Mal D-Dimero (un post di Matteo)

Da qualche parte mi ricordo di aver letto che un autorevole scienziato sostiene che le conoscenze in medicina si evolvono tanto rapidamente che il 50% del sapere viene superato dalle nuove acquisizioni nel corso di soli cinque anni. Il punto è che è difficile sapere quale 50% sia da salvare e quale invece da buttare via. Io personalmente butterei via almeno due esami diagnostici per me particolarmente odiosi, il PSA e il D-dimero, e adesso cercherò di spiegarvi perché.

Naturalmente sono solo mie impressioni di addetto ai lavori e non c’è nessuna presunzione scientifica riguardo a quanto affermerò nelle seguenti righe. Sono solo mie riflessioni. Mi rendo conto che dovrei citare tutte le fonti come fa il Gaddo ma lascio a voi la curiosità di verificare ed eventualmente smentire l’attendibilità del discorso; e poi so benissimo che potrei innescare qualche polemica tra specialisti, ma ripeto, voglio solo esprimere alcune mie personali sensazioni per cui se dirò qualche stupidaggine imperdonabile non esitate a smentirmi, non sono permaloso.

Dunque, prima di tutto butterei via il PSA (Antigene Prostatico Specifico), un tempo considerato con enfasi come la spia iniziale del carcinoma prostatico in fase occulta e oggi considerato quasi inutile da autorevoli urologi. Se è basso, tutto ok. Ma se è alto? Quanto alto? Se è alto deve essere considerata una serie eccessiva di alternative che non hanno nulla a che fare con le neoplasie tra cui l’età, l’attività sportiva come il ciclismo, la variabilità biologica (c’è chi ce l’ha lungo e c’è chi ha il PSA alto), le dimensioni globali della prostata eccetera. Poi bisogna sempre calcolare il rapporto tra frazione libera e totale, e poi correlare il volume del lobo centrale con il dosaggio… insomma, una palla micidiale. Per poi giungere alla conclusione che – allo stato delle conoscenze attuali – il PSA può avere qualche utilità in soggetti con familiarità di malattia (tutto qui??). Peccato che poi nella vita reale, paradossalmente, la maggior parte degli uomini che oggi accetta di sottoporsi a questo test appartenga a fasce di età avanzata (70-79 o addirittura 80-89 anni), nelle quali la malattia rappresenta un pericolo reale solo in una minima percentuale dei casi. Quello che mi rende antipatico questo esame è che favorisce le richieste di ecografie della prostata per via trans-rettale. Ma avete idea di quante persone sono state sottoposte a ecografia trans-rettale della prostata in questi ultimi 10-15 anni per questo maledetto PSA? Certo, l’ecografia trans-rettale è un esame molto bello iconograficamente ma non certo conclusivo e piuttosto imbarazzante sia per me Radiologo che lo metto in pratica, ma soprattutto per chi lo prende in pratica; aggiungerei al carico di imbarazzo anche l’eventualità di una simpatica biopsia prostatica trans-rettale multi-ago (con relative complicanze) – ad opera degli Urologi naturalmente – prima di arrivare a questo brillante risultato di sostanziale inutilità. Insomma, a me il PSA non mi piace perché genera meccanismi spiacevoli a fronte di pochi vantaggi reali e certamente i radiologi impegnati in questa impudica verifica di secondo livello, tra i quali vi sono anch’io purtroppo, non sempre sono contenti di mettere nella pratica questo strumento di indagine. E io spero di liberarmene al più presto, con buona pace degli urologi.

