L’errore cognitivo (cronache del virus fetente #16)

Quello che segue è il classico esempio di come NON bisogna ragionare, e di cosa sia un cosiddetto errore cognitivo (se avete letto o state leggendo la Guida bene, se no tocca organizzarvi per capire cos’è questo tipo di errore).

Parto dall’inizio: turno di urgenza. Paziente maschio di 53 anni che, mi viene detto, si è svegliato in piena notte con una dispnea da paura e al momento non ha febbre: ne consegue l’Rx torace standard (RxT) di benvenuto.

Bene: guardo il suo RxT e valuto nell’ordine, con misurata ponderazione 1) il cuore che per volume mi sembra border-line; 2) la presenza di peribronchial cuff, cioè di ispessimento delle pareti bronchiali; 3) le strie di Kerley B che si vedono chiaramente alla base polmonare dx (che, ripeto fino a restare senza fiato, è sempre il quadrante toracico ideale per capire che pattern radiografico abbiamo di fronte); 4) gli addensamenti parenchimali alveolari a sviluppo prevalentemente perilare e 5) la presenza di versamento pleurico. Nella mia testolina si sommano in automatico segni radiologici + scarno quadro clinico fornito dai colleghi del PS e si ottiene la diagnosi: per quanto sia giovane, questo Paziente ha uno scompenso cardiaco acuto. E questo scrivo nel referto.

Dopo qualche ora chiama la Collega e mi dice: Possiamo fargli una TC? Abbiamo paura che sia un CoVid.

Minchia, commento io, che avevo già riposto nel dimenticatoio il caso e pensavo a ben altro. Mandalo quando vuoi.

La TC è questa.

La guardo e la riguardo, il mio lobo limbico comincia a scaricare elettricità a casaccio, sento montarmi una paura fottuta nelle viscere, si accendono molte lucette rosse a intermittenza e penso, in rigido ordine cronologico:

1) Cavolo, è un altro paziente CoVid!

2) Erano settimane che non se ne vedeva uno!

3) Oddio, adesso si ricomincia!

4) Vedi che hanno ragione quelli che dicono che ci vorrebbe una nuova stretta, nuove limitazioni di contatto?

5) Ommioddio, c’è ground glass, c’è crazy paving, ci sono le aree di consolidazione!

6) È CoVid! È CoVid! È CoVid!

Quindi chiamo la Collega e le dico, con lo stesso tono preoccupato che avete intuito leggendo le righe qui sopra: Attenzione! È CoVid! Lei si spaventa quanto me, percepisco con precisione estrema il corso dei suoi pensieri mentre dice che il risultato del tampone non è ancora pronto, e mi rendo conto che sta facendo la conta rapida di quanti operatori sono finiti a contatto stretto con il disgraziato che ha aspettato la fine della pandemia per farsi venire la polmonite da CoVid. Io firmo il referto e mi metto tranquillo. Sto per chiamare il Capotecnico per la sanificazione della stanza quando le luci rosse nell’ippocampo, all’improvviso, si spengono. E ricomincio finalmente a ragionare con la corteccia cerebrale.

Avete mica confrontato il RxT con lo scout view della TC, cosa che nella foga del momento io, semplicemente, non-ho-fatto? Male, perché questo è l’errore cognitivo: il vero “errore umano”, quello che non può essere imputato al sistema (quel cretino del vostro primario, per esempio, o il governo ladro, o persino le scie chimiche e la malattia di Morgellons), alla patologia o al Paziente stesso, che magari vi risulta pure antipatico. Sono gli errori subdoli che dipendono da voi, e solo da voi: dalle vostre conoscenze in materia, dall’errata raccolta dei dati, da ragionamenti clinici inesatti, da errate verifiche dei risultati. Oppure, come in questo caso, dalla paura fottuta di quello vi sta succedendo.

Insomma, mettendo a paragone RxT e scout view TC, acquisito tre ore dopo, si vede chiaramente che le strie di Kerley B sono scomparse e anche gli addensamenti alveolari bilaterali sono meno cospicui. Vado a riguardarmi le scansioni TC e, difatti, non trovo più traccia delle strie di Kerley: che diavolo di fine hanno fatto? E come mai le aree ground glass e crazy paving sono centrali, mentre le regioni mantellari risultano completamente risparmiate? E quelle consolidazioni dei lobi inferiori: non è che per caso sono dovute alla compressione del versamento pleurico e al decubito obbligato supino? E, per giove, quello non è versamento pleurico bilaterale, peraltro maggiore a destra?

Insomma, un minuto dopo aver firmato il referto chiamo immediatamente la Collega e le chiedo: Non è che per caso al Paziente avete fatto il diuretico?

Certo, risponde lei beata come un serafino. Infatti dopo è migliorato rapidamente.

Al che, ma sempre con la calma serafica di chi, come si usa dire da queste parti, ha avuto il colpo di mona quotidiano, sono partite a denti stretti alcune sostanziali questioni. 1) Perché non mi hai detto che aveva fatto il diuretico e che era migliorato? 2) Perché mi hai detto che sospettavi un CoVid se il paziente non aveva né febbre né altri sintomi respiratori?

La morale della questione è molto semplice, direi intuitiva: se volete che noi radiologi facciamo bene il nostro lavoro, perdio, voi clinici dovete fornirci le informazioni. In-for-ma-zio-ni. Siamo dei PC di fine millennio scorso, è vero, dei 486 arrugginiti con una RAM ridicola: ma se ci fornite i dati, anche noi prima o poi riusciamo a elaborarli e a dare la risposta corretta. Ma c’è anche un’altra morale, ben più importante e meno scontata di questa: bisogna-stare-attenti-agli-errori-cognitivi. Il quesito clinico può fuorviare, per cui la regola è non fidarsi mai di nessuno e ragionare con la propria testa. Se non mi fossi fatto prendere dal panico (cosa se volete anche ragionevole, visto il bel periodino che abbiamo passato in primavera) nemmeno mi sarei posto il problema: alla richiesta della TC avrei chiesto lumi sulla situazione clinica del Paziente, dato retta alla prima diagnosi (corretta) che avevo fatto sul RxT e risposto: Perché non facciamo un controllo radiografico e poi decidiamo? Il controllo avrebbe confermato anche radiologicamente il miglioramento del Paziente e la diagnosi di scompenso cardiaco, benché il giovanotto avesse solo 53 anni, non sarebbe stata messa in dubbio. Con risparmio di tempo, fatica, radiazioni e capelli bianchi.

Insomma, se un errore cognitivo così ridicolo capita al vostro blogger preferito, uno che peraltro si vanta da sempre, con infinita vanagloria, del sangue freddo che è capace di esprimere in urgenza, figuratevi il neospecialista durante la notte di guardia. In definitiva: state sempre svegli, perché non sapete né il giorno né l’ora (della prossima cazzata).

PS Nel conclusioni del referto (corretto al volo) ho risposto alla domanda: è un CoVid? In realtà anche lì ho commesso, più che un errore, un’omissione: perché per quanto il quadro TC fosse effettivamente indeterminato, e potesse rientrare nella classificazione CO-RADS 3 (che altrettanto in effetti comprende la diagnosi differenziale con l’edema polmonare acuto), ormai avevo ricostruito tutto l’iter con precisione e avrei potuto dare chiaramente la diagnosi corretta. Diciamo che ero nervosissimo per l’andamento della questione e per aver appena mandato fuori un referto degno di ben altra platea social: per cui chiedo venia e, come diceva sempre il mio collega Umberto, mi infilo la lingua in bocca (in realtà lui non diceva proprio “in bocca”, ma ci siamo capiti).

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