La voce del Medico di Medicina Generale (un post di Alberto)

Mi è arrivata ieri pomeriggio, inattesa, la risposta di Alberto alle mie osservazioni sugli ospedali hub e spoke. Non a tutte: a parte di esse, a quelle più importanti. Perché, e rileggendomi ammetto che è vero (l’ho scritto ieri anche ad Alberto stesso), nel mio post è sembrato che io volessi tracciare una linea a terra e dire: di qua ci sono quelli bravi (gli ospedalieri), dall’altra i cialtroni (i medici di medicina generale). E invece no, siamo tutti nella stessa barca: e i bravi e gli stolti, credetemi, sono parte di entrambe le categorie. La veemenza che mi ha spinto a essere così categorico nel mio post non nasce da considerazioni riduttive e critiche tout-court verso i MMG in quanto tali. No, nasce da altre considerazioni che li riguardano come categoria, per il ruolo che sono costretti a recitare spesso (ma non sempre, come gli ospedalieri d’altronde) loro malgrado: ma di quello vi parlerà Alberto stesso e molto meglio di me. Io resto convinto che i MMG vadano riqualificati e messi a fare un altro lavoro: dico riqualificati non perché siano incapaci di fare il proprio, ma perché quel tipo di lavoro oggi, secondo me, nella sanità nazionale che ci ritroviamo e in un’ottica di possibile sviluppo futuro, nel rapporto costo-beneficio va inesorabilmente in perdita. Posso sbagliarmi, beninteso, e se ne può discutere: ma io in questo momento non intravedo molte altre soluzioni ai nostri problemi organizzativi sanitari. Poi, ma non è meno importante, c’è la questione delle persone che lavorano: che siano ospedalieri, privati, MMG. Ognuno ha il suo carico di professionalità e di coscienza e ne fa quel che ritiene più opportuno. L’esperienza di Alberto nè è la prova, per cui lascio a lui la parola. La pacatezza con cui mi ha scritto, lo dico pubblicamente, per me è motivo di grande ammirazione.

Caro Gaddo,
io faccio il Medico di Famiglia a ***, da quasi 34 anni. Da diversi giorni ti seguo sul tuo blog. L’ho trovato per caso, come succede navigando nella rete. Cercando un paesaggio campestre veneto, ho trovato “campagna veneta”: volevo ispirazione per dipingere un acquerello e, invece, sono piombato nel tuo post: un giorno, ritornando a casa, 9 luglio 2011. In quel post e, inevitabilmente, nei più recenti. Mi sei simpatico. Non ho capito bene chi sei a Treviso, ma di sicuro abbiamo interagito.

Quello che leggo nel tuo blog mi inquieta. Mi inquieta perché è l’altra faccia della medaglia del gestire la salute. Io, e non solo io fra i Medici di Famiglia: noi Medici di Famiglia ci rendiamo conto che ci sono dei cialtroni fra noi, come quelli che scrivono le richieste che ti ho visto riportare (tipo quella della RM per la frattura costale del venticinquenne). Ma noi Medici di Famiglia non siamo tutti, o sempre, cialtroni. Non dobbiamo essere per forza assunti dalle USL ed essere sostituiti da equipes (o farne parte, non capisco) formate da un internista, un chirurgo, un ortopedico, un radiologo, un paramedico.

Sebbene sia vero che oggi è impossibile per un medico essere competente su tutto (come lo sono invece il Dr. House e suoi colleghi), è altrettanto vero che le competenze di un internista, un chirurgo, un ortopedico, un radiologo, un paramedico non potrebbero da sole, insieme, ricoprire quelle che ogni giorno ricopre qualsiasi Medico di Famiglia, compresi i cialtroni abituali od occasionali. Noi facciamo “medicina di base”. Lo scrivo apposta con le minuscole, perché “medicina di base” non mi piace proprio. E’ un po’ più elegante “Medicina Primaria”. E’ anche più umile e realistico. Fare Medicina Primaria significa ripetere la ricetta abituale di un ace-inibitore, o seguire in assistenza domiciliare un malato terminale, con l’aiuto dell’equipe del Distretto (vi hanno detto in Ospedale che in ogni Distretto esiste una equipe, costituita da Infermieri, Medico Palliativista, Psicologo, Medico di Famiglia, Medico di Distretto, Assistente Sociale?). Da ace-inibitore a malato terminale, con infinite sfumature in mezzo. Tra le sfumature c’è una broncopolmonite, un raffreddore comune, una ragazzina incinta, una frattura costale, un’esenzione per reddito che ci tocca mettere a qualcuno con la villa sul Terraglio, un’unghia incarnita. Ne vuoi delle altre?

