Possiamo credere ai nostri occhi? Fenomenologia dell’errore radiologico

Il che, in un’epoca di grandi scetticismi, è già di per sé una bella domandona impegnativa. Meglio ancora se a farla è un sorprendente radiologo pakistano, tale Durr-e-Sabih, che insieme a una moltitudine di omonimi, probabilmente familiari di stretto grado, ha pubblicato su Insight Imaging un bell’articolo dedicato alla percezione e all’interpretazione delle anomalie radiologiche (Durr-e-Sahib et al. Insight Imaging 2011. 2:47-55).

Il buon Durr esordisce con un poetico inciso sulla maggior fiducia che l’Uomo ripone nella vista rispetto agli altri sensi: al punto che per qualcuno, come ci ricorda sempre la buonanima di San Tommaso, solo vedere è credere. Da cui la fascinazione senza tempo delle illusioni ottiche, per cui il nostro occhio crede di vedere ma in realtà ciò che vede non esiste; o non vede cose che invece altri occhi, più allenati, riescono a vedere. Ma per noi radiologi il discorso è più complesso, perché nel vedere sta proprio la intima essenza del nostro lavoro; e siccome il processo della vista è molto complesso, e mette in atto meccanismi non solo fisio-anatomici ma anche neuro-psicologici e psico-emozionali, è davvero difficile stupirsi dell’errore radiologico (per inciso: è vero che il bravo radiologo sbaglia il 4-5% dei referti, ma è anche vero che se al radiologo viene sottoposta una serie di esami positivi per patologia il tasso di errore sale al 30%. Se ne inferisce che la nostra salvezza, come Radiologi, giace nella stolidità dei colleghi che richiedono esami inutili in pazienti sani. Ergo, non lamentatevi più delle richieste incongrue, perché se i nostri colleghi richiedessero esami con maggior accuratezza clinica noi radiologi sbaglieremmo sei volte tanto).

Il professor Helmholtz, citato nell’articolo quale noto inventore dell’oftalmoscopio, disse chiaro e tondo nel secolo scorso che l’occhio ha un’ottica piuttosto scarsa, il che sembra una contraddizione in termini: invece l’occhio è davvero costruito per la caccia diurna e per ottenere informazioni su oggetti di grandi dimensioni, non per valutare i dettagli più fini. In più, giusto per deprimerci ancora, scopriamo che l’input visivo (le immagini che vengono elaborate dal sistema visivo) è molto discontinuo, essendo composto da immagini con elevato rumore di fondo durante i movimenti oculari saccadici, che rappresentano la maggior parte dell’attività oculare, alternati a immagini ad alta risoluzione durante i brevi istanti di visione ferma: il che vuol dire che nella maggior parte del tempo noi vediamo sfocato, e che il cervello cerca di metterci una pezza. Può dunque accadere che il cervello, nel tentativo di dare una risposta rapida e appropriata allo stimolo esterno, balzi talora a conclusioni quantomeno affrettate. Tipo questa:

Dove si vedono tre faccette del Pac-Man e tre triangoli neri, ma il nostro occhio si ostina a intuire un inesistente triangolo bianco che faccette e triangoli sembrano sottendere (lo vedete anche voi? Ditemi di si, ve ne prego).

E qui comincia il bello, perché vengono indicati parametri fisici che influenzano il rendimento della nostra visione. Alcuni li conosciamo bene, come lo scarso contrasto di un nodulo epatico isoecogeno o isodenso rispetto al parenchima epatico, e abbiamo cercato di superarli fin dagli albori della disciplina con l’uso dei mezzi di contrasto. Con altri abbiamo meno familiarità: perché, per esempio, tutti sosterrebbero che in condizioni di basso contrasto, per reperti di maggiori dimensioni, avvicinarsi alle immagini sia vantaggioso. E invece non solo è vero il contrario, ma state attenti: la distanza ottimale per visualizzare un reperto patologico varia con le sue dimensioni.

Sembra inoltre che i processi cerebrali che portano al riconoscimento della lesione siano numerosi: essi includono principalmente rilevamento, localizzazione e identificazione, come noialtri Radiologi navigati sappiamo bene. Ma le cose non sono così semplici come sembrano. Gli attributi fisici di un’immagine non sono le uniche determinanti del nostro modo di vedere le cose, perché i fattori cui ho accennato prima (neurofisiologici, psicologici, psico-emotivi) influenzano il modo di approcciare le immagini radiologiche. Questi fattori, secondo la teoria della Gestalt, fanno si che la percezione non possa essere ridotta ai suoi singoli componenti sensoriali o agli attributi fisici di un’immagine. In buona sostanza, per parlare come si mangia, noi tendiamo a raggruppare visivamente gli oggetti sulla base di criteri arbitrari, che nulla hanno a che vedere con la fisica o la fisiologia: e per farlo usiamo dei modelli mentali specifici, come per esempio vicinanza, somiglianza, chiusura, simmetria, destino comune e continuità. Guardatevi gli esempi nell’articolo, sono davvero esemplificativi.

