La domanda di esordio è la più stimolante di tutti: in che modo noi radiologi impariamo il mestiere? Se lo chiedono due colleghi in un insolito articolo pubblicato su Radioghrapics di marzo (Baker SR, Partyka L. Relative Importance of Metaphor in Radiology versus Other Medical Specialties. Radiographics 2012 32:1 235-240), che merita due parole di recensione.
Le tecniche di imaging, suggeriscono gli Autori, producono inevitabili distorsioni della struttura anatomica che si sta studiando: il che rende possibile rappresentarla graficamente, che poi è uno degli obiettivi dei radiologi, ma certamente non riprodurla con precisione. L’approssimazione con cui una struttura anatomica viene riprodotta radiologicamente non è omogenea: è più accentuata per esempio con l’ecografia che con la TC, o con la radiologia tradizionale che con la risonanza magnetica. Il che giustifica da parte del radiologo la continua ricerca di riferimenti concettuali, comuni alla nostra esperienza di individui ma non di pertinenza strettamente anatomica, a cui associare i nostri reperti: al solo scopo di assimilare il concetto-base e consentirne una migliore archiviazione nel nostro personale database cerebrale. È un artificio, questo, che prende il nome di metafora: figura del discorso in cui una parola o una frase che descrivono di solito un concetto (o una cosa) sono utilizzate per descriverne un altro (o un’altra cosa) mediante un processo di confronto che si basa sulla esistenza di un rapporto di somiglianza tra il termine di partenza e il termine metaforico stesso. Complicato a dirsi, intuitivo se si legge una poesia di quel campione della metafora che è stato Pablo Neruda.
Incredibile a dirsi, le metafore in medicina non le abbiamo inventate noi radiologi. Basta pensare al termine “tiroide”, riferito alla ghiandola endocrina del collo: il quale proviene da una parola greca che vuol dire scudo in virtù del fatto che la tiroide ha proprio quella forma (ecco chiarito anche un altro arcano, ossia perché un importante elemento costitutivo della laringe sia una cartilagine denominata a sua volta “tiroide”: anch’essa, e forse più della ghiandola, somiglia a uno scudo). È chiaro, a questo punto, che la stessa nomenclatura anatomica non è altro che un compendio di metafore: ma noi radiologi siamo andati oltre perché la metafora, nel nostro mestiere, non serve solo a designare ciò che è normale ma anche la deviazione da esso, ossia la patologia. Pensate soltanto alla pletora di riferimenti tratti dalla nostra vita quotidiana che sfruttiamo nella creazione di fantasiose metafore lavorative: il cuore “a scarpa” dell’ipertrofia ventricolare destra ne è un esempio, ma ce ne sono a bizzeffe.
A questo punto gli Autori hanno preso in mano svariati libri di testo di svariate discipline specialistiche e si sono messi a caccia dei segni descritti, distinguendo la metafora dall’eponimo (siamo di fronte a un eponimo quando il segno porta il di nome di un individuo o di un luogo: per esempio, il segno di Babinski in neurologia). Non difficile da credersi, la Radiologia soverchia per numero di metafore tutte le altre discipline specialistiche. Persino quelle come la dermatologia, in cui il paziente più che mai viene studiato con gli occhi, al confronto sono povere di metafore. La metafora, insomma, nel resto della medicina occidentale, non sembra rappresentare un costituente essenziale dell’apprendimento. La spiegazione di questa stranezza è in realtà molto semplice: il dermatologo esamina direttamente la cute desquamata che avete sul gomito; il gastroenterologo quando vi infila il tubo endoscopico in gola osserva direttamente lo stato della vostra mucosa gastrica; e il chirurgo, più di tutti, se ne infischia delle metafore perché va a guardare la situazione con i suoi occhi dopo avervi letteralmente aperto la pancia o il torace. Il radiologo, per forza di cose, no: perché la sua diagnosi passa attraverso una tappa intermedia, che è quasi interamente contenuta nella sua mente, in cui una struttura come il corpo umano, dotata di lunghezza, larghezza e profondità, viene rappresentata in due dimensioni, su una superficie piana e in bianco e nero. Qui sta la vera natura della difficoltà del mestiere di radiologo: nella tappa intermedia, che non possiamo condividere con nessun altro professionista della medicina se non dopo aver tratto le conclusioni del nostro ragionamento, durante la quale inferiamo la diagnosi partendo da dati non reali ma da immagini virtuali che a loro volta sono frutto di procedimenti tecnici di varia natura. I quali sono controllati dal radiologo in fase di acquisizione, o almeno si spera, ma poi devono essere rielaborati dal radiologo stesso sulla base delle sue conoscenze e dell’esperienza lavorativa accumulata nel corso degli anni.
Ecco dove per il radiologo si innesta il gusto, o la necessità, della metafora. Gli altri medici campano sugli eponimi: in Radiologia invece gli eponimi si contano sulla punta delle dita, e le metafore vengono fuori a grappoli. Qualcuno pensa che la causa di questa differenza stia nella cinetica di sviluppo delle varie discipline mediche: la maggior parte delle quali, per esempio la chirurgia e la medicina internistica, hanno visto il loro periodo aureo fra il XIX e il XX secolo. È facile insomma immaginare un chirurgo alle prese con un intervento innovativo, a inizio ’900, a cui dare il suo nome (pensate solo al dottor Billroth e alle sue varianti sul tema). La Radiologia invece è una scienza giovane, ha appena un secolo di vita sul groppone: questo forse ci ha permesso maggior libertà di movimento, meno dipendenza dai dettami della tradizione e più creatività e spreco di metafore. O forse, più semplicemente, il “rinforzo del disegno polmonare” aveva più senso (quel poco o niente che ha) anche nel 1910 come metafora che come eponimo: l’avessi malauguratamente coniato io, l’eponimo “rinforzo del Gaddo” suonerebbe davvero male. Un po’ come la legge del Menga, tanto per capirci.