Facciamo molto, molto, molto meno che mettere protesi aortiche in urgenza e perfino meno che refertare tibie fratturate. Hai presente una vita da mediano? Oriali? L’hai citato tu stesso. Per coincidenza, ho fatto anch’io lo stesso paragone, una volta che mi è capitato di fare un power point sulla Medicina di Famiglia. Noi siamo i veri Oriali della Medicina. Passiamo i palloni con cui qualcuno fa gol. Ci scappano i palloni con cui ci fanno gol. Comunque.

Adesso ti do i numeri. In un anno vedo più di 1250 pazienti sui 1500 che sono iscritti con me. Erogo loro più di 7000 prestazioni (dalla prescrizione dell’ace-inibitore all’assistenza al malato terminale). Vedo ogni paziente in media 5,6 volte all’anno. Siccome sono un Medico di Famiglia medio e nella nostra USL 9 di Treviso abitano circa 340.000 persone adulte (i Pediatri facciano i loro conti), possiamo immaginarci che i Medici di Famiglia di Treviso gestiscano 1.500.000 (unmilionecinquecentomila) prestazioni all’anno. In questo milione e cinquecentomila prestazioni ci sono anche prescrizioni di visite cardiologiche, ginecologiche, radiografie del torace, risonanze magnetiche delle ginocchia. Più o meno appropriate, a seconda di cialtroneria, virtuosità, distrazione, stanchezza, illuminazione clinica, pressione da parte del Paziente, esperienza, inesperienza. Queste prescrizioni sono il punto di arrivo della Medicina Primaria. Il punto dopo il quale il Medico di Famiglia non riuscirebbe più a essere competente e ha bisogno della Consulenza del Collega Specialista.

Prova ora a immaginare come questo punto si sposti in infiniti modi, a seconda di infiniti parametri. Prendiamone solo tre: l’esperienza (e quindi il tempo in cui questa si matura), le abilità specifiche di ciascuno di noi (il campo in cui si è più bravi, magari la propria specialità) e la propensione a proteggersi dal rischio (la tendenza egoista a pararsi il culo a spese degli altri). Il Medico più giovane, meno esperto, ricorre più spesso alla consulenza, rischiando di essere, come minimo, noioso e banale. Un Medico che si “arrangia” in dermatologia chiederà pochissime visite dermatologiche, rispetto a chi non ne capisce niente. Queste considerazioni mi sembrano umane, tutto sommato. 

Poi c’è la propensione a proteggersi dal rischio. Mal di schiena? Risonanza magnetica. Inappetenza? Esami del sangue. Non si sa mai. Però, vedi, è proprio su questo concetto della medicina difensivistica che cade il palco, non solo della Medicina di Famiglia, ma di tutta la medicina. Tu, Radiologo e io, Medico di Famiglia, lo sappiamo. Non possiamo lamentarci che il Pronto Soccorso sia pieno di gente col mal di schiena, se poi ognuno di questi assistiti se ne esce con l’indicazione a fare la risonanza, magari con priorità B. Senza ricetta rossa, però, in modo che poi il cialtrone non sia il prontosoccorsita, ma il medico di “base”. Quando il massaggiatore del rugby mi manda un ragazzotto a ritirare la richiesta di RM ginocchio, procedo in questo modo. Posso vedere il tuo ginocchio? Sì certo. Anamnesi, esame clinico. Sì, effettivamente c’è l’indicazione a un approfondimento diagnostico, no non hai un tubo. E ora, in questo caso? Accipicchia, mi “tocca” fare il cialtrone e prescrivo la RM! Ti immagini cosa succederebbe se il ragazzotto andasse dall’Ortopedico senza? Ma come! Il tuo medico di “base” non ti ha fatto fare la RM! Interazioni. Rivendicazioni. Sgambetti.

Sicuramente non hai idea di quanti esami del sangue fanno fare i Ginecologi alle gravide. Un giorno farò un’estrazione e un’analisi di questi dati. Quando vengono le gravide per la ripetizione degli esami, magari incazzate perché nel loro stato si sono fatte un’ora e trequarti di coda in sala d’aspetto, mi rendo conto che, come segretario del Collega Ginecologo, il SSN mi paga profumatamente. OK, noi Medici di Famiglia dobbiamo essere riqualificati, come tu dici. A me basterebbe avere la libertà di dire no ai pazienti, senza il rischio che cambino medico (e cambiano anche il medico bravo), o che qualche specialista mi critichi, o che qualche giudice mi incastri. Mi basterebbe dividere equamente la burocrazia, visto che non è eliminabile. Io mi faccio la mia. Tu, Consulente, ti fai la tua e prescrivi su ricetta rossa tutto ciò che ti viene in mente. Finché non sarà così, nonostante i miei sforzi e la mia buona coscienza, ogni tanto capiterà anche a me di essere un cialtrone.

Va bene, sei arrivato qui e non ne avevo dubbi: non so se ti sei scocciato a leggermi, ma ho capito la tua onestà intellettuale. Organizziamo un incontro di aggiornamento per Medici di Famiglia su argomento radiologico? Magari sulla radiografia standard del torace? Potrei estrarre le mie prescrizioni di radiografia del torace e ricercare un indice di appropriatezza prescrittiva. Tipo: relazione fra motivo della richiesta ed esito dell’accertamento.

Che ne dici?

(Alberto)

Che dico? Dico che si, lo faremo presto. Insieme.

6 Responses to “La voce del Medico di Medicina Generale (un post di Alberto)”

  1. Renghen ha detto:

    Mi piacerebbe interagire con medici come Alberto.

  2. matteo ha detto:

    Fa piacere aver creato un bel dibattito, e sono sicuro che molti altri lettori del blog potrebbero contribuire (coraggio! Non limitatevi a leggere ma fatei sapere la vostra opinione! ) . Non capisco perché i lettori come Alberto il MMG si limitino a scrivere le mail all’indirizzo del Gaddo per poi vedervele riproposte da lui. Stranezze della rete.
    Inquietante il preciso riferimento temporale al 9 Luglio 2011 data astrale in cui un uomo incontra un blog che parla di campagna veneta…
    Da Alberto ho avuto conferma del fatto che le supercazzole (fantasiose prescrizioni di esami radiologici al di fuori da ogni ragionevole indicazione) non sono sempre frutto della mente perversa dei medici di base, ma anche dagli specialisti di settore o branca. Quindi darei un suggerimento a tutti i medici di base :quando chiedete una ecografia addome superiore per “TRANSAMINASITE” * specificate il nome dello specialista epatologo che ha suggerito codesta ecografia. Quando invece prescrivete una qualsiasi prestazione radiologica per “MACCHIE NERE” fate il favore di specificare il nome dello specialista Dermatologo che vi ha suggerito la fregnaccia. Lo dico anche per voi , per evitare di fare figuracce “a vostra insaputa” scajolamente parlando.
    Per il resto, io credo manchi proprio un coordinamento al di sopra (ministro Lorenzin svegliaaaa) di noi medici operai che consenta una armonica collaborazione tra colleghi + rispetto dei ruoli + adeguato livello di comunicazione tra specialisti. Ricordiamoci che al netto di una clesse medica un pochettino debole a livello istituzionale, una marea di sindacalisti di dubbia utilita’ e di tutte le nostre manchevolezze siamo medici abbastanza preparati ed apprezzati a livello europeo e quindi le basi ci sono.
    * ho le prove , se volete ve ne mando una copia