Questo perché gran parte delle nostre attività vengono svolte a un livello di coscienza molto bassa (l’esempio classico è la guida su una strada conosciuta, quando arriviamo a destinazione e nemmeno ce ne siano accorti): questo metodo, che io ho sempre chiamato del pilota automatico, usa schemi e operazioni ripetitive, che possiamo richiamare in ogni momento per risolvere rapidamente i problemi. Ma c’è anche un’altra modalità di azione, chiamata attention mode control, usata per risolvere i problemi monitorando le attività inconsce: per esempio, quando guidando su una strada ben conosciuta ci accorgiamo all’improvviso di aver sbagliato strada. E’ una modalità molto più faticosa dell’altra, consuma più risorse, e infatti noi istintivamente preferiamo la modalità inconscia. Che inevitabilmente ci porta a più errori.

Da qui, il salto alle categorie di errore è breve.

Gli errori No-fault sono quelli legati a malattie che non danno segni apprezzabili di sé, o sono atipiche come presentazione o molto rare: sono errori, ovviamente, che chiunque in quella data situazione situazione potrebbe fare; anche il vostro beneamato primario.

Gli errori di sistema dipendono da problemi nella struttura sanitaria e comprendono la politica sanitaria volta al risparmio estremo, la formazione inadeguata del personale, la mancata supervisione del lavoro (ancora il vostro primario: cambiatelo, accidenti), il deficit di comunicazione tra personale e le condizioni di lavoro non ottimali (stress, stanchezza, superlavoro, frustrazione professionale): a ben pensarci, un bel ritratto del nostro luogo di lavoro e della nostra giornata lavorativa (esclusi i presenti, of course).

Gli errori cognitivi sono i veri “errori umani”, quelli che non possono essere imputati al sistema (piove, governo ladro), alla malattia o al paziente stesso, che magari vi risulta pure antipatico: questi sono subdoli e dipendono da voi, dalle vostre conoscenze in materia, a errata raccolta dei dati, a ragionamenti clinici inesatti o a errate verifiche dei risultati. Insomma, dalla vostra proverbiale pigrizia di Radiologi.

Ma attenzione, ci sono dei particolari da approfondire. Per esempio, il tempo di refertazione: è intuitivo che se lavorate di fretta aumenterà il vostro numero di falsi negativi; quello che non è intuitivo, ma altrettanto reale, è che utilizzando troppo tempo di refertazione su un singolo esame tenderete ad aumentare il numero sia dei falsi positivi che dei falsi negativi. La regola aurea è: a ogni esame bisogna dedicare il giusto tempo, né troppo né poco, sulla base della complessità del caso e della familiarità con quel tipo di esame e di distretto anatomico. Durr non ci quantifica questo giusto tempo, dunque siete autorizzati a perdere il tempo che volete su ogni singolo esame (e io che stavo pensando di passare a una modalità di refertazione pilota automatico e non attention made control, per firmare più esami nell’unità di tempo e stancandomi meno).

Altro punto critico: l’aspettativa di anormalità. Tutti ci lamentiamo perché non abbiamo visto un nodulo polmonare, ma d’altro canto chi se lo aspettava in quel dato frangente? Oppure non abbiamo riconosciuto quella patologia perché, semplicemente, non la conoscevamo: l’occhio non vede ciò che la mente non sa. Tuttavia, se è vero che l’occhio non vede quello che la mente non conosce, è anche vero che spesso l’attesa di patologia crea il reperto patologico: questi sono chiamati errori cognitivi o bias. Mi piacerebbe pensare che il rinforzo della trama polmonare sia un bias, ma peccherei di ottimismo: in realtà il rinforzo è quasi sempre solo una terribile ammissione di insipienza.

Inutile dire, conoscendomi, che un altro elemento critico è il referto radiologico: laddove la comprensione del medico committente, la corretta comunicazione dei risultati, la fiducia (o la mancanza di fiducia) reciproca, le sfumature del linguaggio, rappresentano la chiave di volta dell’intera costruzione. Ma non siate troppo severi con voi stessi: ricordate che è sempre possibile comunicare correttamente ma sbagliare il lato, sbagliare l’organo di attribuzione della patologia, o persino sbagliare paziente. Per esempio, a me in specialità lo dicevano sempre, e con voce profetizzante: Tu non finirai in galera per l’errore diagnostico, ma perché prendi sempre la destra per la sinistra e viceversa. Sono passati tanti anni, non sono ancora finito in galera ma devo la mia libertà agli specializzandi che, lavorando con me in questo lungo periodo, hanno educatamente tossito per indicarmi che il tumore era nel rene destro e non quello sinistro (come invece stavo scrivendo nel referto).

