Le altre ragioni dell’urgenza

Il commento di Matteo all’ultimo post è molto più complesso di quanto la sua brevità lasci supporre, e merita non una replica ma un post a parte.

Matteo dice: (…) visto che pare impossibile far capire ai medici “invianti” che quaste richieste d’esame sono semplicemente demenziali, credo sia giunto il momento di affrontare in modo serio il problema rifiutandoci di eseguire le prestazioni. So che è rischioso (per noi) ma purtroppo nessuno dei nostri vertici (SIRM , professoroni , primari ecc) è interessato a risolvere SERIAMENTE l’annoso problema delle richieste inappropriate (…).

Scusatemi se adesso userò di seguito almeno due circonlocuzioni prese di peso dal lessico dei politicanti italiani, e che immagino facciano ribrezzo alla stragrande maggioranza dei lettori del blog, ma ci sono praticamente tirato per la giacca (e sono tre, ve l’avevo detto che stasera butta proprio male): sulle affermazioni di Matteo bisogna fare dei distinguo, altrimenti si rischia di buttare il bambino insieme all’acqua sporca.

Primo: come si fa, nella pratica, a rifiutare le prestazioni radiologiche che ci vengono richieste? Vorrebbe dire, in buona sostanza, sostituirci al medico di pronto soccorso, visitare ogni paziente, valutare gli esami del sangue e/o richiederne altri, decidere la terapia. Ma noi siamo “solo” consulenti, il paziente non è nostro ma di chi viene pagato (male) per fare il suo mestiere di specialista dell’urgenza. Senza contare che poi bisognerebbe spiegare al paziente il perché del contenzioso tra colleghi, rischiare di scazzottarci davanti a lui se i caratteri dei contendenti non fossero animati da mitezza di fondo, e sentirci dar torto marcio dalla Direzione perché stiamo interferendo con il lavoro dei colleghi e allungando in modo terribile i tempi di attesa dei pazienti che stazionano in pronto soccorso (ma a quel punto della storia sarebbe già arrivata anche la Benemerita, chiamata da qualche solerte cittadino innervosito dalle due o più ore di sterile attesa).

Secondo: non diamo alla SIRM più colpe di quelle che ha. La Società ha prodotto documenti tutto sommato condivisibili: e sto parlando del tabellario degli esami (che ogni giorno sta a ricordarci quanto in più lavoriamo rispetto a quanto sarebbe dovuto), delle varie pubblicazioni sulle linee guida in urgenza e di quel magnifico lavoro sul referto radiologico che siamo noi, soldatini di trincea, i primi a non voler mettere in atto nella pratica quotidiana perché in fondo ci fa più comodo descrivere che osare le conclusioni diagnostiche. E’ un po’ come quando rimproverai a Siani, che è stato uno dei pochi presidenti SIRM degni di questo nome, che nella scelta dei primariati la SIRM lasciasse campo libero a tutte le possibili considerazioni generali e particolari, salvo quelle legate alla competenza professionale. E Siani mi fece capire che fin lì la SIRM davvero non ci può arrivare: senza contare che se fosse la SIRM a designare i candidati ai posti da primario si sposterebbe solo il centro del problema senza risolverlo. Adesso i primari li sceglie la politica, mentre una volta li sceglievano i baroni universitari: e quale scenario è il migliore? Mi è stato raccontato (da sempre spero che non sia vero, ma pavento il contrario) di un professore universitario che si vantava di aver messo nel più importante ospedale della sua zona il più coglione dei suoi collaboratori: tutto può diventare manifestazione becera del proprio potere, e chiunque si sia specializzato (almeno in Italia) sa che razza di gente alberghi nelle varie sedi universitarie.

Dove voglio arrivare? Il primario uscente del pronto soccorso del mio ospedale, con cui non sono mai andato troppo d’accordo (e non ho perso occasione di farglielo notare), in fase di diverbio usava esordire con la frase: “Le nostre linee guida dicono…”. E io in tanti anni non sono mai riuscito a fargli capire che non esistono le mie linee guida e le sue linee guida, ma soltanto una traccia profonda basata sull’evidenza scientifica che va adattata alla situazione contingente sulla base del buon senso, quello medico e comune, dell’uomo della strada. Così come non sono riuscito a fargli capire che le linee guida, in urgenza, vanno semplicemente condivise. Bisogna sedersi intorno a un tavolo e fare una cosa tra le più difficoltose del mondo: perdere tempo e rompersi i coglioni, perché solo in questo modo si posso mettere paletti comuni che non vadano giù come stecchetti dello shanghai ogni volta che un radiologo o un medico del pronto soccorso si alzano dal letto con la luna storta. Ma, e qui torniamo a molti dei post del recente passato, quanti primari avete trovato che abbiano voglia di impegnarsi in un progetto difficile che necessita di una grossa perdita di tempo?

