Quattro modi per sopravvivere alla pletora di TC urgenti per embolia polmonare

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Pronta la recensione di un nuovo articolo di Radiologia Toracica, disponibile a breve anche sul sito di Sezione SIRM, con la quale mi auguro di semplificarvi la vita di fronte alla gestione delle immani richieste di TC per embolia polmonare, di cui le nostre vite radiologiche sono quotidianamente impestate.

Se volete leggerlo, cliccate qui. E poi fatemi sapere se vi è stato utile.

35 Responses to “Quattro modi per sopravvivere alla pletora di TC urgenti per embolia polmonare”

  1. marcaurelioiii ha detto:

    finchè voi medici siete convinti che è un vostro diritto dormire durante il turno di notte, la sanità italiana non cambierà mai!!!
    poi vi mettere pure a criticare a parlare di meritocrazia etc etc, ma se voi siete convinti che nel contratto c’è scritto che di notte potete dormire ma dove vogliamo andare avanti?
    se prendete la richiesta di tac come un’inutile scocciatura invece che come esame per cercare di fare una diagnosi ad un paziente che sta male e sperare di trovare una cura dove vogliamo andare?
    non so se era messo in tono scherzoso ma vi ricordo che nel contratto non c’è scritto da nessuna parte che voi durante il turno di notte potete dormire. da nessuna parte.

  2. giancarlo ha detto:

    Non so a quale titolo il signore qui sopra esprima il suo tranciante giudizio. Forse un giretto negli affollati pronto soccorso italici gli farebbe bene, ove i medici tutto fanno tranne che dormire, così come nei reparti di radiologia con guardia radiologica incorporata. Farebbe bene anche a fare una disamina obiettiva delle richieste che giungono ai malcapitati radiologi di turno, ai quali viene ordinata una pletora di esami tc per sospetta embolia polmonare che si rivelano tutt’altro, in barba alle tanto sbandierate raccomandazioni sul controllo della dose alla popolazione, sulla quale, beninteso, ho già espresso dubbi legittimi, ma che in pronto soccorso vengono bellamente disattese senza che nessuno ne abbia a che ridire. Cosa commentare? Nulla, se non un altro caso lampante di disinformazione e di demagogia spicciola ad usum del popolino.

  3. giancarlo ha detto:

    Adesso, caro Gaddo, temo che si darà la stura ad una replica grondante di esempi su precedenti torti subiti dal signore di cui sopra in pronti soccorsi italici congestionati da una mal oculata programmazione sanitaria. E il torto alla fine di chi è? Ma certo, dei medici, che sono i soli a metterci la faccia, senza che i nostri beneamati amministratori abbiano a rischiare nulla, tanto, un taglio qua e uno la che importanza può avere, non sono certo loro a pagare per i danni che fanno. Allora sotto con il bersaglio facile, il medico fannullone che dorme in turno e che tanto fa presa sulle menti semplici…

  4. Gaddo ha detto:

    @marcaurelioiii

    Era messa in tono scherzoso.
    Ti avevo già chiesto in passato di contare fino a dieci, un attimo prima di metterci al corrente dei tuoi pensieri. Cerchiamo di non ricaderci per la terza volta, per favore.

  5. Gaddo ha detto:

    @ Giancarlo

    No, secondo me invece il signore in questione non deve far nulla di quello che hai detto perché non è argomento di sua competenza. Da parte mia, non posso che augurargli la migliore sanità possibile, nel caso sventurato che un giorno ne abbia bisogno. È per questo che io e te e altri mila radiologi (e medici) lavoriamo ogni giorno (e notte, aggiungo).

  6. Gaddo ha detto:

    E poi avevo chiesto una riflessione sul tema del post, che mi sembra abbastanza ricco di spunti su cui discutere, non altre polemiche inutili.

