Miracoli dell’addome diretto

Presentandovi questo nuovo caso radiologico, piuttosto emblematico, la mia intenzione è sottolineare una volta di più l’esigenza dei cosiddetti fondamentali nella curva di apprendimento dei giovani radiologi. Laddove i nostri giovanotti, nelle rispettive scuole di specialità,  vengono quasi sempre e fin da subito subito assegnati a procedure diagnostiche di secondo o terzo livello (TC, risonanza magnetica, radiologia interventistica), e magari storcono il naso se gli tocca un turno di refertazione della radiologia cosiddetta “tradizionale”, io sostengo con molta convinzione l’evidenza che quando si impara a leggere, da bambini, non si comincia con Dante Alighieri ma con il libro di lettura. A Dante ci si arriva più avanti, quando si sa leggere bene e si è maturati da un punto non solo culturale ma anche umano: ecco perché qualcuno Dante non lo legge mai, o se lo legge non lo capisce; o, peggio ancora, non lo trova di suo gradimento. Ed ecco perché qualche radiologo, analogamente, in sale “pesanti” sarebbe meglio che non ci arrivasse mai.

Ma il punto non è questo. La nostra nobiltà d’animo, come radiologi, non si estrinseca solo refertando in modo inappuntabile l’esame che ci tocca in sorte; ma anche evitando, quando è possibile, di giungere alla diagnosi con qualche passaggio intermedio di troppo. L’esempio dell’insufficienza mitralica, argomentato in questo post, era paradigmatico per quanto riguarda il torace. Oggi, invece, voglio parlare di addome: e in particolare del radiogramma diretto dell’addome. Ma prima una premessa stilistica, che racconterà nel bene o nel male qualcosa di voi al vostro prossimo (sanitario): non parlate mai, mai e poi mai, di “addome in bianco”. Come diceva uno dei miei indimenticati Maestri: in bianco si fa il riso, e certamente non una radiografia1.

La radiografia diretta dell’addome, così come il torace standard, è una miniera di informazioni di cui nel tempo abbiamo smarrito l’ubicazione. Sappiamo ancora che esiste, ma ci siamo dimenticati come ci si arriva: e le ricchezze contenute nella miniera vanno irrimediabilmente perdute. Così tanto che anche il chirurgo si è adattato al nostro basso profilo. La classica richiesta che ci arriva, generalmente in urgenza, è infatti la seguente: si richiede addome in bianco (sic) per livelli e falci d’aria. Come se le uniche informazioni ottenibili da quell’esame fossero quelle: paziente perforato o paziente occluso. In realtà le informazioni che si possono estorcere a quel radiogramma sono molte, ad averne voglia e tempo. Io stesso, che ho (ri)approfondito di recente l’argomento in vista di un prossimo congresso che sto organizzando, sono letteralmente strabiliato dai reperti che all’improvviso ho (ri)cominciato a vedere. Come se prima fossi stato cieco e un miracoloso taumaturgo mi avesse restituito la vista.

Esempio: paziente femmina di 71 anni, già isterectomizzata per neoplasia uterina, che arriva in pronto soccorso con sospetto clinico di addome acuto. In accordo con la diagnosi del chirurgo, la Paziente è chiaramente occlusa: anse dilatate (con calibro superiore a 3 cm), a pareti sottili, con pliche valvolari accentuate rispetto alla norma, sottili e a tutto spessore; livelli idro-aerei a prevalente componente liquida e con la classica distribuzione a “scaletta”, con anse arcuate ad apice in alto. A valle delle anse dilatate e con caratteristiche di tipo occlusivo il tenue mesenteriale e la cornice colica sono ancora pneumatizzate: l’occlusione deve quindi essere abbastanza recente.

C’è già, ben nascosto, il particolare che farebbe la differenza tra un radiologo normale e uno super: ma ve lo mostrerò dopo.

Dopo qualche giorno, tre per l’esattezza, la Paziente torna a fare un controllo. Secondo me, se persiste la sintomatologia, tre giorni di attesa per un controllo radiografico sono un poco troppi. In genere, di fronte a reperti sospetti o francamente patologici, suggerisco al chirurgo un primo controllo radiografico a 6 ore: il tempo sufficiente perché i morfodinamismi delle anse intestinali mutino quel tanto che basta per farci capire in che direzione sta andando il Paziente.