Il secondo test che butterei via volentieri è il D-Dimero, quando utilizzato in Urgenza (Pronto Soccorso), ma qui il discorso si fa più complicato. Già un test che varia in base al metodo di misurazione (ELISA, agglutinazione o vattelappesca) non mi è simpatico. La sua presenza è perfettamente dimostrabile anche nei soggetti sani senza trombosi venose (si, completamente sani!). L’intervallo di riferimento o range di normalità viene sottoposto nel corso degli anni a stucchevoli modifiche perché ogni volta ci si rende conto che gli intervalli di normalità non concordano benissimo con i risultati attesi nella pratica clinica e le successive dimostrazioni scientifiche smentiscono i precedenti valori. Per cui uno si impara a memoria i valori di riferimento per poi doverli dimenticare forzatamente e impararne di nuovi e ‘sta cosa me lo rende ancora più antipatico, perché mi viene sempre un dubbio. Se è negativo (diciamo sotto i 500) è un test eccellente per escludere la trombosi venosa (TVP) e siamo tutti contenti. Ma se è positivo? E quanto è alto? 700? 1000? 2000? 10000? Certo, bisogna interpretarlo alla luce dello score di Wells e in base al quadro clinico complessivo (c’è dispnea? Come è l’emogas? C’è dolore toracico? ) e ci sono innumerevoli studi al riguardo… ma in PS non sempre sei in compagnia di un Collega illuminato che sa capire le cose al volo e anzi ti può capitare il Piessista cacasotto che va in Panico per il D-dimero troppo alto! Poi in Pronto Soccorso, si sa, bisogna sbrigarsi a escludere le cause più gravi di incremento del D-dimero ed ecco che bisogna ricorrere anche stavolta a un altro rule out altrettanto potente: perché D-dimero elevato può significare Embolia Polmonare o addirittura Dissezione Aortica e quindi scatta l’automatismo paraculo cioè la telefonata al sciur Radiologo! Capite che un D-dimero inspiegabilmente alto, in cattive mani, non mi potrà mai essere simpatico. Ma com’è che il più delle volte l’embolia polmonare all’AngioTC non c’è ? Ma è elementare, Watson, perché ci sono la bellezza di 26 cause di incremento del D-dimero e cioè: eta’ avanzata, gravidanza fisiologica e patologica (incluso il puerperio), pazienti ospedalizzati, pazienti con disabilita’ funzionale, infezioni (in particolare sepsi da Gram negativi), neoplasie, interventi chirurgici,traumi, ustioni, CID, periodo neonatale, tromboembolia venosa, cardiopatia ischemica, stroke, arteriopatia periferica, aneurismi, scompenso cardiaco congestizio, crisi emolitiche nell’anemia falciforme, emorragie subaracnoidee ed ematomi sottodurali, altre emorragie, ARDS, malattie epatiche varie, malattie renali varie, malattie infiammatorie intestinali, malattie infiammatorie croniche (es. LES, artrite reumatoide), terapia trombolitica. E poi aggiungerei che non è per nulla detto che il Paziente con una TVP abbia anche una Embolia Polmonare (EP) e in questo senso invito i medici del PS ad applicare le nozioni base di CUS ed Ecocardiografia in urgenza (non solo nei congressi SIMEU!) e vedranno restringersi un pochino il loro numero Angio-TC per embolia negative ed espandersi proporzionalmente il grado di appropriatezza delle richieste. Capite che questo D-dimero, insomma, mi sta proprio antipatico.

E stasera più che mai (sono reperibile).

(Matteo)

5 Responses to “Mal D-Dimero (un post di Matteo)”

  1. Gaddo ha detto:

    @ matteo

    Però non venirci a dire che non hai studiato prima di scrivere il post! Bel post: speriamo che a qualche clinico venga voglia di ribattere.

  2. squabus ha detto:

    io non centro niente a commento, però tra poche ore vado a fare una radiografia. Prima esperienza con la sanità nella nuova vita francese. E pure la prima volta che mi ci mandano dopo anni e anni di maldischiena.
    Non ho resistito a passare a salutarvi prima di andare
    ( A volte mi chiamano Squam : )

  3. Peppone ha detto:

    Caro Matteo,
    sul PSA la penso come te (nonostante, per mia fortuna, possa risparmiarmi l’esecuzione dell’ecotransrettale).

    Per il Dimero (e tutto ciò che ne consegue), nella sostanza la penso come te, ma è inutile girarci intorno, il problema (al netto della preparazione di base) è SEMPRE e SOLO medico legale.
    Come medico devi fare sempre TUTTO, anche ciò che non è utile, in barba alle tue conoscenze ed alla tua coscienza.
    Questo è quello che vogliono, questo è quello che hanno.

    Già tanto che non si facciano “laparoscopie esplorative” per cause di ndd.
    (Ma prima o poi ci arriveremo mi sa…)

  4. matteo ha detto:

    @ Gaddo : certo che ho studiato cosa credi. Dai sono i miei primi post devo fare bella figura no?

    @ Squabus: non ho capito una mazza di quello che volevi dire ma grazie lo stesso per il commento.

    @Peppone: se dobbiamo fare tutto a tutti non vedo perchè non fare le MOC in Pronto Soccorso per fare diagnosi di osteoporosi..

  5. Gaddo ha detto:

    C’è una strada alternativa, ma faticosissima: quella di costringere i clinici in un angolo con l’evidenza della letteratura, e fargli condividere percorsi obbligati. Lo sto facendo in questi giorni rivedendo gli algoritmi diagnostici che passano per l’rx rachide cervicale; poi sara, appunto, il turno dell’embolia polmonare. Vi terrò al corrente: la battaglia è dura, ma al mio segnale scatenate l’inferno. 🙂

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