Sul referto radiologico

Incredibile ma vero, uno dei radiologi partecipanti al corso che ho recentemente organizzato sui tumori della laringe ha sbobinato i miei interventi e me li ha inviati via mail. Lo ringrazio pubblicamente! Il bello del prossimo, come sempre, sta nella innata capacità di stupirmi.

Quello che segue è l’ultimo intervento della giornata, quello sul referto radiologico. Ho deciso di riproporlo sul blog perchè molti studenti di medicina mi hanno chiesto delucidazioni precise sulla natura del lavoro del radiologo e sul significato e valore del referto radiologico; e secondo me l’intervento, anche se un pò lungo da leggere (meno da sentire, giuro, sarà durato otto minuti in tutto), mette in chiaro un pò di punti chiave sull’argomento. Se non siete addetti a lavori, vi consiglio caldamente di non addentrarvi nella lettura: per addormentarsi sereni è più indicata una puntata del Maurizio Costanzo Show o l’edizione serale del TG1, secondo la cui illuminata e intellettualmente libera redazione viviamo in un paese ideale che è alla guida di un mondo perfetto.

Bene, l’ora è tarda e il programma di oggi è stato molto denso: vi prometto che quest’ultima presentazione durerà soltanto pochi minuti. Quando ho deciso di inserire in questo corso una presentazione sul referto radiologico mi è stato da più parti chiesto il perchè. Chi lavora con me sa bene che il referto è la mia più grossa ossessione quotidiana: personalmente, e forse peccando in questo di presunzione, sono più preoccupato di comunicare in modo inadeguato le mie considerazioni radiologiche che di sbagliare le conclusioni finali.

Avevo escogitato spiegazioni molto raffinate per giustificare la mia scelta, poi alla fine non ho trovato nulla di meglio che mostrarvi questa foto. Questa foto rappresenta una piazza di Barcellona in cui si erge la statua di Cristoforo Colombo. La statua commemora il ritorno di Colombo dalle Americhe e la sua visita al re Ferdinando e alla regina Isabella, nella quale informò i sovrani del preso possesso delle colonie. Il problema del dito ingannatore della statua di Colombo sta nel fatto che paradossalmente esso non è puntato verso l’oceano Atlantico, e quindi verso le Americhe, ma verso la Libia: siamo in sostanza di fronte a un grossolano problema di comunicazione. 

In un recente periodo storico in cui abbiamo assistito al moltiplicarsi e al perfezionarsi dei mezzi di comunicazione, passando dalla stampa a Internet, il problema della comunicazione rimane purtroppo sempre attuale: in medicina si tende ormai alle ultraspecializzazioni e il rischio insito in questa scelta è l’uso di termini troppo tecnici, che talora rappresentano un ostacolo alla comprensione persino per i colleghi medici di altre discipline. Alla fine, possiamo essere profondi conoscitori delle discipline radiologiche, riconoscere tutto perchè tutto conosciamo, ma se non sappiamo comunicare all’interlocutore le nostre conclusioni, ebbene, non saremo mai dei buoni radiologi.

Probabilmente il nodo critico del referto radiologico affonda le sue radici in un problema di scuola: una delle maggiori difficoltà che ho avuto, durante la scuola di specialità, fu la enorme fatica ad adattarmi a modelli di refertazione che già all’epoca, e vi sto parlando di quindici anni fa, mi sembravano arcaici, e che molte volte si riassumevano nel fatidico e inaccettabile aforisma “meno dici meno rischi”.

Ma il problema è anche e soprattutto un altro: voglio mostrarvi un esempio pratico a uso dei radiologi ma di facile comprensione anche per i colleghi otorini, che sicuramente ne avranno fatto esperienza diretta. In radiologia toracica esiste da sempre una terminologia che io personalmente aborrisco: “rinforzo della trama polmonare”. Questa frase tristemente leggendaria di per sé non vuol dire nulla: in parte perchè non viene specificato a quale struttura anatomica si riferisca il termine “trama polmonare”, in parte perchè, e questa è la notizia più sconvolgente di tutte, questa terminologia fu usata per la prima volta, udite udite, nel 1910. Per cui, se è possibile accettare l’idea che il mio collega radiologo di un secolo fa non avesse le idee chiare su quali strutture anatomiche e patologiche potessero essere riconosciute in un radiogramma del torace, cento anni dopo, grazie anche all’evoluzione tecnologica della nostra disciplina, noi radiologi dovremmo essere assolutamente in grado di ire se un “rinforzo della trama” sia legato a una patologia interstiziale del polmone o a un sovraccarico vascolare. Soprattutto perchè, nel ventunesimo secolo, si presume che il dato radiologico venga considerato alla luce della clinica e del laboratorio del paziente: ossia, oggi come oggi la radiologia o è clinica o si trasforma solo un mero esercizio di stile.

Quello che voglio dire, in definitiva, è che il referto radiologico è il prodotto finale dell’attività del radiologo e di fatto ne qualifica il suo operato in ambito diagnostico. In uno dei congressi recentemente organizzati sull’argomento, perchè in Italia finalmente qualcosa si sta muovendo anche in questo ambito, ho avuto modo di parlare con il professor ***, filosofo dell’Università di Padova, il quale mi ha detto una frase che mi ha molto colpito: “Il referto ha la natura del farmaco, ed è la medicina del radiologo”.

In effetti, se ci pensate bene, lo stesso danno che può provocare un internista sbagliando la terapia per un edema polmonare acuto, o un chirurgo sbagliando un intervento, può provocarlo anche un radiologo con un referto che influenzi in modo errato il successivo iter diagnostico e terapeutico di un paziente. