La dura legge della domanda e dell’offerta

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Giusto per concludere il discorso cominciato qualche post fa, narrando della signora che si lamentava della scarsa gentilezza riscontrata in ambiente ospedaliero, mi tocca sottolineare un altro punto essenziale della questione.

Come avevo accennato in questo post, questo è un periodo molto curioso nel quale chiunque parli di sanità, spesso senza averne le credenziali, o con credenziali quantomeno sospette, si sciacqua pubblicamente la bocca con la parola magica del momento: appropriatezza. E lo fa senza conoscere né la situazione sul campo di battaglia, quella che noi medici ospedalieri viviamo ogni giorno sulla nostra pellaccia dura, né la storia recente della sanità pubblica italiana. E allora proviamo a fare un po’ di ordine.

Da quando la sanità è stata organizzata in aziende, la situazione è cambiata drasticamente in modi che i promotori del cambiamento forse non avevano previsto. L’articolo 3 del DL 229/99 recita in modo molto chiaro quanto segue: (le aziende) informano la propria attività a criteri di efficacia, efficienza ed economicità e sono tenute al rispetto del vincolo di bilancio attraverso l’equilibrio di costi e ricavi“. Rileggete queste parole con attenzione: capito quello che significano? Sono tenute al rispetto del vincolo di bilancio: sarebbe a dire che la festa è finita e che il SSN non può continuare a essere un pozzo senza fondo di spesa, magari pure con risultati discutibili dal punto di vista assistenziale. Certo, rimane il fine ultimo dell’azienda sanitaria, che è quello di erogare il miglior servizio possibile ai cittadini: ma, attenzione, al più basso costo possibile.

Ragazzi, diciamolo senza paura: da quando l’USL (unità sanitaria) è diventata ASL (azienda sanitaria) si è accettata implicitamente la conseguenza inevitabile: che la sanità entrasse a pieno titolo nel mercato e che le sue attività fossero regolate dalle stesse leggi che regolano quel mondo, prima tra tutte quelle della domanda e dell’offerta. Il problema è però implicito al sistema sanitario stesso, che nasce non come impresa che porta guadagno all’imprenditore ma come ente erogatore di servizi essenziali a un cittadino che paga quasi la metà del suo reddito in tasse (sebbene con dei distinguo tra aree geografiche e categorie di ceto, ma questo è un altro discorso).

Il cittadino che afferisce al SSN non è un cliente comune: ha già pagato il biglietto d’ingresso in ospedale con le sue tasse. Ecco perché il ticket viene visto come un’angheria senza fine, ed ecco anche il motivo per cui l’aumento del ticket che è stato introdotto in certe regioni, allo scopo di aumentare le risorse da destinare ai servizi, ha prodotto il risultato opposto: come raccontava Francesco Lucà (SNR) nella relazione al 13^ congresso Fassid-SNR (Il Radiologo 3/2013), la gente è fuggita dal pubblico al privato, i privati hanno fatto i soldi (spesso con risultati qualitativamente discutibili) e il pubblico ci ha rimesso ancora di più (fonte: Agenas). Cito testualmente: ” … il super ticket, introdotto nel 2011, non solo ha fallito l’obiettivo di integrazione economica della spesa in sanità ma ha prodotto la fuga dal pubblico riducendo, di fatto, l’apporto economico per cui era stato concepito“. Meditate, politici, meditate.

E poi, perdonate l’ovvietà, qui non stiamo parlando di cambiare il PC o il parquet di casa: qui si parla di salute, ed è noto che la percezione comune di cosa vuol dire essere in salute è un po’ cambiata negli ultimi anni. Una volta si andava dal medico quando si stava male, adesso ci si va quando si sta bene: la fissazione non basata sulle evidenze che qualcuno nutre per lo screening di massa nasce proprio da questa esigenza mal temperata dell’opinione pubblica. Insomma, il trend del numero di esami annui, in tutti i paesi industrializzati, è in aumento del 5-11% all’anno (Merla et al, Management in Radiologia, 2010).

Ma la colpa non è solo dei pazienti, pardon, dei clienti. La colpa è anche, e qui ci vuole la giusta autocritica, dei medici: i quali hanno abdicato al loro mestiere, che è quello di visitare i pazienti, e hanno sostituito anamnesi ed esame obiettivo con Radiologia e Laboratorio. Con conseguenze devastanti: Corrado Bibbolino, nei suoi interventi pubblici, parla del 40% di inappropriatezza prescrittiva. Una cifra pazzesca.