  3. Gaddo ha detto:

    @ Matteo

    A questo punto devo chiarire un po’ di cose.
    La prima è che Alberto non mi ha inviato una mail ma ha effettivamente scritto un commento al post. Però i commenti, quando vengono espressi per la prima volta, hanno bisogno di una mia moderazione: è un modo che ho scelto per prevenire il pazzo di turno in preda a compulsioni critiche fuori controllo. Gli ho chiesto io se potevo elevare il suo commento a dignità di post, proprio perché gli argomenti che aveva toccato mi sembravano di grande importanza, e lui ha acconsentito.
    Secondo: da quando ho l’onore di dirigere l’unità semplice di Radiologia del Pronto Soccorso del mio ospedale ho capito alcune cose fondamentali della vita (che prima, nella parte precedente della mia vita di radiologo, non avevo compreso appieno). Quando mi arriva il collega radiologo smontante notte, rabbioso perché gli hanno rotto le palle con richieste di esami quantomeno risibili, cerco di spiegargli (se ci riesco) quanto segue: le sottopopolazioni mediche sono tutto sommato omogenee. Se su un gruppo di prontosoccorsisti, mettiamo, il 50% ha una resa inferiore alla media di quella popolazione (è pura statistica, non me lo sto inventando io al momento), lo stesso vale anche per i radiologi. Quando il nostro collega prontosoccorsista monta per la guardia notturna, ve lo dico per certo, si fa il segno della croce e va a vedere chi è il radiologo di guardia: e se scopre che non è quello giusto (giusto per lui, almeno), vi assicuro che la sua notte assume tutta un’altra colorazione di angoscia. Questo per dire che se noi partiamo sempre dal presupposto di essere nel giusto, mentre gli altri sono una manica di coglioni incompetenti, sbloccare la situazione può essere molto frustrante. Alcuni di quelli più esagitati nel condannare le bestialità del pronto soccorso, mi dicono, sono tra quelli le cui risposte vengono apprezzate meno dai colleghi del PS (attenzione, sto parlando di qualità di referto, non di disponibilità a fare le cose senza polemizzare ogni volta).
    Premesso ciò, è evidente che non possiamo scagliarci contro la categoria dei MMG solo perché qualcuno scrive “macchie nere” su una ricetta. Nella mia raccolta di bestialità mediche, che potete apprezzare sugli appositi link del blog, non a caso non ci sono solo richieste assurde ma anche supercazzole radiologiche, ossia risposte prive di conclusività e molto spesso anche di senso compiuto. Qui siamo dentro la questione della propria coscienza personale: a volte, quando discuto di appropriatezza diagnostica (io sono uno di quelli che chiama in studio gli MMG e cerca il dialogo, un punto di incontro), mi trovo di fronte dei veri e propri muri di gomma. Ma è anche vero che altre volte trovo persone competenti che mi spiegano il loro punto di vista con logica stringente, o che magari condividono il mio punto di vista critico ma si sentono obbligati comunque a perseguire quella strada (errata) perché a monte c’è una ricetta dello specialista.
    E qui arriviamo al punto chiave, quello di cui ho discusso personalmente e privatamente con Alberto. Il MMG, in teoria, dovrebbe conoscere il paziente meglio di chiunque altro. Allo specialista di turno, senza contare che molti MMG sono anche specialisti in qualche disciplina, dovrebbe rivolgersi per una consulenza specifica: come capita anche in ospedale. Ma una consulenza è una consulenza, non sono le tavole della legge di Mosè: se un MMG non si trova d’accordo con la diagnosi o con la terapia può legittimamente, secondo me, scegliere una strada alternativa. E’ questo ruolo di subalternità psicologica che il MMG si è ritagliato nel corso degli anni a rendere la sua posizione traballante, e a trasformarlo spesso in un mero esecutore materiale di iniziative altrui.
    Ma questa subalternità è figlia anche di una evoluzione naturale della medicina: nel momento in cui ci si sottospecializza in branche della stessa disciplina è difficile pensare all’esistenza di una figura medica olistica che possa prendersi in carico un paziente nella sua interezza. In un mondo medico in cui gli internisti chiedono consulenze cardiologiche per uno scompenso cardiaco capite bene che la figura stessa del MMG è messa in discussione: ma la figura professionale nel suo insieme, non il singolo professionista (che può anche essere competente e molto orientato).
    Insomma, il senso della mia tirata sugli MMG è tutta qui: c’è in Italia una forza lavoro medica enorme e sottoutilizzata. Gente che lavora in trincea da anni e che vede la propria influenza medica assottigliarsi sempre più con il passare degli anni. La mia proposta di renderli a tutti gli effetti dipendenti delle aziende ospedaliere, e riqualificarli come meritano, non è una specie di punizione per il loro presunto maloperato: è il contrario, è una opportunità che questa gente merita, oltre a essere uno dei pochi modi per ottimizzare le risorse in un periodo in cui di risorse, in sanità, ce ne saranno sempre meno.

  4. giancarlo ha detto:

    Premetto che anche io vorrei interfacciarmi sempre con MMG come Alberto.
    La proposta di Gaddo mi sembra una delle più razionali e concrete mai apparse. Allora ipotizziamo pure che venga proposta a livello nazionale. Come diceva Nanni Moretti, mi gioco una palla, due no ma una si, che l’associazione MMG si rivolterà contro di essa come un sol uomo, come del resto ha fatto in precedenza su proposte simili. La forza dei MMG sta proprio in questo agire compatti, cosa che noi medici ospedalieri nemmeno ci sogniamo…

  5. Gaddo ha detto:

    Noialtri invece siamo frammentati in una decina di sigle sindacali diverse, ognuna delle quali sostiene le stesse tesi ma, chissà perché, senza andare d’accordo con le altre: è la SSI, la Sindrome Sindacale Italiana, quella grazie alla quale il sindacalista spesso non è uno che si occupa dei problemi del Lavoro ma uno che tiene famiglia, e quello è un modo come un altro (anzi, più comodo degli altri) per sbarcare il lunario. Che poi magari diventi pure segretario di partito o presidente della Camera.
    Quanto al resto, beh, è questa la prova di coraggio e professionalità a cui sono chiamati i MMG. Anche perché temo che se si tireranno indietro prima o poi saranno fagocitati dal sistema e integrati a forza o espulsi, in un modo o nell’altro.

  6. […] soprattutto i malati acuti non gravi e i malati cronici. Qualche idea l’avevo già espressa qui, insieme alle considerazioni di uno scrupoloso medico di medicina generale: la forza lavoro è già […]

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