentile Gaddo,

    Non solo non sei andato oltre al mio post, ma lo hai abbracciato con cura ed entusiasmo. Con le parole sincere e pesate di chi ama il mestiere, ma anche si sforza di essere un buon cittadino, hai chiamato all’appello tutta la catena e sì, mi fai desiderare di credere e chiedere di meglio, e riflettere sui meccanismi lasciando l’amarezza per i singoli, che ben hai riconosciuto e localizzato, ad altri.

    Il danno di quel famoso 40% non solo mina silenziosamente i corpi e la progettualità delle persone, ma fa male alla testa, che riempie di domande, quesiti diagnostici (bravo chi li ‘usa’) e parole che non vorremmo conoscere, e alla coscienza, quando ingrossiamo le file speranzosi, o cediamo alle lusinghe del privato tradendo la paura.

    Purtroppo ho esaurito i miei spunti, forse sono troppo amaramente critica. E’ difficile giudicare la sanità nel momento in cui se ne diventa assidui utenti. Bisognerebbe preoccuparsene a mente ferma, come fare la spesa a stomaco pieno.

    Certamente è un tema disfunzionale, dove l’avanzata delle medicine preventive, le specializzazioni a compartimenti stagni e la perdita della concezione olistica cui alludi sono il prezzo di stagioni di gestione inefficiente di una azienda che non si vuole nemmeno orientare al cliente.

    Pochi specialisti si sobbarcano l’onere/onore della diagnosi. Se per ignoranza, non posso sapere; pigrizia ed impotenza, invece, si lasciano vedere. Né esiste quel ruolo antico di collettore non di sintomi e esami, ma di una condizione, la malattia, che già si subisce, e pure si paga cara.

    Il parlar tra medici è un ricordo lontano, atti di gentiluomini d’altri tempi.
    Bisogna chiedere sempre ai medici di chiamarsi, incitare il dialogo.

    Faccio tesoro della citazione, breve ed essenziale contrariamente alle mie parole, che scalda moltissimo e lascia intuire tanto, con poco.
    Con la certezza che sia di buon auspicio, guardo al giorno e saluto divertita dal video di Matteo.

  3. ranarene ha detto:

    Cercando cercando, principalmente cercando risposte, vi ho trovato 🙂 … nelle parole che ho trovato in questo blog riesco a percepire sinceritá ,umanitá.. soprattutto perche cerco delle risposte a questa frase magica e strana che ieri, il Neurochirurgo mi ha detto e scritto sul referto : “Diagnosi per esclusione”… ma, cosa dire, non ho parole… Non ho parole perche davanti al silenzio di questo Medico che mi guardava e che rifiutava leggere ogni referto scritto dal suo collegha radiologo mi faceva capire che lui era superiore. Sono un Operatore Socio Sanitario, ignorante in questi temi, pero dentro della mia ignoranza ho capito che anche se ho portato con me esami vari ed immagini richieste , lui non ha fatto il minimo sforzo per cercare di capire come mai, dopo un incidente stradale e una frattura vertebrale, io, donna di 41 anni non riesco a camminare come prima….. questa risposta ” Diagnosi per esclusione” é stata la risposta piú elegante e allo stesso tempo piú incompetente che ho sentito in questi anni, in piú, lui ha aggiunto che non sapendo la risposta alle mie domande e non trovando le cause alle mie limitazioni, conclude che non era dentro delle sue competenze e che non sa nemmeno di quale altro specialista possa essere la competenza…. E mi chiedo semplicemente, dove, moralmente parlando, questo medico ha lasciato il suo giuramento?…. magari in un cassetto? Adesso credo e sono convinta che questo personaggio non ha capito o meglio dire, percepito che è stato superficiale e che davanti a lui c’era qualcuna che ha pagato faticosamente una visita specialistica per trovare delle risposte e per poter continuare a vivere come lo faceva prima di quel maledetto giorno del tamponamento….

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