Ed ecco i due modi complementari con cui il radiologo gestisce il flusso enorme di informazioni percettive. Il primo, più importante, è la focalizzazione sui modelli di cui nel passato si è dimostrata la validità: quando si studia una bronchiectasia, per esempio, esperienza vuole che si compari il calibro del bronco patologico con quello del vaso satellite (che, in condizioni di normalità, dovrebbero essere uguali). Sappiamo per certo che il modello, sebbene empirico e non misurabile con precisione, funziona quasi sempre: e noi lo applichiamo di conseguenza. La metafora, che è la modalità complementare di apprendimento-ragionamento, non fa che rinforzare il modello principale: nella nostra sezione TC assiale, per esempio, il bronco dilatato e il vaso satellite ricordano inequivocabilmente la forma di un anello con il castone. Basta che se ne accorga uno di noi e la metafora è coniata, non riusciremo mai più a liberarcene: però il giovane specializzando ricorderà la metafora, e quindi il segno, e quindi la patologia che esso sottende, con molta maggiore facilità. E la ricorderà per sempre.
Ma attenzione, la metafora è differente dalla similitudine: la quale mette in relazione due oggetti differenti sfruttando l’effetto “ponte” di un collegamento visivo, e in genere sfrutta la particella comparativa “come”. La Radiologi è piena anche di similitudini (opacità come mandarino; micronoduli miliariformi; addensamento parenchimale nubecolare), ma la similitudine è più rigida, non riesci a piegarla ad altri scopi se non quello di descrivere la realtà dei fatti. La metafora, suggeriscono gli Autori, crea in chi scrive o legge un referto la possibilità di scandagliare un significato più profondo, e di adoperarlo per altri scopi (per esempio, quello mnemonico). E infatti studi di RM funzionale hanno dimostrato che la metafora stimola un focus specifico nel nostro cervello: la similitudine e gli eponimi, ahiloro, questo non lo sanno fare. C’è insomma la seria possibilità che noi si abbia un centro cerebrale della metafora, al pari di quello della tosse o della parola: sarebbe una scoperta molto romantica, l’apoteosi di tutti i Pablo Neruda di questo mondo.
Come per tutto il resto, tuttavia, conviene non esagerare nemmeno con le metafore. Per avere successo, dicono gli Autori, una metafora “deve stabilire una connessione vibrante che stimoli una reazione emotiva”. Chiaro dunque che il potere di istruire insito nella metafora è sfruttabile solo se il suo senso non è oscuro o ridondante. Il “segno della vela” dell’ ipertrofia timica nel bambino, per esempio, è molto efficace e tocca le corde giuste della nostra memoria. Il segno del “cappello del Doge”, usato per indicare aria libera in ipocondrio destro, può invece essere oscuro perché la maggior parte dei radiologi mondiali, specie quelli di estrazione non italiana e non rigidamente veneta, possono non sapere o ricordare come fosse fatto quello stramaledetto copricapo: tanto più che Dogi non se ne sono in circolazione dal 1808 (eccezion fatta per un politico veneto, ex democristiano, chiamato appunto il “Doge” per l’influenza enorme che aveva sugli affari regionali almeno fino a pochi anni or sono).
Una metafora, insomma, in Radiologia è più di una figura retorica: diventa una vera e propria modalità di apprendimento perché collega oggetti e concetti che appartengono a differenti campi del sapere umano per creare intuizioni e strutture cognitive potenti e durature. Le metafore si annidano ovunque, in medicina, ma in Radiologia più che in altre: la ricchezza descrittiva del radiologo è nota, a volte tristemente, in tutto il mondo. Perché c’è un problema di fondo, aggiungo io in calce all’articolo: che si crea quando la ricchezza descrittiva del radiologo diventa troppo esuberante, e si rinforza quando all’uso delle metafore non si associa anche la conclusività delle risposte ai problemi clinici che ci vengono posti. La metafora, questo è il messaggio personale che voglio darvi alla fine, è importante perché ci permette di archiviare le informazioni nella memoria e richiamarle con maggior agio, ma per il clinico non sono di alcuna utilità. Infarcire il referto di metafore non ha senso: quando di fronte a una TC addominale è evidente un’occlusione intestinale conclamata, il segno dell’aria a “collana di perle” ci è utile per identificare la patologia, ma va tradotto in termini clinici comprensibili anche ai non radiologi; altrimenti il messaggio si perde, e il radiologo finisce per delegare al clinico la traduzione della metafora nella conclusione diagnostica (operazione che il clinico, per formazione culturale, non è in grado di fare e se la fa sbaglia miseramente).
Insomma, occhio alle metafore. Ripulite i vostri referti non solo di avverbi e aggettivi, ma anche di metafore: piuttosto dilungatevi sulle conclusioni, ma alla fine in un modo o nell’altro fate in modo di tirarle.