Lo so che vado sempre a battere lì: ma la lingua va dove il dente (mi) duole. Il nodo di Gordio sono i primari: gli amministratori si arrabattano a far quadrare il bilancio e a non inimicarsi chicchessia, e ne conosco solo due o tre davvero attenti alla qualità del lavoro; ai pazienti non gliene frega niente, vogliono il servizio in tempo reale e paradossalmente non si accorgono nemmeno della differenza tra una prestazione ottima e una scadente (altrimenti non si spiegherebbe il ricorso massivo a strutture private che, almeno dal punto di vista radiologico e almeno dalle mie parti, lasciano alquanto a desiderare). In mezzo noi, ossia i medici; e, ancora più in mezzo, i primari. Ecco perché l’altro giorno scrivevo che un primario può cambiare le cose, se vuole. Non deve perché nessuno lo obbliga, e anzi a volte i cretini vengono promossi a sedi più prestigiose: perché l’Italia è quel paese in cui il nome spesso te lo fai con la presenza fisica o con l’autoreferenzialità.

Cos’è, allora, qualità? Rompersi le scatole, sudare, sbuffare, coinvolgere, resistere, entusiasmare, vedere lontano. Ma ci vuole un progetto serio, e tanta energia da spendere; invece qualcuno vuole andare in pensione con lo stipendio da generale invece che da colonnello, e qualcun altro glielo lascia fare.

6 Responses to “Le altre ragioni dell’urgenza”

  1. matteo ha detto:

    Caro Gaddo
    mi sono meritato un post e quindi mi sento in dovere di intervenire.

    1) come si fa, nella pratica, a rifiutare le prestazioni radiologiche?
    Risposta: si dice di NO.
    Chiaramente devi motivare questo rifiuto e a volte ci vuole molta competenza ma a volte basta capire la situazione demenziale come nell’esempio sopra riportato. Per le indagini con Radiazioni ionizzanti, i criteri ALARA e soprattutto il principio di giustificazione all’esame valgono anche in PS.

    2) SIRM produce documenti validi e accettati dalla comunità radiologica ma ben poco conosciuti a chi ha il potere di chiedere esami . Siamo noi a dover suggerire le corrette indicazioni ( hai presente quanta fatica per far capire le indicazioni della CoronaroTC negli anni 2006-2007?)

    3 Le linee guida in Urgenza DEVONO essere condivise da tutte le figure in campo medici e paramedici. Peccato che se ne parli molto poco di ste benedette linee guida che ci aiuterebbero molto nella praticaccia e ci eviterebbero molti scazzi tra colleghi. Ma ripeto devono essere condivise altrimenti ci sono le LG dei Cardiologi , le LG dei Neurologi ecc e si arriva alla torre di Babele.

    4 Mi è sempre meno chiara la tua idea sui primari: come sai la maggior parte di essi secondo me non merita il ruolo che riveste e comunque sono figure destinate a sparire.

    5 La qualità in Radiologia è il risultato di una cultura superiore.
    E’ quello a cui tutti noi dovremmo tendere: pochi esami su indicazione specialistica eseguiti in modo tecnicamente ineccepibile e correttamente interpretati e refertati. Ma forse questo è un sogno impossibile: oggi contano i NUMERI e l’ABBATTIMENTO LISTE, cioè la quantità!

    • Gaddo ha detto:

