La formula negativa

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Ripropongo di seguito il testo di un post che è stato cancellato in seguito a operazioni di manutenzione del blog, e che riguardava la refertazione ideale di un radiogramma del torace: chimera che in molti hanno cercato di catturare, ma senza grande successo.

Questo è un post per soli radiologi, ai quali voglio porre una questione di sostanza, ma semplice semplice.

Premessa: qualche anno fa (2009) un vecchio Consiglio Direttivo della Sezione SIRM di Radiologia Toracica si diede l’arduo compito di elaborare una formula negativa standard per gli esami radiografici e TC del torace. Lo scopo, lodevole, era quello di proporre ai Soci un modello comune di refertazione: d’altro canto, se non cominci a omogeneizzare i referti negativi è impensabile parlare di modelli standard per quelli in cui la patologia invece c’è.

A quanto ne so io fu un parto difficile: e, mi permetto umilmente di aggiungere dal basso della mia incompetenza in materia, anche distocico. Le formule negative erano complete in ogni loro parte, ogni singola componente del torace veniva sviscerata accuratamente: però, ahimè, dal mio punto di vista erano referti troppo lunghi e articolati. Vi riporto di seguito quanto emerse dal conclave.

Referto negativo della radiografia del torace: “Non si repertano alterazioni polmonari, ilari, mediastiniche o pleuriche. Vascolarizzazione polmonare regolarmente distribuita. Profilo cardiaco normale. Normale configurazione della parete toracica”.

Referto negativo della TC: “Non lesioni del parenchima polmonare. Normali le vie aeree prossimali. Non lesioni delle strutture mediastiniche. Non linfoadenomegalie. Non alterazioni pleuriche”.

Il clinico, quando ci invia una richiesta di studio per una sospetta patologia toracica, ci chiede in buona sostanza due sole cose: di capirci qualcosa, intanto, e poi di comunicarglielo in modo intelligibile. Se noi riusciamo a intorcolarci già di fronte al referto negativo, il che succede abitualmente anche grazie alle svariate formule dubitative che contengono il termine “rinforzo”, figuriamoci cosa potrà accadere quando dovremo misurarci con patologie polmonari più o meno complesse.

E allora la mia domanda, che ho intenzione di girare all’attuale CD della Sezione: qual’è, secondo voi, la formula negativa ideale per un radiogramma o una TC del torace? Cosa va obbligatoriamente messo e cosa può essere invece omesso?

Aspetto risposte numerose, questa volta non siate reticenti.

Bene, alla fine ho avuto le risposte che cercavo anche se molte sono arrivate per e-mail e non tra i commenti sul post (ancora non riesco a convincere lo zoccolo duro di internauti del blog che ad allargare il numero dei commenti pubblici ci guadagna la qualità della discussione, ma pazienza). Concentriamoci dunque sulle considerazioni che ho archiviato, giustamente quelle di chi ha accettato il confronto pubblico: sulle quali farò qualche osservazione personale che, come potete immaginare, non ha assolutamente carattere di dogma ma è solo frutto del mio personale modo di ragionare. Quello che sosterrò è opinabile, dunque se non doveste essere d’accordo con me ditelo pure liberamente (però dopo spiegatemi anche il perché, per favore).

Comincia Peppone parlando di TC: “Non significative alterazioni TDM a carico del parenchima polmonare bilateralmente. Non linfonodi significativamente aumentati di volume. Non versamento pleurico né pericardico“. Inutile dirvi quale sia per me il punto debole del suo referto: chi mi conosce lo sa, io sono convinto che aggettivi e avverbi andrebbero banditi da qualsiasi referto radiologico perché, come scrivevo qui, non forniscono valutazioni oggettive, misurabili e riproducibili e danno al clinico la sensazione di una insicurezza di fondo che magari il radiologo in questione nemmeno ha. Senza contare che, come sosteneva uno dei miei maestri (il professor Pier Nuccio Scutellari, of course), il termine significativo ha una valenza statistica e quindi noi nei referti lo usiamo alla carlona. Tale e quale al discretamente, d’altronde, che per noi radiologi è il più comune e misero tentativo di quantificare un ipotetico valore medio che esiste solo nella nostra testa, perché in linguaggio matematico (e secondo il vocabolario della lingua italiana) discreto vuol dire ben altra cosa (vedi di nuovo qui). Ma andiamo oltre la semantica e scendiamo nella fossa dei coccodrilli della semeiotica: il volume non è l’unico elemento anomalo identificabile in un linfonodo. E se ci fosse un linfonodo regolare per dimensioni ma con necrosi interna o con altre caratteristiche di patologia? Per un referto negativo quella formula, secondo me, non è abbastanza precisa (non sarebbe meglio scrivere “non linfoadenopatie ilo-mediastiniche”? Al tempo stesso questa frase fornisce l’idea dell’assenza di patologia e definisce imprescindibili limiti topografici alle nostre elucubrazioni). Così come non è bello l’acronimo TDM, che sta per tomodensitometrico: siccome in TC si ragiona per densità è meglio scrivere densitometriche e basta, perché gli acronimi criptici è meglio lasciarli al sollazzo dei clinici, o addirittura non aggiungere nulla al termine alterazioni perché è sottinteso che stiamo ragionando in termini di densità? Peppone, dimmi cosa ne pensi.

Giosi invece propone la formula in uso nel suo reparto per l’Rx torace standard, che è l’argomento che mi sta più a cuore: “Non lesioni pleuropolmonari in atto. Fascio cardiovascolare nei limiti”. E qui si pone uno dei più grossi dilemmi, almeno per il sottoscritto. Il termine in atto è un retaggio di tempi antichi, quando la popolazione italiana era vessata dalla tubercolosi ed era quindi di fondamentale importanza riconoscere i segni di attività (appunto) della malattia: nasce da lì, non a caso, anche il termine focolaio che tuttora ritroviamo nella quotidiana pratica di refertazione. Al punto che la formula negativa più comune in uso sul territorio nazionale, pare, è la seguente: non focolai pleuroparenchimali in atto (e in genere è riferita all’assenza di patologia infettiva acuta). Il problema è semplice, ed è al tempo stesso semantico e ontologico: se specifichiamo che una patologia è in atto sottintendiamo che ci sono patologie polmonari visibili radiograficamente eppure non in atto. Ma ne siamo proprio sicuri? Una patologia diffusa polmonare (sarcoidosi, enfisema, fibrosi, NSIP, insomma quello che volete), che nel radiogramma toracico mediamente si riconosce bene, è o non è in atto? Certo che lo è, sebbene il decorso della patologia sia più lento e progressivo di una broncopolmonite acuta. Ne consegue che la modalità refertatoria in atto sarebbe da cancellare: in quanto imprecisa, certo, ma anche perché è frutto di uno dei tanti retaggi scolastici dei quali prima o poi, con grande scorno dei nostri padri, dovremo liberarci. Rimane infine la questione del fascio cardiovascolare: che noi radiologi, radiograficamente, non vediamo scomposto nelle suoi singoli componenti ma come immagine di sommazione dei medesimi. Da cui il dubbio: il termine fascio, che è un termine prettamente anatomico (salvo riferimenti storici assai poco virtuosi), può essere adattato a un radiogramma del torace?

Nel ridare la palla a Giosi, ci aiuta a rispondere alla domanda Matteo, il quale propone: “Polmoni normoespansi e normotrasparenti. Immagine cardio-ilo-mediastinica e aorta toracica regolari”. Cuore, mediastino e ilo polmonare, su in radiogramma del torace, compongono di fatto una opacità unica che le somma tutte; al punto che quasi sempre è indispensabile la proiezione laterale per definire la topografia di una eventuale lesione. A parte la domanda ovvia circa la separazione dell’aorta dall’immagine cardio-ilo-mediastinica (ma l’aorta non è una delle componenti del mediastino?), qui la questione è solo semantica e riguarda la scelta del termine da condividere: immagine, ombra o silhouette? In realtà tutte vogliono dire la stessa cosa: anche se il mio Maestro, sempre lui, diceva che l’esame radiografico standard del torace si compone di due proiezioni, postero-anteriore e laterale, e quindi è di fatto possibile estrapolare topograficamente le singole componenti e le relative situazioni patologiche. Infatti lui usava, laconicamente: “Cuore e mediastino nei limiti”; e io, che da specializzando ero un rompipalle di prima e un contestatore seriale di formule refertatorie, su questo punto mi sono lungamente impegnato senza mai trovare soluzioni che mi sembrassero più adeguate alla bisogna. Matteo però affonda il coltello in uno dei peggiori vizi di forma radiologica: il neologismo. Normoespansi e normotrasparenti, non me ne voglia Matteo, sono due esempi di neologismo radiologico: dicono tutto (il polmone non ha problemi, né strutturali né funzionali), ma lo dicono con una formula orribile a leggersi. Certo, Matteo potrebbe obiettare a ragione che il referto radiologico deve essere vergato in linguaggio tecnico e non in dolce stil novo: ma comunque se ne può parlare, magari in presenza del clinico di riferimento, perché secondo me deve pur esistere il modo di aggirare brutture stilistiche del genere.

Con Duccio ci avviciniamo alla sintesi mirabile che io avrei in mente: “Non (si rilevano) alterazioni pleuro-polmonari in atto. Cuore e piccolo circolo nei limiti”. A parte quel “in atto” di cui ho già discusso in precedenza, e il fatto che manchi un riferimento anche minimo al mediastino, Duccio è sintetico (virtù essenziale per una formula negativa) ed è l’unico a parlare del piccolo circolo, che del radiogramma toracico è la terza colonna portante insieme a mediastino e polmone. Ricordatelo sempre: quasi tutti i rinforzi del disegno polmonare che vengono riportati sui referti radiologici sono solo la normale proiezione del piccolo circolo, più o meno congesto, e che se imparassimo a chiamare per nome e cognome la circolazione polmonare il sogno di estinguere dalla faccia della terra i vari e assurdi rinforzi potrebbe finalmente diventare realtà. Rimane solo un piccolo dubbio: scrivere in un referto che non ci sono alterazioni pleuro-polmonari corrisponde sempre e comunque a scrivere che non ci sono segni radiografici di alterazioni pleuro-polmonari? Certo, parlando di un radiogramma del torace si sarebbe propensi a credere che le due modalità di refertazione siano del tutto sovrapponibili e che si tratti solo di sottigliezze semantiche: ma ne siamo proprio sicuri? E un giudice, nel caso sventurato in cui si finisca nell’aula di un tribunale per un referto contestato, come la penserebbe?

Ma è solo Makkox a toccare il nervo scoperto, e per due motivi. Intanto, è il solo che fa precedere il referto dalla tecnica di esame: se viene eseguita una sola proiezione perché il paziente non è collaborante, bisogna specificare la posizione del paziente stesso; e se nel controllo successivo il tecnico decide di modificarne la postura, anche questa modifica deve essere segnalata (pensate solo a come può cambiare l’aspetto di un versamento pleurico se il paziente è in piedi, semisupino o supino. Altrimenti il clinico presuntuoso può decidere autonomamente che il versamento sia aumentato, mentre abbiamo solo messo in piedi un paziente che sta meglio). E poi, con buona pace di Molly, Makkox fa una proposta rivoluzionaria ma sacrosanta: scrivere negativo, riferito qualunque genere di reperto di normalità radiologica, non vuole affatto significare che il radiologo ha studiato distrattamente l’esame; ma solo che in quell’esame non ci sono anomalie. Con questa modalità di semplificazione sarebbe tutto molto più semplice: per il radiologo refertare e per il clinico recepire l’informazione.

Per cui ancora una volta passo la palla a voialtri. La discussione continua, poi porteremo i lavori all’attenzione del Presidente della Sezione di Radiologia Toracica.

8 Responses to “La formula negativa”

  1. giosi ha detto:

    A pensare bene non trovo affatto male l’idea di scrivere quadro normale o negativo. Negli screening si fa così se non sbaglio, e anche in cartella l’esame neurologico è descritto negativo se non si ravvisano elementi di anormalità, e nessuno mette in dubbio che sia stato fatto superficialmente o parzialmente.
    E la TC come la mettiamo? Se le guardiamo bene per quanto molte non rilevino una patologia grave quelle veramente negative sono pochissime: una calcificazione coronarica o valvolare, un atrio o una aorta ingrandite, qualche stria o un micronodulo ce l’hanno quasi tutti. Cosa realmente segnalare?

    • Gaddo ha detto:

      @ Giosi

      Condivido la tua posizione sul “negativo”: se non si era capito, proprio lì volevo andare a parare.
      Circa i reperti TC penso quanto segue: bisogna subito rispondere al quesito che ci è stato proposto, l’importante è questo. Gli altri reperti, quelli cosiddetti “collaterali”, secondo me possono essere inseriti in calce e graduati secondo l’ordine di importanza, è ammesso che abbiano una qualche rilevanza clinica (nel referto di una TC torace ha senso segnalare la calcificazione coronarica in un ottantacinquenne noto cardiopatico?).

  2. mollybloom82 ha detto:

    Mmh. Io non scrivo praticamente mai esame obiettivo neurologico nella norma, se non nella relazione di dimissione. In cartella, no.
    Però l’obiezione mi ha fatto riflettere. Ci devo pensare, e chiedere a qualche collega, posso?

    • Gaddo ha detto:

      @ Molly

      Certo che puoi. Ti invito a prendere in considerazione le parole di Giosi: un referto breve e definitivo é il miglior viatico che puoi attenderti da un radiologo. Fermo restando, è chiaro, che deve essersi prima meritato la tua fiducia incondizionata (conosco radiologi che se scrivessero “negativo” su un referto gli manderebbero a casa la polizia postale). La premessa, dunque, è d’obbligo.

  3. mollybloom82 ha detto:

    E comunque mi è piaciuta l’immagine “negativa” che fa da contorno al post…le prime RX erano così, vero?

  4. Peppone ha detto:

    Caro Gaddo, finalmente riesco a trovare due minuti per scriverti la mia opinione.
    Sono lieto ti siano arrivati i miei “negativi”, non credevo di esserci riuscito 😀
    Veniamo a noi.
    Per prima cosa, penso tu abbia compreso quanto la tua opinione sia importante (per non dire “cassante”) per me, per questo motivo, pur condividendo molto spesso le tue opinioni, mi costa molto non concordare in pieno con te in questa occasione.

    Partiamo dai tanto “odiati” aggettivi ed avverbi che a mio parere, a patto di non abusarne (con il rischio di creare ulteriore confusione in chi legge), possono essere utili tanto per il refertatore, quanto per il collega richiedente che per il paziente.
    Premesso che il referto da noi stilato deve rispettare i criteri da te correttamente indicati, mi permetto di aggiungere alcune considerazioni personali.

    La prima è che in genere il paziente (comprensibilmente) legge il proprio referto prima di esibirlo al medico richiedente, e spesso si guarda bene dal chiedere notizie o chiarimenti al medico refertatore.
    Leggere qualcosa di “differente” dal negativo assoluto potrebbe creare ansia immotivata.
    Poiché (purtroppo) a differenza di quanto accede con l’ecografia, il referto TC o RM non è consegnato dal medico refertatore, l’utilizzo di un aggettivo o di un avverbio potrebbe essere utile per attenuare o scongiurare questa ansia.
    (Esempio : presenza di linfonodi in sede mediastinica del dt 5 mm. Reazione : aiuto ! Ho i linfonodi ! Altra forma : presenza di alcuni linfonodi “non significativamente” aumentati di volume… Reazione : aiuto ! Ho i linfonodi ! Meno male che non sono significativi !)
    Sempre sperando di non incappare nell’ipocondriaco spinto o l’ansioso patologico…ma lì c’è poco da fare !
    (Per inciso qualche settimana fa, prima di Natale, sono stato “costretto” ad individuare “real time” un linfonodo nel mio stesso collo per mostrare ad una madre in lacrime che il linfonodo di suo figlio ed i miei linfonodi fossero esattamente identici !)

    Seconda considerazione : il referto è redatto da me, dottor Peppone, con la mia esperienza e preparazione, alla luce dei dati anamnestici in mio possesso.
    Per cui un dato reperto può essere più o meno “significativo” in relazione a questi fattori.
    (il tuo esempio sulle calcificazioni coronariche nel vecchino ottuagenario è emblematico -la calcificazione può essere più o meno spiccata, sfumata ecc.)
    Simile considerazione può essere estesa, a mio parere, anche per altri possibili avverbi e/o aggettivi.
    Mi fermo qui con gli esempi, spero di essere riuscito ad esprimere la mia opinione.
    In altre parole, se è vero che avverbi e/o aggettivi non esprimono “valutazioni oggettive, misurabili e riproducibili”, è pur vero che il referto è una relazione che io esprimo alla luce dei fattori di cui sopra (esperienza, preparazione ecc).
    Altrimenti, non serve che io mi sforzi di interpretare le immagini che studio, limito il mio lavoro alla “descrizione & misurazione” e il resto lo farà il povero collega che riceverà il mio referto.
    Ovvio che questa sia solo una provocazione, ma finalizzata a sottolineare il mio pensiero e stimolare (o sfruculiare -giusto per rinfrescare le tue radici geografiche- una tua riflessione).
    Aggiungo, in merito all’uso dei termini “significativo” o “discreto”, che pur considerando corretta la puntualizzazione sullo “stretto” significato statistico ed aritmetico dei termini, questi hanno anche significato nel linguaggio corrente, pertanto “penso” possano anche essere usati.

    L’ultima considerazione per quel che riguarda il capitolo “aggettivi ed avverbi”, temo sarà quella che potrà esserti più indigesta, e me ne scuso.
    Molto banalmente, talvolta l’uso di avverbi o aggettivi ha puramente finalità “medico-legali”.
    In altre parole, scrivere che non si “evidenziano“ alterazioni “significative” a mio parere è più prudente dello scrivere “assenza di lesioni/alterazioni ecc.”
    Ricollegandomi a quanto commentato da Giosi…alla fine, un micronodulo, un ispessimento dell’interstizio, un ispessimento pleurico spuntano sempre fuori.
    Per quanto assurdo e fastidioso possa essere (personalmente la vivo malissimo, come una aggressione della mia indipendenza ed integrità lavorativa, con profondo disgusto e disagio per la capziosità e perversione degli pseudo-ragionamenti di avvocati e giudici in termini di sanità), faccio quel che mi è possibile per rendere il più possibile difficoltosa una ipotetica azione da parte di azzeccagarbugli e iene togate di varia natura.
    Ferma restando la mia profonda convinzione che, almeno sul civile, di fatto prove o evidenza dei fatti contino poco o nulla, tanto il medico “deve” essere colpevole.
    Qualunque medico e qualunque persona di buon senso si rende perfettamente conto di quanto sia una assurdità aggrapparsi all’uso di un termine invece che un altro (necessario approfondimento diagnostico; utile approfondimento diagnostico; imperativo approfondimento diagnostico, si consiglia…) quando di fatto, l’approfondimento diagnostico è stato indicato e magari trascurato dallo stesso paziente.
    Motivo per il quale, pur facendomi violenza, mi vedo anche costretto a segnalare “qualsiasi” micronodulo.
    Per un calcolo puramente statistico, nella mia vita di radiologo referterò diverse migliaia di TC TORACE e statisticamente, alcuni di quei micronoduli potranno essere adenocarcinomi. (Tu come ti regoli ?)
    Anche se il “buon senso” medico inveisce, io li segnalo ugualmente.
    Non intendo pagare sulla mia pelle (più di quanto non faccia), l’ignavia di una classe dirigente inetta ed ingorda e di un sistema legale subdolo e rapace.
    La chiamano medicina difensiva…giudicami pure male se vuoi, ma io mi auguro che i costi della medicina difensiva lievitino tanto da soffocare l’intero perverso sistema.

    Chiuso questo sfogo, passo alla “semeiotica”.
    Hai naturalmente ragione quando affermi che “non solo” le dimensioni di un linfonodo siano determinanti nel definirne la natura.
    Nel mio referto mi limito a descrivere unicamente le dimensioni nel tentativo di trovare un compromesso tra corretto pronunciamento diagnostico (leggi : non si apprezzano linfonodi di aspetto patologico -e questo comprende dimensioni, forma, densità, enhancement ecc- ) e sintesi.
    La formula da te proposta “non linfoadenopatie ilo-mediastiniche” non mi convince del tutto perchè “caratterizza” come benigno (non linfoadenopatie) un linfonodo sulle sole basi a nostra disposizione, vale a dire le immagini. Ma ovviamente, solo un reperto bioptico potrebbe confermarci (nemmeno sempre) l’effettiva benignità del linfonodo.
    Ipoteticamente, il nostro caro “amico“ magistrato potrebbe anche chiedere conto di un linfonodo che nel giro di 6 mesi/un anno si è trasformato. In barba alle nostre spiegazioni in merito a morfologia, dimensioni, densità ecc. potrebbe obiettare “ma lei caro il mio bel dottorino, ha scritto che non c’erano linfonodi patologici. Questo qui invece è patologico. Lei può dimostrarmi che proprio quel linfonodo in quel momento non avesse alcune cellule maligne al suo interno ?”
    Riflettendoci, forse la dizione corretta potrebbe essere proprio “non evidenti linfonodi di aspetto patologico in sede mediastinica”.

    Per chiudere, sull’acronimo TDM non ho giustificazione alcuna ed hai ragione su tutti i fronti.
    Però.
    Però giusto per “ischerzo”…il sottile piacere di una insignificante supercazzola ogni tanto vorrai pure lasciarmelo ?
    Oltre a questo, vale come piccola vendetta per tutte le (troppe) volte in cui i quesiti diagnostici sono posti sottoforma di acronimi o, peggio ancora, sottoforma di “codici esenzione” (Pat. 048) a difesa della “privacy” (!?)

    Adesso basta, temo di averti annoiato abbastanza e chiudo qui.
    Mi piacerebbe leggere le tue opinioni in merito a quanto appena scritto, ed in particolare vorrei un tuo parere sulla “questione” micronoduli e sulla mia considerazione su “linfoadenopatia e aspetto patologico”, anche alla luce di tue considerazioni sull’aspetto “medico-legale”.

    A presto !

    Giuseppe

  5. antonio.bellezza ha detto:

    Caro Peppone,
    voglio risponderti grazie al bellissimo blog curato da giancarlo in merito al referto degli esami radiologici.

    Ti voglio raccontare un caso che probabilmente non è solo di mia esperienza.
    Un paziente riferisce dolore alla spalla.
    Esegue due esami della spalla in diagnostica tradizionale.
    Io referto negativo, il primario referta negativo.
    Esegue un esame ecografico della spalla.
    Referto mio negativo. Non vedo nulla.
    Viene nuovamente sottoposto a ecografia della spalla dopo circa due settimane.
    Referto negativo. Ma questa volta uso le mani. Era presente una tumefazione in regione sottospinosa, duro lignea, che mi obbliga ad un esame TC immediato.
    In sintesi, ampia lesione di tipo sarcomatoso con erosione della scapola . Poi non ho saputo più niente.

    Riguardo le radiografie della spalla: l’erosione ossea della scapola era visibile.Era addirittura visibile in una radiografia del torace standard eseguita qualche settimana prima.
    Maledizione! Dovevo metterci le mani, dovevo parlare con il paziente. Non cambiava nulla, ma…..sono un professionista.

    Ma come si può, a parte la mia ignoranza, pensare a tutte le ipotesi possibili di sintomatologia dolorosa della spalla senza un esame obiettivo che non dobbiamo eseguire noi radiologia ma spetta al medico referente? Come si può pensando che molte richieste vengono fatte per telefono?
    Giustamente giancarlo si richiama al concetto di radiologia clinica. Ma se questo concetto fosse pienamente esteso alla pratica, quanti esami ecografici o TC potremmo eseguire in un giorno?

    La Regione Umbria ha autorizzato terminologie di richieste esami come “controllo” “accertamenti” “tosse senza causa apparente” (e qui ti chiedo di spiegarmi cosa significa) o BPCO riacutizzata (e ancora dimmi cosa significa) oltretutto con griglia RAO in 15 giorni.

    In parole povere, si cerca di strutturare in “griglie” quello che dovrebbe essere il semplice lavoro medico. Indicare l’urgenza se tale è, indicare una motivazione clinica e tutte le informazioni necessarie al radiologo, sintetiche e essenziali ma circostanziate, per l’esecuzione di un esame.

    Sto combattendo una guerra spietata contro il termine “pregresso”. Pregresso quando? Un giorno, un mese, un anno….. che CAZZO vuol dire pregresso?

    Ora mi sembra evidente quello che voglio dire. In assenza di motivazioni cliniche per un qualsiasi esame radiologico è anche inutile pensare ad un referto ideale negativo.
    Mi fermo qui e ti ringrazio per l’attenzione e le critiche che vorrai esporre .
    Antonio Bellezza

  6. Gaddo ha detto:

    @ antonio

    Non ho critiche da esporre, solo la sensazione che tutto il mondo sia paese e che finché la qualità del lavoro dei medici non verrà monitorata in modo spietato e continuo non riusciremo a emergere dalla palude. Hanno cominciato a fare controlli sui MMG per quanto riguarda la prescrizione dei farmaci, ma siamo ancora agli albori per quanto concerne l’appropriatezza prescrittiva di esami radiologici. Quando e se, ma è come sperare nell’avvento di un nuovo Messia, quell’entità astratta e immaginifica dell’ordine dei medici decidesse di fare le cose sul serio e mettersi a controllare capillarmente i propri iscritti invece che chiederci il pizzo per lavorare e far vaniloquiare rappresentanti nazionali idioti davanti alle telecamere unificate, forse potremmo vedere la luce. Ma sarò sincero: non ci credo.

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