Comunque, dopo tre giorni questo è il quadro radiografico.

Dove tutto sembra chiaro: c’è ancora un quadro occlusivo ma meno accentuato, perché le anse intestinali sono un po’ più dilatate, le pareti un pelo più ispessite; e le anse valvole conniventi sono ancora di aspetto occlusivo, ma sicuramente più rade. Quanto ai livelli, nonostante la differenza di decubito della Paziente, che questa volta è supina invece che in piedi, adesso hanno prevalenza gassosa e sono quasi tutti alla stessa altezza Inoltre non c’è più aria a valle dell’occlusione, perché quella che c’era ha seguito le strade naturali di espulsione: aria e feci sono uscite dal pertugio di cui madre natura ci ha dotato, ma non ne è arrivata altra in sostituzione. Morale, la Paziente è ancora occlusa ma il cambiamento del quadro radiografico ci fa supporre una possibile evoluzione in ileo paralitico. La parte di intestino tenue a monte dell’occlusione continua a spingere per superare l’ostacolo, ma comincia a perdere colpi.

Il bello è che mentre sto guardando tutto questo l’occhio mi cade su un particolare. La regione paralombare sinistra vi sembra normale? Non c’è un’opacità asimmetrica rispetto al lato opposto, che addirittura sembra dislocare l’ultima ansa pneumatizzata del tenue? Si, si vede bene: e deve essere sicuramente dentro il peritoneo, altrimenti cancellerebbe l’ombra del muscolo psoas (che invece si vede benissimo). E la parete mediale di quell’ansa è normale o ha un profilo frastagliato e sfumato? Mah, beh, forse si: sembra proprio un profilo irregolare.

Adesso, vi giuro su quanto ho di più caro al mondo, tre mesi fa neanche mi sarei posto il problema e mi sarei fermato alle riflessioni di cui sopra. Questa volta però no: chiamo il collega di reparto, espongo il sospetto di un’occlusione da massa intraperitoneale radiograficamente apprezzabile e si arriva alla TC di conferma. La quale, pur eseguita senza iniezione di mezzo di contrasto per via endovenosa, mostra quanto segue (e quanto segue conferma tutte le elucubrazioni sopra esposte).

Una massa solida, vai a sapere se di pertinenza del tenue o di che altro, che ingloba l’ultima ansa pneumatizzata visibile ed è responsabile del quadro occlusivo. Anche l’ultima immagine, che sembra un’addome diretto ma è un post-processing spintissimo che molto gli somiglia, conferma il sospetto base che avevo all’inizio. Adesso, per concludere, possiamo andare a rivederci il primo esame diretto dell’addome, quello di esordio: per scoprire che, con il famoso senno del poi, l’opacità incriminata già si vedeva, ma per disabitudine alla speculazione intellettuale e ai segni fini che sono caratteristici di questo tipo di esame radiografico non era stata notata.

La Paziente andrà in sala operatoria: resto in attesa delle ultime notizie, che vi comunicherò appena possibile.

Tutto questo per dire sempre la solita cosa: che se vogliamo fare un discorso serio di risparmio e razionalizzazione delle risorse bisogna che prima di tutto ci riabituiamo a spremere il massimo possibile dagli esami radiografici “tradizionali”: primi tra tutti torace e addome diretto. Bisogna anche che i protocolli diagnostici siano condivisi con i clinici, per cui non sia necessario litigare ogni volta perché la TC che ci chiedono secondo noi è inutile se non dannosa. E poi bisogna che la stessa stima che ci siamo meritati refertando la nostra TC in urgenza ce la meritiamo anche quando siamo alle prese con i fondamentali: ma questo è un altro discorso, e dipende solo dalla nostra perizia di radiologi e dalla nostra disciplina di uomini.

 

(1) Sto parlando del già citato professor Scutellari, il quale soleva essere drastico anche su altre regioni anatomiche. In particolare, si adombrava irreparabilmente quando un clinico (o un radiologo), di fronte a una radiografia della mano, parlava di “raggio”. La sua chiosa tipica, e senza possibilità di replica, era: “Il sole ha i raggi. La ruota della bicicletta ha i raggi. La mano ha le dita”.