      E’ vero, noi radiologi possiamo rifiutare l’esecuzione di un esame non ritenuto giustificato. Ma è anche vero che l’atto del rifiuto, se in elezione può essere tutto sommato gestibile senza grossi traumi, in urgenza pone una serie di problemi molto seri. Il primo dei quali è che spesso gli esami radiologici vengono chiesti in modo random: su venti sospetti “clinici” di embolia polmonare, l’esperienza mi insegna che diciannove sono negativi ma uno è positivo; e talvolta è proprio quello con il sospetto clinico meno evidente. Con una gestione dell’urgenza di questo tipo è chiaro il rischio medico-legale a cui siamo esposti rifiutando una prestazione: la sfiga, che ci vede benissimo, spesso predispone le cose in modo da fregarci proprio in quell’unico caso positivo su venti. Altro esempio: stamattina un cardiologo ha richiesto una angio-TC per un dubbio ecografico di dissezione dell’aorta ascendente, e mi ha detto di fare con comodo perchè la paziente stava meglio di te e me messi insieme. Con comodo, ho chiesto? Ma la dissezione aortica è un evento acuto o no? Urgente o no? E che faresti tu, oltre a dire al cardiologo che è criminale irradiare un paziente per nulla e a minacciare di mettere nel referto la dosimetria completa dell’esame? O a suggerigli di ricontrollare il paziente e magari di fargli, con comodo, un’ecografia transesofagea?
      E qui arriviamo al punto cruciale, quello su cui mi sei parso d’accordo con me: la condivisione dei protocolli. E qui si arriva anche al mio punto cruciale, che è quello della funzione primariale: un primario dovrebbe essere il principale negoziatore in questa fase, perchè immagina tu venti radiologi e venti medici di pronto soccorso seduti intorno a un tavolo a scannarsi sulle linee guida! Per cui, ammesso e talvolta non concesso che un primario sia una figura qualitativa anche dal punto di vista culturale, stiamo aggiungendo un altro tassello alla figura primariale ideale (potrei aggiungere anche la negoziazione con le amministrazioni, ma tu lo sai che il discorso in questa direzione si fa rovente, e merita una trattazione a parte).
      Sono d’accordo anche sulla tua definizione di qualità, sebbene la trovi incompleta: la cultura superiore è fondamentale, ma senza il coraggio delle proprie conclusioni il referto rimane un’opera sterile. Conosco colleghi molto dotati culturalmente che nel referto non osano un grammo più del dovuto: a che vale la loro cultura se non si concretizza in conclusioni chiare o se si perde in referti chilometrici e confusi?
      E sono d’accordo anche sul discorso dei numeri e delle liste di attesa: ma qui il discorso non è più di stampo medico ma, tanto per cambiare, politico. I nostri amministratori, che spesso medici non sono, portano avanti la linea del ragioniere: liste di attesa lunghe? Vanno fatti più esami! Discorso folle, perchè come ho già scritto sul blog, e fino alla nausea, più esami vengono prodotti e più le liste di attesa si allungano. In questo caso è la risposta che crea la domanda, e non il contrario. I nostri amministratori dovrebbero aver capito quello che in altre parti del mondo è lapalissiano: che il sistema funziona non quando in un anno solare hai prodotto più esami dell’anno prima ma quando ne hai prodotti di meno! E non è un paradosso: meno esami vuol dire fare filtro a monte, eliminare le prestazioni inutili, meno irradiazione alla popolazione, costi abbattuti. Il problema è che per mettere in atto un sistema del genere ci vuole controllo, e il controllo prevede il grosso problema di cui accennavo nel post: persone disposte a perdere tempo, mediare (smadonnare, anche, ma a denti stretti) e raggiungere un compromesso che realizzi la condivisione dei protocolli.
      Mi dispiace che tu non veda nel primario il potenziale realizzatore di questo percorso: nemmeno io sono ottimista, ma stiamo parlando dei massimi sistemi. La vita reale è tutt’altra cosa, e noi soldatini lo sappiamo bene.

  2. matteo ha detto:

    Caro Gaddo,
    la tua casistica sull’embolia riflette un fenomeno naturale: l’aumento del DDimero (alto VPN e bassa specificità) in tante condizioni sia patologiche che fisiologiche. Qualche decennio fa la semeiotica classica indirizzava i medici a far diagnosi ma adesso che non c’è più la clinica ci si affida alle macchine. L’angioTC per escludere l’embolia è un arma praticamente imbattibile a prova di evidence based medicine.
    Questo spiega l’alto numero di richieste e il basso numero di casi di embolia.
    Per la dissezione vale lo stesso discorso: una volta un dissecato veniva riconosciuto analizzando il suo sintomo (dolore precordiale lacerante precordiale o interscapolare ecc) mentre oggi tutte queste belle cose non contano nulla di fronte a una ecocardiografia. Il problema è quando cè il dubbio anche sull’ecografia e quindi bisogna ricorrere al potente tomografo.
    Il problema è quel “con comodo…” che significa che non ha capito una mazza del suo lavoro!
    Per quanto riguarda i primari io rimango della mia idea.

    • Gaddo ha detto:

      Vista la tua ultima osservazione mi vien da pensare che il recente cambio di ospedale non abbia portato grosse modifiche circa la tua considerazione per chi ti dirige. Peccato, perchè sono tutte occasioni perdute di costruire qualcosa di buono e duraturo.
      Per il resto concordo, ma questo lo sai già.

  3. matteo ha detto:

    veramente con il mio primario attuale non vorrei proprio costruire nulla di buono e tantomeno di duraturo. aspetto che se ne vada in pensione tra un paio d’anni e tanti saluti!

  4. Gaddo ha detto:

    E allora speriamo nel futuro. Che non si sa mai. 🙂

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