Quali ospedali chiudiamo, allora?

Su Quotidianosanità.it del 01/03/2014 c’è un articolo molto dettagliato su quali ospedali cosiddetti “piccoli” non andrebbero chiusi, e per quali motivi. Consentitemi un paio di riflessioni sull’argomento, una a carattere di vanto personale e una relativa alla questione.

La chiusura degli ospedali di minori dimensioni, questa me la dovete concedere, è da anni uno dei cavalli di battaglia di questo blog: ne ho parlato, per esempio, qui e, più recentemente, qui. Il razionale di questa posizione è quasi scontato: i tagli orizzontali che sono stati praticati negli ultimi anni in ambito sanitario, specie sotto il governo di quel mostro di Monti, hanno rappresentato l’esempio lampante di quanto poco il politico medio capisca di gestione delle risorse sanitarie (salvo l’esistenza di progetti precisi di smantellamento progressivo del SSN, simile a quello già messo in atto per la scuola, ma poi rischio di passare per complottista e ci rimango male). In sanità non occorre tagliare nulla, perché le risorse impiegate sono già al limite di guardia: bisogna piuttosto tappare i buchi, che sono incredibilmente numerosi e spesso ampi come il greto del Po.

Il politico ha ragione: la sanità oggi costa troppo, e intacca le finanze regionali per ben oltre il 50% della spesa complessiva (pur con differenze considerevoli tra regione e regione). Ma il politico ha anche torto: perché invece di studiare strategie economiche sulla media e lunga distanza preferisce lanciarsi in progetti di respiro molto breve che spesso sortiscono l’effetto opposto. Una tra tutti, la più ridicola: l’accorpamento dei primariati, cioè una follia perpetrata in nome di un risparmio economico men che risibile e che comporterà inevitabilmente sprechi da mala gestione dei reparti ospedalieri, che del SSN sono il cuore pulsante.

Alla fine la soluzione del problema è parsa chiara a tutti: sul territorio nazionale ci sono troppi ospedali, molti dei quali di piccole dimensioni e con capacità operativa non proporzionale ai costi di gestione. E’ uno scenario che deriva dalla folle gestione politica (e non solo in ambito sanitario) degli anni ’60-’80, in virtù della quale il segno della gratitudine del signorotto locale alla popolazione per essere stato eletto in Parlamento era la costruzione dell’ospedale sotto casa. Esempio? Date un’occhiata alla planimetria ospedaliera della provincia di Verona, e poi sappiatemi dire.

Gli ospedali piccoli, dunque, vanno chiusi. Ma, come sempre accade in Italia e come testimonia l’articolo del Quotidiano Sanità, con dei distinguo mica da ridere. Per esempio: e i piccoli ospedali già incautamente ammodernati e potenziati? E i piccoli ospedali allocati in aree povere o con difficoltà di comunicazione con i centri maggiori? E perché alcune provincie mantengono tutti i piccoli ospedali  e ad  altre, di maggior dimensioni, ne resta solo uno?

Come al solito, direbbe il mio amico Giancarlo, il dito punta alla luna ma tutti continuano a guardare il dito. Chiudere un ospedale è solo una delle tappe del rinnovamento gestionale sanitario, e non serve a nulla se non è accompagnato da due elementi chiave: l’accesso ai servizi maggiori, quelli che non soltanto rimangono ma devono necessariamente essere potenziati per supplire alla mancanza di quelli minori, e la creazione di una rete sanitaria territoriale in grado di gestire soprattutto i malati acuti non gravi e i malati cronici. Qualche idea l’avevo già espressa qui, insieme alle considerazioni di uno scrupoloso medico di medicina generale: la forza lavoro è già disponibile, è rappresentata proprio dai medici di famiglia e necessita soltanto di riqualificazione e riorganizzazione. Chiaro che questo scenario non piace ai diretti interessati (andatevi a leggere le esternazioni pubbliche di quel simpaticone del loro rappresentante e fatevene un’idea), ma francamente allo stato attuale non intravedo altre soluzioni.