10 Responses to “Miracoli dell’addome diretto”

  1. matteo ha detto:

    Mi divertono molto questi tuoi casi presi dalla quotidianità, li trovo molto utili.
    Non c’è dubbio che sei molto portato per la didattica.
    Sono particolarmente d’accordo sul fatto che il controllo Rx addome vada fatto dopo 6-8 ore max per capire il morfodinamismo intestinale. Io credo che il chirurgo in pronto soccorso ti chieda l’addome “in bianco” (orrore…) “per livelli e falce d’aria libera” per decidere velocemente se il paziente è di pertinenza chirurgica o internistica o di altra branca specialistica per esempio dell’urologo se ci sono calcoli…
    In pratica l’rx addome nella praticaccia comune è diventato uno dei tanti esami spartiacque per capire chi deve occuparsi del Paziente e chi no: il Chirurgo non è stupido e sa che le informazioni che gli sono fornite da una radiografia dell’addome sono maggiori di aria libera e livelli ma se lui riesce dimostrare con una radiografia che non ci sono questi due segni radiologici e l’addome è tutto sommato trattabile si sente a posto con la coscienza e si sente autorizzato a scaricare il barile del sintomo “dolore addominale” ad altri giacché secondo lui non c’è l’urgenza di un intervento immediato.
    Da Radiologo ti dico che è vero, una radiografia dell’addome eseguita in modo corretto può essere una miniera d’informazioni. Ho seguito vari congressi in cui trattano quest’argomento e ogni volta mi stupisco di quanto sia utile saper conoscere e interpretare tutti i segni radiologici che compaiono in una diretta addome, la presenza di anse dilatate, la morfologia dei livelli, la morfologia delle pareti, la distribuzione del meteorismo ecc. ecc. ecc.
    Ma, secondo me in questo caso nel 2011 bisogna fare la TC addome con mdc per arrivare a far diagnosi : tu stesso lo hai fatto come riprova delle tue buone intuizioni alla radiografia diretta dell’addome. Anche dal punto di vista della razionalizzazione delle risorse, direi che è meglio fare un esame che conduca alla diagnosi velocemente – magari un po’ + costoso e dannoso piuttosto che aspettare tre giorni di degenza che come ben sai costano 600-800 €/die: davanti alla massa probabilmente il chirurgo avrebbe preso le sue decisioni più velocemente e con maggiore convinzione.

  2. Gaddo ha detto:

    Sono d’accordo quasi su tutta la linea. Il quasi te lo giustifico in breve: ha a che fare con un convegno sull’ischemia intestinale che sto organizzando a breve e che mi ha costretto a una revisione critica della letteratura sull’argomento. A sentire chi si occupa dell’argomento pare che il radiogramma diretto dell’addome, come esame di primo livello, non abbia più senso. Ha una sensibilità bassissima ed è utile in sole due circostanze: quando evidenzia aria libera peritoneale (perforazione) o uno stato di occlusione intestinale. E anche in quei casi, pare, la sua utilità è relativa: nel caso di perforazione sappiamo bene che nel 40% dei casi l’aria è talmente poca che non si vede radiograficamente (e comunque in genere basta e avanza un Rx torace a paziente in piedi); e poi, anche quando lo stato occlusivo è evidente, molto meno certe sono sede e causa dell’occlusione.
    Poi torno nel mondo reale, leggo i libri e gli articoli di Antonio Frassineti e mi vengono i dubbi. Leggo i referti ai suoi esami diretti dell’addome (lui nella vita probabilmente non si era occupato di molto altro, ma su quell’argomento aveva sfiorato la perfezione) e mi vengono i sensi di colpa: perché i suoi referti di trenta anni fa, su un radiogramma diretto dell’addome, valgono dieci volte di più della stragrande maggioranza dei referti TC che leggo ogni giorno.
    Allora bisogna fare una riflessione obbligatoria: è il radiogramma diretto dell’addome ad avere scarsa sensibilità o quella scarsa sensibilità dipende (in parte) dal fatto che noi radiologi abbiamo dimenticato l’ubicazione della miniera?
    Sto cercando di capirlo, sebbene con una certa fatica: quando avrò una risposta te ne farò partecipe.