In definitiva, lo scopo di ogni attività sanitaria dovrebbe essere quello di eliminare completamente l’errore. Il tasso di errore accettabile dovrebbe essere pari a zero: ma tutti ci rendiamo conto che la complessità del processo diagnostico/terapeutico e la comprensione piuttosto scarsa dei processi che influenzano la percezione visiva del Radiologo (guai a insegnarli nelle scuole di specialità, vero?) rendono impossibile questa impresa.

E allora? Cosa si può fare per salvarci la pelle e salvarla magari anche al paziente?

Intanto, studiare sodo. Che detta così sembra una riflessione ovvia, ma quanti di voi leggono ancora quotidianamente o quasi articoli scientifici e refertano con accanto il libro di testo, che gli fa perdere preziosi quarti d’ora di lavoro? Il libro è il miglior amico del Radiologo, date retta a me; e amici sono anche i congressi, se condotti da persone competenti, le riunioni multidisciplinari e persino la frequentazione delle sale operatorie, se vi interessate di patologie con risvolti chirurgici.

Poi, il paziente: conoscerne la storia clinica, averne discusso con in Clinico, aver sfogliato la cartella clinica. Anche solo parlando con il paziente, scoprirete meraviglie che vi segneranno a vita: tipo che l’ecografia in urgenza per appendicite acuta che state eseguendo è inutile, perché gli hanno tolto l’appendice venticinque anni prima. Ricordate: il confronto con i precedenti riduce l’errore del 20%. Non fate come qualcuno che conosco, che ha dato istruzioni al personale di accettazione del suo reparto di non prendere in consegna i cd portati dal paziente con esami precedenti. Che poi il confronto dobbiamo farlo noi, Radiologi di buona volontà, implorati dal Clinico; mentre loro refertano (male) una Tac in cinque minuti. Durr dice anche che sarebbe auspicabile lo “sforzo consapevole per la costruzione di una diagnosi differenziale completa per ogni situazione”. E’ chiaro, però, che se rimandate al mittente i precedenti o la cartella clinica, una diagnosi differenziale completa potete scordarvela.

Quindi, l’ambiente in cui lavorate e la tecnologia a disposizione. Il primo è fondamentale perché, come sanno i Radiologi di tutto il mondo, provate voi a non sbagliare con la mole di lavoro che abbiamo, con il telefono che squilla ogni tre minuti e le segretarie alla porta che elemosinano un po’ di attenzione. La seconda è fondamentale, ma un poco meno: perché si può sopravvivere degnamente anche senza il CAD, ma non senza un collega a cui esprimere un dubbio o chiedere un conforto diagnostico.

Infine, nota dolente, la seconda lettura: sarebbe a dire che due radiologi refertano l’esame, concordano sui risultati e firmano congiuntamente il referto. Ho provato a parlarne al mio primario, che mi ha guardato con le lacrime agli occhi ma senza proferire verbo. E’ chiaro che se le amministrazioni perseguissero criteri qualitativi il passo dovrebbe essere quasi obbligatorio; il criterio quantitativo recide alla base qualunque velleità di questo tipo. Anche se tornerò all’attacco, prima o poi, perché secondo me ce la possiamo fare. Io in certe cose sono un inguaribile ottimista.

La morale, chiosa Durr, è apparentemente triste: gli errori, nel nostro mestiere, sembrano essere inevitabili. Tutti odiamo sbagliare e tutti proviamo vergogna e paura quando gli altri ci sgamano: vergogna dell’errore in sé, paura di perdere prestigio, di bruciarci una promozione, che il paziente ci reputi degli emeriti somari. Questo atteggiamento ci porta a nascondere non solo i nostri errori ma anche quelli dei colleghi: mentre l’errore è una risorsa preziosissima, ci permette di crescere, stimola il confronto, va condiviso con i colleghi e non spazzato sotto il tappeto del salotto.

3 Responses to “Possiamo credere ai nostri occhi? Fenomenologia dell’errore radiologico”

  1. mollybloom82 ha detto:

    Sono assolutamente affascinata. Ma non sono riuscita a trovare l’articolo. Me lo manderesti via mail? 🙂

  2. decimalegionemas ha detto:

    la mente è stratosferica…88bcm

  3. […] ho parlato tante volte, in passato. Ne ha scritto, di recente, Gaddo sul suo blog unradiologo.net: una disamina della spinosa materia, da leggere con grande […]

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