  7. giancarlo ha detto:

    Il signore non si preoccupi. Se l’andazzo prosegue, penso che avrà ampio modo di rimpiangere la tanto bistrattata medicina pubblica, allorchè si giungerà al punto di vendersi casa per operarsi al cuore. Ma, del resto e come si dice dalle mie parti, quello che non costa gnente non vale gnente…

  8. giancarlo ha detto:

    …e il mio non era certo un malaugurio al signore, cui auguro di campare altri cent’anni a sparare cazzate come questa, ma una messa in guardia contro i pericoli di uno sfascio della sanità pubblica.

  9. peppinosensale ha detto:

    Il signor marcoaurelioiii mi pare di capire non sia del mestiere. ad ogni buon conto, non sono del tutto sicura che non sia consentito appoggiarsi un po’ sul letto ( di questo si sta parlando, non di farsi una bella dormita saporita, come nel letto di casa, ma di appoggiare una mezz’ora la testa sul cuscino , nei momenti in cui non si richiede una nostra prestazione, perchè ti si chiudono gli occhi, perchè ti sei stressato una cifra con l’ultimo referto di un caso difficile, perchè se anche volessi dormire, prima di andare a fare la guardia per essere sveglio come un grillo, non ci riesci, perchè non puoi invertire il tuo ritmo sonno veglia, così all’improvviso, una notte a settimana, perchè te lo richiedono esigenze di servizio o il signor marco aurelio), visto che le aziende sanitarie ci forniscono una stanza, per il medico di guardia.
    Ho cercato in merito, ma non ho trovato niente, nè nel senso di un divieto a riposare un po’, nè nell’altro. perciò se il signor marco aurelio che è così ben informato, mi volesse indicare, dove nel contratto nazionale è specificato, che non mi posso riposare una mezz’ora, sarei lieta di andarmelo a leggere, anche per sapere che commetto un illecito, che credo di non commettere.
    un saluto e buone dormite a tutti, soprattutto al signor marco aurelio, che di certo la notte dorme sempre nel suo letto.
    un altro augurio, al signor marco aurelio, se mai dovesse aver bisogno di un radiologo ( fecendo le corna), spero che incontri “gaddo”, che sarà ben lieto di tirarsi giù dal letto, per farle una diagnosi accurata, come fa ogni giorno ed ogni notte e come fanno tanti di noi

  10. giancarlo ha detto:

    Fiato sprecato, carissima collega, per chi parla col cervello attaccato al televisore, dove sparano in prima l’ultima nuova sulla malasanità…

  11. mollybloom82 ha detto:

    Non sono radiologa, come molti di voi sanno. Ma mi sono proprio divertita a leggere questo articolo. E quando mi capiterà di richiedere una angio-TC polmonare (anche i pazienti neurologici, nel loro piccolo, si complicano) ci penserò mezza volta in più 🙂

  12. Gaddo ha detto:

    @ molly

    Era proprio ciò che mi stava a cuore. Se si stabiliscono criteri condivisi diventa facile ragionare, anche e soprattutto in urgenza.

  13. giancarlo ha detto:

    Si, ma a me non si apre il pdf sull’ipad. Me lo puoi mandare per posta, Gaddo?

  14. peppinosensale ha detto:

    In effetti il signor marcoaurelio, mi ha fatto saltare la mosca al naso e mi ha distolto dal contenuto del post. Adesso che me lo sono riletto con calma, devo dire che trovo la revisione molto interessante, anche se nella mia pratica quotidiana, ci sono diversi problemi ad applicare i suggerimenti di Giancarlo-Gaddo, primo e non ultimo: non facciamo doppler! Come è noto in ogni ospedale ci sono cattive abitudini consolidate, e da noi c’è questa, nessuno fa doppler ( fra i radiologi) , ne’ CEUS ( si potrebbe concludere che siamo delle mezze seghe di radiologi, e ve lo lascio pensare). Fra i medici di PS, alcuni talora fanno la CEUS,ma io non mi fiderei granchè, e per la verità non credo che si fidino neppure loro stessi. La conclusione da portare a casa , è molto probabilmente, che ho mi metto a fare almeno la CEUS, dopo aver fatto pratica altrove , oppure mi rassegno e faccio la TC per trombo-embolia tutti.