  3. antonio.bellezza ha detto:

    Intervengo come ultimo iscritto al blog su questo caso del 2011.
    Da vecchio medico dico questo:
    una buona palpazione dell’addome avrebbe probabilmente individuato la massa.
    forse un esame ecografico avrebbe individuato la lesione.
    Sono perfettamente d’accordo con il ritorno ai fondamentali e con la rivalutazione della radiologia “tradizionale” e capisco l’impiego didattico che è stato fatto del caso. Tuttavia non si può sempre tornare indietro. Ricordo interminabili lezioni sulla diretta addome, ma di fatto la probabilità di sbagliare rimane sempre più elevata del ricorso ad indagini con maggior guadagno diagnostico. Il fatto che la paziente fosse occlusa giustifica tale impiego.
    Ma prima di tutto……la mano!!

  4. Gaddo ha detto:

    Benvenuto sul blog!!
    D’accordo con te sulla mano da appoggiare sulla pancia del paziente, ma dissento sulla tua considerazione che non è possibile tornare indietro (indietro da cosa, poi, parliamone). Certo che a non usare metodiche cross-sezionali si corrono più rischi, ma coi tempi che corrono dobbiamo porci il problema della sostenibilità del sistema sanitario (lo so che lo ripeto come fosse un mantra, ma non vogliatemene male). La mia esperienza di responsabile di una Radiologia di Pronto Soccorso mi insegna che avendo a disposizione clinica, laboratorio, addome diretto ed ecografia si risolvono oltre il 90% delle urgenze addominali non traumatiche, o che quantomeno è possibile decidere con maggiore oculatezza quali pazienti inviare in TC e quali è possibile trattare con atteggiamento di attesa.
    La questione riguarda il modo di gestire le risorse e la spesa che noi mettiamo sul piatto, sia dal punto di vista economico che biologico. In ottobre 2014 a Treviso organizzerò un congresso dedicato solo all’addome diretto, sulla falsariga di quello dedicato al torace standard di marzo 2013: sarà una occasione irripetibile per confrontarmi con un parterre eccezionale su questa mia idea. Che poi è un’idea banale: rimettere in moto i neuroni, come facevano i nostri padri e i nostri nonni, per risolvere i problemi risparmiando risorse per il futuro. Altrimenti diventiamo davvero tutti ammericani, e poi ci mettiamo a fare TC anche ai bambini quando sospettiamo un’appendicite o una colecistite acuta (per inciso, uno specializzando tornato di recente dagli Stati Uniti mi ha raccontato di una lezione, durata la bellezza di 45 minuti, sulla scintigrafia nel sospetto di colecistite acuta. Io ho capito che negli States si cura solo chi può pagare, ma questo mi sembra davvero troppo).

    • antonio.bellezza ha detto:

      Grazie per la risposta. Messa nel modo in cui la fornisci non posso che essere d’accordo. Io lavoro in un piccolo ospedale (e questo è un argomento di cui discutere) e raramente ho urgenze addominali. Ma se pur è verissimo che dobbiamo far lavorare i neuroni è anche vero che la maggior parte degli interventi oggi vengono eseguite con tecniche miniinvasive. Al radiologo si chiede una delimitazione topografica che solo una TC può offrire. Per il resto siamo totalmente in accordo.
      Approfitto per aggiungere qualcosa allo stupidario (ma è realtà giornaliera)
      Ti piace eco naso (perchè è rosso dice la paziente)!
      e eco addome superiore, inferiore, destro e sinistro?
      e eco pelvi due scatole? (mirabile confusione fra prescrizione di farmaci e di un esame ecografico)?
      Eco piede per tumefazione dolente:risposta ipercheratosi, detta volgarmente callo.
      Ma non le conservo tutte ne le ricordo.
      Infine bellisssimo il tuo “discorso sul metodo”. E’ vero, le nozioni senza metodo sono più spesso fonte di errore che di diagnosi.
      Ah, dimenticavo: rinforzo della trama ma per broncoperibronchite. Ti mancava un pezzo.
      salutoni

  5. giancarlo ha detto:

    Il giovane spartano alla madre “Madre, la spada è troppo corta, non posso colpire il nemico”.
    La madre “Figlio, allunga il passo…”

Leave a Reply

You must be logged in to post a comment.