In ultimo, l’amministratore politico. Che siano tempi di scelte difficili è indubbio. Scelte dolorose per i cittadini e complesse per i politici seri, che rischiano l’impopolarità e dunque la fine della loro luminosa carriera. Ma qui c’è in gioco la sostenibilità stessa del nostro sistema sanitario, ossia di cosa lasceremo ai nostri figli e nipoti: a conti fatti, credo sia meglio essere ricordati per scelte impopolari ma fruttuose che per aver tirato a campare per poi assistere impotenti al default del sistema.

11 Responses to “Quali ospedali chiudiamo, allora?”

  1. giancarlo ha detto:

    Caro Gaddo, come al solito splendida analisi. Interessante anche studiare il comportamento dei nostri compatrioti i quali si riempiono la bocca contro gli sprechi, ardono di sacra indignazione per gli stipendi dei politici e poi, se gli tocchi l’ospedaletto sotto casa dove altro non si fa se non spedire i pazienti verso ospedali più grandi e attrezzati, ti scendono in piazza sindaco in testa a difendere il loro “irrinuciabile presidio” quasi fosse la Harvard Medical School. Tutti uniti contro gli sprechi, ma not in my back yard…

  2. Gaddo ha detto:

    Già. L’ho detto nel penultimo post e lo ripeto ora: per quanto impopolare sia dirlo, mai come adesso siamo nelle mani di politici e amministratori, e mai tanto grande è stata la loro responsabilità sulle scelte che saranno chiamati a compiere. Speriamo bene.

  3. antonio.bellezza ha detto:

    Caro Giancarlo,
    seguendo il tuo blog mi sono reso conto che in fondo vivi in una realtà felice.
    Mi sembra di capire che anche tu, come me, sei ispirato da idee che potremmo definire “di sinistra” ma che sei abbastanza lucido da esercitare una critica sana su quanto avviene nel nostro paese non solo in sanità.
    Limitando però alla sanità la discussione, ti dirò che la mia regione, l’Umbria, in questo ambito è fra le più sciagurate che esistano.
    Oggi ho saputo che per decisione politica le richieste che pervengono con la dicitura “controllo” o “accertamenti” sono accettate dal CUP regionale. La decisione è politica, verticistica. I radiologi sono tutti contrari, ma non c’è nulla da fare.
    Per cui eseguo esami senza sapere assolutamente nulla del caso clinico e nemmeno posso intervenire perché i politici hanno deciso che va bene così.
    Che poi io lavori in un piccolo ospedale, per questo aspetto del lavoro, poco importa. Non immagini quanti casi di urgenza o anzi di emergenza ho risolto solo nel non fidarmi delle priorità CUP, i famosi RAO, che sono lontani chilometri dalla realtà clinica del paziente.
    Ma non è di questo che per ora volevo parlarti, bensì del problema dei piccoli ospedali e della riorganizzazione della “rete” sanitaria italiana.