  15. giancarlo ha detto:

    Come avrai potuto valutare dalla tua esperienza professionale, fare il doppler risolve poco e un esame negativo non ti salva dal dover fare una angiotac richiesta da medici affetti da diddimerite…

  16. peppinosensale ha detto:

    @giancarlo:
    si però tornerebbe utile in tutti i pz allergici o presunti tali, avere un doppler positivo che taglia la testa al toro e non rende necessaria l’angio-TC potendo far passare il pz ,direttamente, alla terapia, cosiccome nella pz gravida.
    Tanto lo sappiamo tutti che si cerca sempre un capro espiatorio e se al bambino della gravida capita qualcosa, dare la colpa al radiologo fa’ sempre comodo; poi dopo una causa di 3 anni, si scopre che il povero radiologo non c’entra, ma intanto, ha speso denaro in avvocati , energie e … che nessuno gli darà indietro, soprattutto il tempo.
    Per giunta a volte, non è semplice capire se il pz è davvero allergico e talvolta è impossibile convincerlo che non lo è.
    Personalmente credo di non avere mai rifiutato un angio-Tc e forse non lo fa mai nessuno, perchè il rischio è troppo alto, ma come dicevo, ci sono situazioni dove è la somministrazione del mdc ad essere troppo rischiosa.
    Intanto sono qui con un bel manuale teorico pratico di ecd , poi si vedrà

  17. giancarlo ha detto:

    Figurati, cara collega, se hai letto i miei interventi precedenti, con me sfondi una porta aperta. Pensa a quanti marcaurelii ci sono in giro pronti a trovare il loro capro espiatorio per eseguire il loro rito apotropaico contro le umane disgrazie. Ti do ragione, solo nei casi elencati da te puoi guardare negli occhi l’ultima matricola giunta in PS che ti chiede un angiotc perchè magari il paziente ha uno scompenso cardiaco e dirgli che le indagini per escludere una embolia polmonare si concludono qui. Per il resto, la vedo difficile non farla se la diddimerite supera di 0,1 il valore soglia…

  18. matteo ha detto:

    Molto bella la recensione mi sarà senz’altro utile.
    Vedo che siamo un pò tutti “sulla stessa barca” che la si chiami DDimerite o Mal di Dimero come dico io http://www.unradiologo.net/mal-d-dimero-un-post-di-matteo. Aggiugerei il contributo dell’ecocardio in PS, che dovrebbe entrare nella Routine di tutti i medici dell’urgenza e permetterebbe di individuare molti segni in modo non invasivo senza irradiare permettendo lo studio delle modificazioni geometriche reciproche delle sezioni destre, della v.cava e dei due ventricoli e dell’evoluzione di tali modificazioni nel passaggio dalla fase acuta a quella subacuta e cronica dell’embolia.

  19. Gaddo ha detto:

    @ giancarlo

    Quanto prima te lo invio per mail.

  20. Gaddo ha detto:

    @peppinosensale

    Scusami se lo dico così brutalmente, ma nel 2013 non è proponibile che un radiologo non sappia eseguire una CUS in regime di urgenza. A prescindere da qualsiasi altra considerazione sugli usi e costumi del reparto in questione, l’esecuzione tecnica della CUS non ha particolari caratteristiche di difficoltà e riuscire a eseguirla evita che altre figure professionali, meno qualificate del radiologo, eseguano la prestazione al posto suo. In caso contrario diventa difficile difendere ambiti profesisonali che sono nostri, e la cui corretta gestione evita peraltro anche una richiesta incontrollata di TC per embolia.

    • peppinosensale ha detto:

      Sono d’accordo con te, Gaddo, e mi sto attivando in tal senso, ma non credere che la mia realtà sia un caso così isolato. A volte ho l’impressione che voi che lavorate in ospedali di grosse dimensioni, siate un po’ all’oscuro di come gira il mondo nelle piccole realtà, dove c’è tutto, ma alla fine non c’è niente. C’è il PS aperto h24, ma non ci sono gli specialisti, figurati che non c’è neanche l’anestesista in loco di notte, e mi trovo piuttosto a nord.
      un saluto e buona didimerite a tutti!

  21. Gaddo ha detto:

    @ giancarlo

    L’importante è chiarire con il clinico di urgenza quando vanno fatte le cose e a chi. Spero che la mia recensione sia servita allo scopo, che era proprio quello di fornire strumenti di discussione ai radiologi di trincea.

  22. Gaddo ha detto:

    @ matteo

    Dell’ecocardio in urgenza ne ho parlato, e francamente ritengo improbabile l’ipotesi che si riesca a far muovere il sedere al cardiologo per fare un’ecocardio ogni volta che in PS c’è il sospetto di embolia polmonare ma il paziente è stabile. Diverso è il discorso nei pazienti instabili: di quello ho discusso più diffusamente.

  23. giancarlo ha detto:

    Giusto Gaddo, ma servono procedure, le più esaustive e definitive possibili, non una matricola di ps che ti cita un articolo da lui letto in cui la diddimerite la faccia da solo ed esclusivo padrone. E questo dipende solo da noi medici…

  24. Gaddo ha detto:

    @ giancarlo

    Appunto, mi trovi in accordo. E spero quindi che la recensione possa rappresentare per tanti di noi un punto di partenza. Io l’ho presentata ai miei colleghi di PS: con cui interagisco per motivi, diciamo così, istituzionali. Adesso attendo le loro considerazioni e poi cercheremo una ragionevole mediazione che tenga conto di tutto: linee guida, medicina difensiva, risorse a disposizione.

  25. antoniosaponaro ha detto:

    Ringrazio l’Autore per le considerazioni e gli utili consigli. Ritengo validissima l’ipotesi di ricorrere all’ECD come indagine che chiuderebbe il discorso terapeutico e renderebbe inutile per la gestione clinica del paziente il ricorso all’Angio-TC. Lo dico da radiologo che si occupa da anni di eco-color-doppler. Come però l’autore ben sa la maggiorparte dei nostri colleghi, radiologi non doppleristi, verrebbero messo in difficoltà da richieste urgenti notturne di ecocolordoppler, e farebbero molto più ben volentieri direttamente un’Angio-TC. Per chi ha confidenza con la diagnostica vascolare con ultrasuoni (e sappiamo bene che la diagnosi di TVP non richiede la conoscenza di chissà quali tracciati flussimetrici, ma la semplice valutazione clinica ed ecografica del sistema venoso profondo e superficiale con le idonee manovre compressive) l’ECD può essere un’arma in più da sfruttare in tutti quei casi (citati dall’autore) in cui eseguire un esame Angio-TC può essere un rischio per paziente e radiologo. Mi permetto di aggiungere un’opzione diagnostica nelle donne gravide. E’ possibile escludere la presenza di tromboembolia polmonare (almeno a carico dei vasi polmonari principali) eseguendo un’angio-RM del circolo polmonare senza mdc. Mi è capitato di farla in urgenza in un donna gravida, in alternativa all’AngioTC (meglio se la paziente ha superato il terzo mese di gravidanza, per il potenziale effetto embriotossico dei campi magnetici). L’Angio-RM, a differenza dell’Angio TC, può essere eseguita con discretti risultati diagnostici anche senza la somministrazione di mdc, non solo per la valutazione del circolo intracranico

    • gianni ha detto:

      attenzione Antonio, secondo la legislazione attuale la RM nella donna gravida può essere fatta solo se strettamente necessaria, e sinceramente una RM dei tronchi principali polmonari non mi serve a nulla. Se ha una embolia periferica cosa facciamo? Una RM negativa non ha nessun valore. Inoltre non si può dare gadolinio in gravidanza perchè attraversa la placenta. Molto meglio una TC, magari a bassa dove (80Kv), con il grembiule piombato a coprire la pelvi: la dose non raggiunge mai il livelli di pericolo, che in ogni caso è molto alto: 50-100 mSv.

  26. Gaddo ha detto:

    @ antoniosaponaro

    Interessante. C’è qualcosa in letteratura che ci consigli di leggere, circa l’uso della RM senza MdC nello studio della embolia polmonare?

  27. antoniosaponaro ha detto:

    Non mi risulta ci siano lavori a riguardo. Riporto la mia esperienza personale utilizzando sequenze T-FFE ( normalmente impiegate nei protocolli di Cardio-RM). Non necessario gating cardiaco per visualizzare le arterie polmonari ed i loro principali rami di suddivisione.

  28. marcaurelioiii ha detto:

    @ peppinosensale e @gaddo.

    gentili dottori,

    mi ritrovo a dover rispondere alle vostre “accuse”.
    Mi dispiace di non averlo fatto prima, ma visto che gaddo mi accusava di non attaccare il cervello, avevo pensato che non volesse sentire il mio punto di vista, ma volesse cullarsi nel suo.
    la mia “accusa” era circostanziata a quella frase e non toccava assolutamente l’articolo che è fatto in modo egregio e che io lo attaccherei in tutti i reparti di tutti gli ospedali.
    No perchè voi scherzate ma i criteri di Wells molti medici non li conoscono.
    Vi dico solo che ad un mio parente mi sono sentito rispondere che non poteva avere la tromboembolia perché non era svenuta e quando uno ha la tep sviene.
    tralasciando che già l’aveva avuta e tutto il resto.
    ovviamente di tac con il contrasto di urgenza, con tutto che era ricoverata nemmeno a parlarle, la detta persona dopo 4 giorni di agonia è morta, non si sa ancora il perchè, ma la cosa più bella è che è stata lì 4 giorni ricoverata a farle niente in pratica.
    come punteggio aveva 11,5 e aveva anche il d-dimero alto, ma parola di broncopneumologa, il d-dimero si alza con tutto, e che sicuramente non aveva la tromboembolia perchè chi ha la tromboembolia sviene…..ho detto tutto.

    ma torniamo a bomba sulla domanda di peppinosensale.

    Caro dottore sensale, mi dispiace deluderlo ma la risposta è NO. Lei durante le ore notturne del suo lavoro NON può dormire. E’ non è necessario che non ci sia scritto nel suo contratto di lavoro un esplicito divieto, il divieto viene dal fatto che non c’è scritto il permesso. Lei è pagato per lavorare e non per dormire. Altrimenti visto che non c’è scritto nulla nemmeno per la mattina, allora secondo il suo ragionamento lei potrebbe dormire anche di mattina. Lei può dormire solo ed esclusivamente se non è di turno ma è reperibile e per un qualsiasi motivo (tipo abita troppo lontano dal luogo dell’ospedale) allora decide di sua spontanea volontà di dormire in ospedale. Ma queste cose capitano non a voi medici ma a qualche medico di guardia giovane che lavora per case di anziani.
    L’esplicito divieto non c’è e questo basta per dire che lei non può dormire, nel contratto c’è scritto che è pagato per lavorare. Anche nel mio contratto non c’è scritto nulla circa il fatto che durante le ore di lavoro possa o meno trombarmi la mia segretaria, questo non significa che lo possa fare, e poi dire eh ma non c’era il divieto. le ora notturne sono di lavoro come quelle diurne (anzi sono pagate con un piccolo straordinario). Che poi ci sia il letto è un retaggio culturale di riverenza verso i medici che esisteva una ventina di anni fà, ma questo non le permette di dormire.
    per avallare le mie tesi e provarle che non dico sciocchezze, le riporto alcuni articoli di medici indagati dalla magistratura perché dormivano:
    http://www.gds.it/gds/sezioni/cronache/dettaglio/articolo/gdsid/191103/

    http://ricerca.repubblica.it/repubblica/archivio/repubblica/2000/07/04/medici-sorpresi-dormire-durante-il-turno-di.html

    http://areacritica.forumup.it/about2437-areacritica.html

    Detto ciò mi dispiace deluderla ma il turno di notte è a tutti gli effetti pari al turno di giorno e infatti dopo avete 12 ore di riposo, e per tale motivo non è consentito dormire.
    Quindi se vuole lo faccia pure (tanto in italia nessuno paga per niente), ma almeno non si senta in DIRITTO di farlo, e addirittura si scompone se qualcuno glielo fa notare.

    PS: rinnovo le mie scuse per non aver risposto prima, ma visto che la cosa stava prendendo un tono troppo polemico e visto che si stava andando troppo offtopic, per il bene dell’argomento che era interessantissimo, ho preferito non alimentare polemiche e pensavo che non vi interessasse la mia risposta che avrebbe alimentato altre risposte all’infinito. Visto che gaddo mi ha accusato in un altro post di essere “scappato” e di non aver risposto, mi sono trovato obbligato a farlo.
    Spero che voi tutti medici ora siate convinti che non è un vostro diritto dormire durante il turno notturno.

    • Gaddo ha detto:

      C’è un errore: personalmente, non ho accusato nessuno di scappare. Detto questo, io chiedo soltanto una cosa a chi decide di partecipare alla discussione: di essere moderato nelle proprie manifestazioni, che si abbia torto o ragione o che la discussione continui a essere accesa. Non permetterò a nessuno di offendere nessun altro e già negli ultimi giorni, secondo me, ci siamo andati troppo vicini. Direi che per stavolta possiamo raffreddare gli animi e riportare la discussione sui punti di vista singoli, senza tirare in ballo altre questioni più o meno personali.
      Solo una considerazione finale, in risposta a MarcoAurelii: se dopo le due di notte il PS si svuota e il primo paziente arriva alle quattro del mattino, quelle poche ore di sonno rubate allo Stato mi permettono di essere lucido quel minimo necessario a non commettere errori grossolani. A prescindere da qualsiasi altra considerazione, sulla quale potremmo discutere fino allo sfinimento senza giungere a conclusioni definitive.

      • marcaurelioiii ha detto:

        gaddo hai ragione perdonami, ma pensavo che giancarlo fossi tu, il quale mi aveva accusato di scappare.
        io non ho detto che se non ci sta niente da fare non dovete dormire (ti confesso che anche mia madre quando lavorava in ospedale lo faceva così come hai detto tu), ho semplicemente detto che non dovete sentirlo come un vostro DIRITTO, e che se uno ve lo dice, il medico (in questo caso peppinosensale) risponde pure guarda che io ho il diritto di farlo perché nessuno me lo vieta…questa era la discussione. Nel senso dormite pure ma poi quando vi chiamano siate subito attivi, ti assicuro che alcuni medici ci mettono più di mezz’ora per alzarsi e quando arrivano sono tutti scocciati perché dicono io stavo dormendo questo mi ha chamato per una fesseria, ora se anche fosse una fesseria (ma non lo è) comunque tu medico devi venire perchè sei pagato per fare il medico e non per dormire.
        Cmq ti rinnovo i complimenti per l’articolo sulla tromboembolia polmonare, anche perché nonostante il titolo, invece mi sembra un ottimo articolo per farla conoscere a tutti i medici, visto che è una malattia molto subdola.

  29. giancarlo ha detto:

    Sacrosanto, Gaddo. Visto anche che l’accusa di dormire è stata il primo commento al tuo splendido articolo, data in modo assolutamente gratuito ed offensivo, tra l’altro prendendo sacrosanti fischi per fiaschi, dato che il succo del tuo discorso, chiaro a chi addetto ai lavori, per altri no, era risparmiare un esame spesso inutile e potenzialmente dannoso per le radiazioni, non certo quello di risparmiarsi una bella dormita. Poi, tutto il resto, è conseguenza di quella aberrazione iniziale, certo che non si può dormire in guardia, ma non perdiamo di vista che tutto è nato da una frase offensiva e di una gratuità sconcertante.

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