La voce del Medico di Medicina Generale (un post di Alberto)

Mi è arrivata ieri pomeriggio, inattesa, la risposta di Alberto alle mie osservazioni sugli ospedali hub e spoke. Non a tutte: a parte di esse, a quelle più importanti. Perché, e rileggendomi ammetto che è vero (l’ho scritto ieri anche ad Alberto stesso), nel mio post è sembrato che io volessi tracciare una linea a terra e dire: di qua ci sono quelli bravi (gli ospedalieri), dall’altra i cialtroni (i medici di medicina generale). E invece no, siamo tutti nella stessa barca: e i bravi e gli stolti, credetemi, sono parte di entrambe le categorie. La veemenza che mi ha spinto a essere così categorico nel mio post non nasce da considerazioni riduttive e critiche tout-court verso i MMG in quanto tali. No, nasce da altre considerazioni che li riguardano come categoria, per il ruolo che sono costretti a recitare spesso (ma non sempre, come gli ospedalieri d’altronde) loro malgrado: ma di quello vi parlerà Alberto stesso e molto meglio di me. Io resto convinto che i MMG vadano riqualificati e messi a fare un altro lavoro: dico riqualificati non perché siano incapaci di fare il proprio, ma perché quel tipo di lavoro oggi, secondo me, nella sanità nazionale che ci ritroviamo e in un’ottica di possibile sviluppo futuro, nel rapporto costo-beneficio va inesorabilmente in perdita. Posso sbagliarmi, beninteso, e se ne può discutere: ma io in questo momento non intravedo molte altre soluzioni ai nostri problemi organizzativi sanitari. Poi, ma non è meno importante, c’è la questione delle persone che lavorano: che siano ospedalieri, privati, MMG. Ognuno ha il suo carico di professionalità e di coscienza e ne fa quel che ritiene più opportuno. L’esperienza di Alberto nè è la prova, per cui lascio a lui la parola. La pacatezza con cui mi ha scritto, lo dico pubblicamente, per me è motivo di grande ammirazione.

Caro Gaddo,
io faccio il Medico di Famiglia a ***, da quasi 34 anni. Da diversi giorni ti seguo sul tuo blog. L’ho trovato per caso, come succede navigando nella rete. Cercando un paesaggio campestre veneto, ho trovato “campagna veneta”: volevo ispirazione per dipingere un acquerello e, invece, sono piombato nel tuo post: un giorno, ritornando a casa, 9 luglio 2011. In quel post e, inevitabilmente, nei più recenti. Mi sei simpatico. Non ho capito bene chi sei a Treviso, ma di sicuro abbiamo interagito.

Quello che leggo nel tuo blog mi inquieta. Mi inquieta perché è l’altra faccia della medaglia del gestire la salute. Io, e non solo io fra i Medici di Famiglia: noi Medici di Famiglia ci rendiamo conto che ci sono dei cialtroni fra noi, come quelli che scrivono le richieste che ti ho visto riportare (tipo quella della RM per la frattura costale del venticinquenne). Ma noi Medici di Famiglia non siamo tutti, o sempre, cialtroni. Non dobbiamo essere per forza assunti dalle USL ed essere sostituiti da equipes (o farne parte, non capisco) formate da un internista, un chirurgo, un ortopedico, un radiologo, un paramedico.

Sebbene sia vero che oggi è impossibile per un medico essere competente su tutto (come lo sono invece il Dr. House e suoi colleghi), è altrettanto vero che le competenze di un internista, un chirurgo, un ortopedico, un radiologo, un paramedico non potrebbero da sole, insieme, ricoprire quelle che ogni giorno ricopre qualsiasi Medico di Famiglia, compresi i cialtroni abituali od occasionali. Noi facciamo “medicina di base”. Lo scrivo apposta con le minuscole, perché “medicina di base” non mi piace proprio. E’ un po’ più elegante “Medicina Primaria”. E’ anche più umile e realistico. Fare Medicina Primaria significa ripetere la ricetta abituale di un ace-inibitore, o seguire in assistenza domiciliare un malato terminale, con l’aiuto dell’equipe del Distretto (vi hanno detto in Ospedale che in ogni Distretto esiste una equipe, costituita da Infermieri, Medico Palliativista, Psicologo, Medico di Famiglia, Medico di Distretto, Assistente Sociale?). Da ace-inibitore a malato terminale, con infinite sfumature in mezzo. Tra le sfumature c’è una broncopolmonite, un raffreddore comune, una ragazzina incinta, una frattura costale, un’esenzione per reddito che ci tocca mettere a qualcuno con la villa sul Terraglio, un’unghia incarnita. Ne vuoi delle altre?

Facciamo molto, molto, molto meno che mettere protesi aortiche in urgenza e perfino meno che refertare tibie fratturate. Hai presente una vita da mediano? Oriali? L’hai citato tu stesso. Per coincidenza, ho fatto anch’io lo stesso paragone, una volta che mi è capitato di fare un power point sulla Medicina di Famiglia. Noi siamo i veri Oriali della Medicina. Passiamo i palloni con cui qualcuno fa gol. Ci scappano i palloni con cui ci fanno gol. Comunque.

Adesso ti do i numeri. In un anno vedo più di 1250 pazienti sui 1500 che sono iscritti con me. Erogo loro più di 7000 prestazioni (dalla prescrizione dell’ace-inibitore all’assistenza al malato terminale). Vedo ogni paziente in media 5,6 volte all’anno. Siccome sono un Medico di Famiglia medio e nella nostra USL 9 di Treviso abitano circa 340.000 persone adulte (i Pediatri facciano i loro conti), possiamo immaginarci che i Medici di Famiglia di Treviso gestiscano 1.500.000 (unmilionecinquecentomila) prestazioni all’anno. In questo milione e cinquecentomila prestazioni ci sono anche prescrizioni di visite cardiologiche, ginecologiche, radiografie del torace, risonanze magnetiche delle ginocchia. Più o meno appropriate, a seconda di cialtroneria, virtuosità, distrazione, stanchezza, illuminazione clinica, pressione da parte del Paziente, esperienza, inesperienza. Queste prescrizioni sono il punto di arrivo della Medicina Primaria. Il punto dopo il quale il Medico di Famiglia non riuscirebbe più a essere competente e ha bisogno della Consulenza del Collega Specialista.

Prova ora a immaginare come questo punto si sposti in infiniti modi, a seconda di infiniti parametri. Prendiamone solo tre: l’esperienza (e quindi il tempo in cui questa si matura), le abilità specifiche di ciascuno di noi (il campo in cui si è più bravi, magari la propria specialità) e la propensione a proteggersi dal rischio (la tendenza egoista a pararsi il culo a spese degli altri). Il Medico più giovane, meno esperto, ricorre più spesso alla consulenza, rischiando di essere, come minimo, noioso e banale. Un Medico che si “arrangia” in dermatologia chiederà pochissime visite dermatologiche, rispetto a chi non ne capisce niente. Queste considerazioni mi sembrano umane, tutto sommato. 

Poi c’è la propensione a proteggersi dal rischio. Mal di schiena? Risonanza magnetica. Inappetenza? Esami del sangue. Non si sa mai. Però, vedi, è proprio su questo concetto della medicina difensivistica che cade il palco, non solo della Medicina di Famiglia, ma di tutta la medicina. Tu, Radiologo e io, Medico di Famiglia, lo sappiamo. Non possiamo lamentarci che il Pronto Soccorso sia pieno di gente col mal di schiena, se poi ognuno di questi assistiti se ne esce con l’indicazione a fare la risonanza, magari con priorità B. Senza ricetta rossa, però, in modo che poi il cialtrone non sia il prontosoccorsita, ma il medico di “base”. Quando il massaggiatore del rugby mi manda un ragazzotto a ritirare la richiesta di RM ginocchio, procedo in questo modo. Posso vedere il tuo ginocchio? Sì certo. Anamnesi, esame clinico. Sì, effettivamente c’è l’indicazione a un approfondimento diagnostico, no non hai un tubo. E ora, in questo caso? Accipicchia, mi “tocca” fare il cialtrone e prescrivo la RM! Ti immagini cosa succederebbe se il ragazzotto andasse dall’Ortopedico senza? Ma come! Il tuo medico di “base” non ti ha fatto fare la RM! Interazioni. Rivendicazioni. Sgambetti.

Sicuramente non hai idea di quanti esami del sangue fanno fare i Ginecologi alle gravide. Un giorno farò un’estrazione e un’analisi di questi dati. Quando vengono le gravide per la ripetizione degli esami, magari incazzate perché nel loro stato si sono fatte un’ora e trequarti di coda in sala d’aspetto, mi rendo conto che, come segretario del Collega Ginecologo, il SSN mi paga profumatamente. OK, noi Medici di Famiglia dobbiamo essere riqualificati, come tu dici. A me basterebbe avere la libertà di dire no ai pazienti, senza il rischio che cambino medico (e cambiano anche il medico bravo), o che qualche specialista mi critichi, o che qualche giudice mi incastri. Mi basterebbe dividere equamente la burocrazia, visto che non è eliminabile. Io mi faccio la mia. Tu, Consulente, ti fai la tua e prescrivi su ricetta rossa tutto ciò che ti viene in mente. Finché non sarà così, nonostante i miei sforzi e la mia buona coscienza, ogni tanto capiterà anche a me di essere un cialtrone.

Va bene, sei arrivato qui e non ne avevo dubbi: non so se ti sei scocciato a leggermi, ma ho capito la tua onestà intellettuale. Organizziamo un incontro di aggiornamento per Medici di Famiglia su argomento radiologico? Magari sulla radiografia standard del torace? Potrei estrarre le mie prescrizioni di radiografia del torace e ricercare un indice di appropriatezza prescrittiva. Tipo: relazione fra motivo della richiesta ed esito dell’accertamento.

Che ne dici?

(Alberto)

Che dico? Dico che si, lo faremo presto. Insieme.

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