In tutto questo, notizia di cui nessuno parla, il 60% della popolazione è esentata a vario titolo dal pagamento del ticket ma usufruisce dell’80% delle prestazioni radiologiche; l’altro 40% paga il ticket, ma usufruisce del solo 20 % (fonte: Ministero della Salute, Ufficio Statistiche, 2002). Capite bene che qui crolla il palco della cosiddetta equità del SSN, che sulla carta vorrebbe uguale trattamento per uguali bisogni e uguale opportunità di accesso alle prestazioni per uguali bisogni. In tempi di crisi, poi, non sto a dirvi.

E allora? Tre strade percorribili. Forse.

La prima, a breve termine, la più semplice: aumentare la produzione senza aumentare il personale né le apparecchiature radiologiche, cioè quello che si sta facendo in giro per l’Italia con i risultati che abbiamo sotto gli occhi, ossia con liste di attesa uguali a prima (o peggiori di prima) salvo che per una piccola fetta della popolazione affetta da patologie non gravi né urgenti. Senza contare lo stress a cui è sottoposto il personale, con il rischio di errori connessi al superlavoro che poi l’azienda paga in risarcimenti faraonici. E senza contare che un giorno, quando tutti gli spazi operativi saranno impegnati, e l’ospedale lavorerà 24 ore al giorno, non sarà più possibile perseguire questa strategia perdente.

La seconda, a medio termine: aumentare la produzione aumentando nel contempo il personale e gli spazi operativi a disposizione. Questa è già meno miope, come strategia, ma comporta due problematiche enormi: soldi da investire, che non ci sono, e menti coraggiose che progettino un futuro sostenibile. Una strada che porta alla riprogettazione degli ospedali, alla loro riconversione, in certi casi alla loro chiusura. Che comporta maggiore flessibilità per gli operatori medici e paramedici, valutazioni continue sulla efficacia del loro operato, una inopinata flessibilità legata alle competenze del singolo e alle esigenze del territorio. Roba da fantascienza, per noi italici, che poggiato il culo su una sedia diventiamo immediatamente convinti che quella sedia sia nostra per sempre.

La terza, a lungo termine, quella più seria e che si potrebbe embricare senza difficoltà con la seconda: potenziare il filtro, lavorare su quella che in molti chiamano (senza capirne le sfumature, che sono molte e complesse) appropriatezza prescrittiva, ossia il prescrivere solo gli esami necessari e magari anche quelli corretti per la patologia in questione. Rimettendo al centro del processo la figura ideale per quel genere di lavoro, ossia il radiologo, che per legge è deputato ad avere l’ultima parola sull’appropriatezza di una prescrizione medica. Riqualificando categorie mediche, come quella dei medici di medicina generale, che sono diventati (loro malgrado, spero) meri esecutori materiali di prescrizioni errate altrui. Sostenendo la categoria medica anche dal punto di vista legale: magari trasformando la colpa sanitaria in reato amministrativo, come accade in tutto il resto del mondo salvo che in Italia, Polonia e Messico. Varando campagne serie di informazione che coinvolgano in prima persona il cittadino: partendo addirittura dalle scuole, come suggeriva il mio amico Antonio qualche post fa.

In definitiva, mi rendo conto che questi sono post estremamente specialistici, a sfondo politico (nel senso migliore del termine, non di appartenenza politica) e tutto sommato abbastanza pallosi. Però certe cose vanno dette, c’è poco da fare: e non importa che a dirle sia un ministro, un sindacalista, un medico o un blogger di periferia. È questione di buon senso e di competenze specifiche, non di appartenenze.

9 Responses to “La dura legge della domanda e dell’offerta”

  1. gianni ha detto:

    si vede che stai studiando……

  2. ottavio ha detto:

    Ciao Gaddo,
    alla fine accetto i tuoi (molteplici ma garbati) inviti e lascio un commento. Non l’ho fatto sinora perché
    1. Ero così d’accordo con te che non avevo alcunché da aggiungere
    2. Ero in accordo parziale (o parziale disaccordo), ma per argomentare bene avrei avuto bisogno di tempo e spazio per non scrivere banalità, e così finiva che il tempo scivolava via, e dopo una settimana o dieci giorni tornarci sopra mi sembrava stucchevole.
    Ma questa volta sono d’accordo, ho qualcosa da dire e ho tempo (domenica pomeriggio di un’estate incerta, tra una gita in montagna e qualche lettura edificante).
    Punto uno: concordo pienamente con la classifica che fai delle “soluzioni” al problema delle liste d’attesa. (quando uso il termine “lista d’attesa” devo farmi subito un antiistaminico ev e un puff di cortisone).
    La soluzione iperproduttiva è NEFASTA. Ormai esistono evidenze scientifiche internazionali che l’aumento dell’offerta produce, per prestazioni a bassa invasività, un aumento della domanda. E le prove empiriche sono ovunque. Nella nostra ridente Regione pedemontana son dilagati i “service” radiologici, e intorno a loro è esplosa la domanda, con tassi di utilizzo delle tecnologie pesanti (esami per mille abitanti) doppi a quelle di altre zone. Negli USA, in Australia, e altrove si verifica lo stesso fenomeno. Non dimentichiamo che siamo al secondo posto in Europa per numero di TC e RM per milione di abitanti (e analoga è la posizione in classifica come esami/ab. eseguiti). E al primo posto c’è la Grecia. Vorrà dire qualcosa. Sto lavorando insieme ad altri colleghi per esaminare i dati regionali, e le cose che emergono sono in linea con l’atteso (drammatico), solo forse un po’ peggio.
    La soluzione 2 forse potrebbe piacere alle singole categorie professionali (ci sta, un po’ di sano lobbismo), ma non ce le possiamo permettere e non cambierebbero di una virgola la tendenza dell’overuse (tra l’altro ne approfitto per consigliare vivamente il libro di Welch, Sovradiagnosi, Il Pensiero Scientifico: lettura scorrevole e illuminante, se ancora ne avevamo bisogno, sul delirio consumistico della medicina moderna).
    La soluzione 3 è quella per la quale mi batto da tempo e che considero l’unica vera strada per garantire un Sistema sanitario ai nostri figli (e magari anche a noi quando saremo vecchietti).
    Le difficoltà sono tante ed enormi, i nemici moltissimi (compresi, dici giusto, noi medici e noi radiologi in particolare), e ci si potrebbe scrivere
    un libro ;-), ma non intendo mollare, e più ne parliamo, anche con i pazienti, più il messaggio può diffondersi.
    Negli Stati Uniti Choosing Wisely e in Italia Slow Medicine (con il progetto Fare di più non significa fare meglio) stanno cominciando a raccogliere risultati. Gli elenchi delle prestazioni inappropriate (curati dalle società scientifiche, tra cui quella dei radiologi) stanno crescendo e ora qualche Ospedale (a Cuneo ci è riuscito il mio amico Marco Bobbio) sta adottando lo stesso strumento.
    Un grande scienziato italiano, Lorenzo Tomatis, scrisse in un libro “È più facile protestare, lamentarsi, criticare e indignarsi, che resistere e lavorare. C’è un doloroso piacere a crogiolarsi nella disfatta e a dichiarare fra i lamenti che non c’è più nulla da fare. È un trabocchetto dell’accidia anche l’indignazione, che non fa progredire la causa di un iota. Se ti indigni ti senti virtuoso, solo i virtuosi si indignano e mentre ti senti onesto e puro gli altri fanno ciò che vogliono e ridono di te.”
    Non molliamo. Allarghiamo la rete, parliamone, scriviamone. Cerchiamo di farlo capire ai politici e ai cittadini.
    Buon lavoro
    Ottavio

    • Gaddo ha detto:

      Finalmente sei del blog! Ne sono molto felice, davvero. Però, se posso, preferirei che tu commentassi anche e soprattutto quando sei in parziale disaccordo (o accordo, a seconda che il bicchiere sembri mezzo pieno o mezzo vuoto). 😉

  3. giancarlo ha detto:

    Concordo in tutto. Ma fintantochè avremo sul collo il fiato della corte di cassazione che ci condanna per omicidio colposo se non prescriviamo una angiormn per ogni cefalea, la vedo dura…

    • Gaddo ha detto:

      È uno dei punti chiave della questione (non dico dei “temi” perché, come Ottavio per le liste d’attesa, se sento il termine mi viene l’orticaria acuta). Il problema, per usare un parolone, è multifattoriale: la giustizia ne è una componente fondamentale, ma non dimentichiamoci che non è il giudice a fare le leggi, ma il politico. Il giudice applica le leggi (certo, anche da loro esiste il problema della gaussiana), e le applica anche se non le condivide. La pressione deve essere praticata sulla politica. Il resto ne è conseguenza quasi naturale.

  4. matteo ha detto:

    Caro Gaddo
    Ho letto con estremo interesse questo post e sono sempre più convinto che il blog stia diventando la voce più autorevole su tematiche del lavoro dei radiologi italiani e penso tu ne abbia consapevolezza.
    Tuttavia vorrei aggiungere alcune precisazioni. La domanda e l’offerta di prestazioni radiologiche risponde a variabili abbastanza complesse e non si può prescindere da alcune anomalie tipiche del sistema italiano. Prima anomalia: il Paziente non si rivolge più al medico o al P.S. solo in caso di necessità ma anche per ragioni che sfuggono, soprattutto quando si tratta di prestazioni sanitarie “gratis” (parolina magica): purtroppo i medici di famiglia non sono stati in grado di contenere, veicolare, filtrare la crescente richiesta di prestazioni sanitarie così come avviene per le iper-prescrizioni di farmaci da cui la necessità di porre dei vincoli per limitare la spesa, che altrimenti sarebbe fuori controllo.
    Seconda anomalia: quel passaggio da USL ad Aziende sanitarie, ci ha avvicinato a logiche di mercato per la sanita’ ma attenzione , non si tratta certo di un libero mercato perché tutto quanto è regolato dal principale erogatore che era (e rimane sostanzialmente) lo Stato. Terza anomalia :il cittadino non vuole pagare il ticket e ha ragione perché paga due volte la prestazione , ma non dimentichiamo che lo stesso meccanismo avviene anche in altre circostanze ad esempio quando percorriamo l’autostrada: hai pagato le tasse ma devi pagare anche il casello autostradale. Poi ci sono altre stranezze come le attività sportive – se immaginate come modalità di prevenzione primaria- hai pagato le tasse e lo stato ti invita a fare prevenzione ma te la devi pagare tu la palestra e l’ingresso al tennis club di proprietà del comune di residenza. Altra anomalia: hai parlato del 60% di esenti: ma quanti cittadini hanno realmente diritto all’esenzione per reddito? Sai quanti lavoratori non esistono per lo stato perché il loro lavoro e’ sommerso e magari sono idraulici o dentisti benestanti che per lo stato sono nullatenenti nullafacenti con un reddito basso o nullo! In Italia questo fenomeno deve per forza essere preso in considerazione d’altra parte il reddito da lavoro nero aumenta il PIL reale.
    Ultima anomalia: l’esclusivita’ di rapporto dei medici pubblici (ospedalieri in primis) e’ il principale ostacolo per una loro attività privata, e se ci pensi molti vorrebbero fare qualcosa in più a fine giornata – purché ne valga la pena – e ciò ridurrebbe le fatidiche liste d’attesa . Ma questo della libera professione meriterebbe un post a parte…
    Infine un breve commento alle tre soluzioni proposte: la prima (maggiore produzione isorisorse ) è quella più demenziale e crea maggiori difficoltà a noi radiologi e ovviamente è stata quella che fin adesso viene adottata in Italia. La seconda soluzione (aumento della produzione aumentando le risorse )non è percorribile perché le risorse scarseggiano e l’aumento dell’offerta notoriamente produce un aumento della domanda. Di questo argomento ha già parlato Ottavio in uno degli ottimi commenti qui sopra . La terza soluzione è la più corretta ma prevede un cambiamento culturale e questo in Italia è molto difficile se non impossibile. Io ho quasi quarant’anni e mi rendo conto che veramente è difficile per il nostro paese provare ad effettuare un qualsiasi cambiamento culturale (non solo per le questioni riguardanti la nostra salute) per cui ben vengano le linee guida e gli elenchi di prestazioni inappropriate , i Choosing Wisely, gli Slow Medicine, i libri di Ottavio Davini e io sono disposto a collaborare, nel mio piccolo. Ma sinceramente non sono molto ottimista.

    • Gaddo ha detto:

      Beh, ha risposto per me Ottavio: nessuno di noi è ottimista a priori, ma il pessimismo non è una valida motivazione per lasciare le cose come stanno (magari limitandosi a mugugnare, sport italico per eccellenza). Un tentativo va fatto: io ho l’età giusta, la posizione per farlo, e se non ora quando?
      Poi: l’anomalia di cui parli è davvero assurda, e infatti chi amministra le aziende ospedaliere ha la caratteristica di ragionare come ente pubblico o privato a seconda di come gli conviene. Posterò gli estremi di un altro nell’articolo in cui si parla di mission e vision delle aziende ospedaliere (scusate, ma ‘sta terminologia inglisc è un altro trigger orticarioide) e si sottolinea come il limite del sistema non sia responsabilità del sistema stesso ma dei dirigenti che ne hanno applicato le direttive. Nel senso che, come in tutte le cose, la differenza la fanno gli uomini, e gli uomini non hanno tutti lo stesso valore (e la stessa vision).
      Tutto, alla fine, confluisce nel problema del merito: puoi avere un sistema funzionale, con dirigenti che lo fanno fallire, e un sistema deficitario con dirigenti che lo fanno prosperare. Insomma, parliamo dalla mattina alla sera di teoria e metodo, e ci dimentichiamo di quanto contino, per realizzarle, le singole persone.
      Quando parlo di progetti sanitari con dei pazzi che vogliono dare il colpo di grazia con discutibili innovazioni metodologiche la risposta e, invariabilmente: ma all’estero fanno così. Come se l’estero, tra virgolette, fosse la misura di tutte le cose e tutte le sanità mondiali fossero analoghe. Nessuno che guarda all’estero per la meritocrazia, invece, guarda un po’.

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