    Vedi, io sono convinto che la spartizione delle competenze in una nazione che tale non è mai stata sia un gravissimo ostacolo al miglioramento delle prestazioni e delle potenzialità anche economiche del paese stesso.
    L’Umbria ha 800 mila abitanti ed una dotazione di centri radiologici che basterebbe per tutta l’Italia centrale, tuttavia vi sono liste di attesa. Vi sono due Aziende Ospedaliero-Universitarie e quindi due facoltà mediche, più undici microospedali che nessuno riesce a chiudere.
    Senza contare i servizi di guardia medica, di guardia medica turistica e i medici di medicina generale.
    Bene, se la programmazione sanitaria viene effettuata guardando ai confini della regione si ottengono risultati disastrosi. In effetti vi sono centri di alta specializzazione che distano pochi chilometri dal mitico confine e che possono servire adeguatamente alla utenza di un territorio che è artificiosamente suddiviso in “enclave” di sottopotere politico.
    Io lavoro a Norcia, forse l’unico ospedale dell’Umbria che andrebbe in qualche modo salvaguardato (località montana, difficili trasporti etc.) ma i centri di maggior importanza più vicini non sono solo a Perugia o Terni, ma anche a Macerata, Ascoli, L’aquila e Roma stessa, in fondo a meno di due ore da Norcia.
    Ne deriva che l’organizzazione sanitaria non può prescindere da una delimitazione territoriale avulsa da quella attuale e basata su ambiti molto più ampi. In pratica 5 regioni (quelle per le quali votiamo alle europee) con abolizione totale delle microaree soggette ad interessi politici locali e ingovernabili dal lato organizzativo.
    Bisogna abolire quella che io chiamo “patologia da confine” che si tende ad eliminare in Europa ma a moltiplicare in Italia.
    E aggiungo una idea forse provocatoria ma forse dotata di buon senso.
    Eleggiamo i sindaci? Eleggiamo i Presidenti di Regione (scusa, governatori) allora eleggiamo i digenti asl delle macroregioni, su basi programmatiche e non di partito. Forse potremo investire di compiti gravosi qualcuno competente senza nemmeno sapere ce ha in tasca una tessera o quale essa sia.
    Il discorso continua……….
    Antonio Bellezza

  4. matteo ha detto:

    e di che ti lamenti antonio?
    A noi capitano Rx torace per “sudorazione dopo sforzo” e RM pelviche per “senso di corpo estraneo durante i rapporti sessuali”!
    A questo punto è molto più decorso “controllo” ,anche se non ti dicono mai cosa cazzo bisogna controllare oppure “accertamenti” , anche se non è dato il piacere di cosa accertare o confutare. Ormai le richieste d’esame dei medici non hanno più senso meglio fidarsi dei Pazienti (quando si può) e delle immagini cercando di fare esami tecnicamente affidabili e affanculo l’inquadramento clinico!
    Il discorso dei piccoli ospedali da chiudere è troppo complesso e bisognerebbe capovolgere un sistema clientelare troppo radicato nella mentalità degli Italioti.

  5. giancarlo ha detto:

    Caro Antonio
    Grazie per la precisa descrizione e la accurata analisi. Vivo non lontano da te, nelle Marche e quindi penso che anche tu conosca la nostra situazione che è tutt’altro che felice. Vicino alla mia città vi è un ospedale a dieci chilometri di comoda strada e a venti dal capoluogo di regione, ovviamente a rischio chiusura e strenuamente difeso come un sol uomo dai cittadini, che poi per il 25% votano Grillo e sparlano di sprechi. Un secondo, a venti km e, si, in una realtà montana ma nemmeno paragonabile alla tua, ha preteso ed ottenuto una macchina pesante per allontanare ogni minima possibilità di chiusura. E cosa pensi abbiano installato? Una RMN, che ci avrebbe aiutato a smaltire esami di basso tonnellaggio che ci ingolfano? No, una TAC 4 strati che altro non fa se non crani, ginocchia e rachidi lombo sacrali perchè gli anestesisti si guardano bene di sacrificare una unità per stare a grattarsi lassù. E tutto questo perchè i politici lo hanno deciso…
    Quanto alla questione delle liste di attesa, ho già detto e ripeto che dobbiamo uscire da questa logica schizofrenica di fare un esame pesante per ogni minima eventualità solo per pararci le palle. Le liste si abbatterebbero nel giro di una notte se quello che noi diciamo e scriviamo potesse valere quanto vale una multa fatta da un ausiliario del traffico. Già, ma lui è un pubblico ufficiale, noi no…

  6. Gaddo ha detto:

    @ antonio

    Sarò sincero su due punti.
    Il primo: non so più cosa voglia dire essere “di sinistra”, e anzi provo un po’ di vergogna anche solo a pensarlo. Viviamo in un luogo dove le differenze non esistono più, e tutti sembrano felici dell’omologazione, dell’assenza di tensione politica, della scomparsa di qualsiasi ideale (che dico, idea).
    Il secondo: fosse per me, abolirei non solo le provincie ma pure le regioni, farei piazza pulita di tutte queste sovrastrutture che hanno impestato la vita nazionale e ripartirei come prima che a qualcuno venisse l’idea malsana delle 20 regioni (alcune delle quali, calci nel culo, a statuto speciale).
    Poi ti dirò che sulla questione del direttore generale non sono contrario all’idea della nomina politica: a patto che un politico sia responsabile delle scelte del suo direttore generale, e che il direttore generale sia responsabile delle scelte, per esempio, dei primari. Sbagli scelta? Salti anche tu: come accade nel calcio se l’allenatore sbaglia strategia e perde le partite. Se un direttore generale sbaglia tutto il massimo che gli può succedere è di essere spostato in una altra azienda a fare gli stessi danni: da questo circolo vizioso italiota, come dice Matteo, non se ne esce senza un cambio non di regole, che quelle ci sono, ma di cultura.
    Altro esempio? Mi sono studiato le regole concorsuali della legge scritta, almeno così si dice, da quell’aquila di Balduzzi. Ci sono 80 punti a disposizione: 50 riguardano l’attività professionale (dove hai lavorato, in che ruolo, che tipologia di prestazioni hai effettuato, se hai soggiornato all’estero, se hai prodotto attività scientifica) e 30 vengono assegnati sulla base del colloquio d’esame. Sarebbe a dire che io posso avere il massimo come curriculum, ma con quei 30 punti assegnati in cinque minuti di seduta d’esame a fottermi ci mettono un secondo. E allora non sarebbe meglio, visto che la mia competenza professionale è già attestata dal curriculum, se quei 30 punti fossero assegnati sulla base di un colloquio psico-attitudinale con uno psicologo? Quanti di noi hanno primari non empatici, incapaci di governare un reparto, anaffettivi, disinteressati alla fase gestionale? Ecco quello che Balduzzi, non fosse stato il ministro che è stato, avrebbe dovuto produrre come innovazione concorsuale. Invece così tutto è cambiato ma nulla è cambiato, la politica continuerà a fare il bello e cattivo tempo e buona notte al secchio.

  7. Gaddo ha detto:

    @ matteo

    Io, per me, spero che più che il cambio della mentalità italiota potranno le pezze al culo. Quando non ci sarà nulla più da rubare allora si che saranno costretti a scelte razionali: secondo me non manca più molto, ma stiamo a vedere.

  8. Gaddo ha detto:

    @ giancarlo

    Quanto a noi medici, la smetteremo di pararci le palle solo quando saremo inattaccabili professionalmente e la tensione medico-paziente si sarà allentata. Non so se questo avverrà mai, ma credo che convenga più agli utenti del SSN che a noi addetti ai lavori: sto per pubblicare un post su quale Radiologia da scegliere per il proprio esame, poi mi direte.

    • antonio.bellezza ha detto:

      Caro Gaddo, ho fatto il militare a Treviso e ricordo ancora le nottate passate sui libri per studiare per non perdere un anno di specializzazione.Ricordo però anche la serena tranquillità di Treviso, le serate al cinema e le pizzerie quando uscivo dai turni di guardia.
      Detto questo, ritengo che la tua idea di sopprimere i baracconi regionali e provinciali sia corretta. anche io ho combattuto per questo scopo, che è del resto ormai chiaramente dichiarato da illustri costituzionalisti.
      Nella realtà mi trovo costretto ad operare in un territorio di 12mila abitanti in cui insistono due ospedali. Si tratta di un retaggio delle vecchie USL (12 in Umbria…..!) che i politici non vogliono sopprimere per motivi “campanilistici”.
      Il bello è che, sopratttutto con il CUP regionale, tale organizzazione pone a rischio i pazienti e gli operatori. Dopo 13 anni di lotta (vengo anche io da un grande ospedale) non sono riuscito a far chiudere un rottame di ambulatorio radiologico a Cascia per favorire un minimo sviluppo di quello di Norcia, con tutti i limiti che può avere.
      In Umbria gli ospedali non vengono chiusi ma “riconvertiti” senza però che siano aboliti i servizi fantasma gia presenti.
      Per questo motivo ieri ho presentato le mie dimissioni da responsabile di struttura semplice.
      Ho una dignità che anche in questo territorio vale come la tua che lavori in un grande centro. Per me refertare un rx piede per dolore presenta difficoltà ed insidie e necessità di conoscenze non inferiori a chi effettua referti su politraumi in urgenza, come fai tu.
      Non sono chiamato a questo, ma diagnosticare una gotta a pazienti da tempo trattati per “alluce valgo” è per me gratificante come medico. Nel mio cassetto c’è un fonendoscopio con cui visito i pazienti e spesso non eseguo esami, in particolare su bambini, se non concordo con la obiettività del “MMG”.
      Ora non poso che ringraziarti per il tuo blog e nel contempo ricordarti che siamo sottoposti ad un regime, drammatico dal lato delle indagini radiologiche e umiliante per quanto ci viene costretto di fare.
      Io amo la radiologia, ma non vedo l’ora di raggiungere la pensione.
      Mi consola l’idea che ci sono persone come te e i partecipanti a questo blog che potranno forse cambiare le cose.
      Ciao
      Antonio Bellezza

  9. Gaddo ha detto:

    @ antonio

    Quello che dici ti fa grande onore, ma al tempo stesso mi intristisce oltremisura. Che tu possa amare il tuo mestiere nel modo in cui lo ami, ma al tempo stesso aver voglia della pensione, mi amareggia: anche perché, a differenza di qualcuno, non ho mai creduto che la risoluzione di tutti i problemi stia nel solo cambio generazionale (o, come adesso va tanto di moda, nelle quote rosa). I problemi si risolvono con le competenze specifiche, non con gli anni in meno o con le differenze di genere. Ecco perché il contributo di gente competente e onesta non dovrebbe mai venir meno.
    Poi c’è il discorso sugli ospedali da chiudere o non chiudere: e lì vale quello che ho già detto a Matteo. Io sono convinto che, se vanno avanti i tempi di magra (i quali, ho il vago sospetto, potrebbero essere sul punto di finire), certe scelte coraggiose (strategiche, gestionali, meritocratiche) saranno non più auspicabili ma indispensabili per non far collassare il sistema. Poi, ma questa è la speranza di un signor nessuno, spero arrivino anche i tempi in cui chi sbaglia possa essere finalmente costretto a pagare, e magari invece di un grazie si becchi anche un bel calcio nel culo.

  10. Vito ha detto:

    Ne avrei da raccontare… Di situazioni reali vere ed in parte vissute.

    Cerco di trattenermi perché se è vero che alcune strutture devono sopravvivere, altrettanto vero che in “certe strutture” c’è chi ci ha mangiato per generazioni ed ancora “ci mangia” e non poco.
    Dai soldi pubblici usati per attrezzature in ospedale finite negli studi privati dei “dottori”, alle visite ssn “deviate” a privato, alle segretarie “asl” che si occupano nelle ore ospedaliere agli studi privati, ad analisi che nella stessa struttura, stessi macchinari, lo stesso medico, con l’asl aspetti 8 mesi, privato la fai domani.
    Chi timbra e sparisce, chi neanche appare ma c’è chi timbra per lui.
    Certo è qualunquismo ma molto poco lontano dalla realtà.

    E poi c’è chi si fa il culo per 4 e si sente offeso e giustamente indignato.

    Penso che li conosce e li conosce eccome i “suoi colleghi” che così fanno ma poco fa o poco può fare?

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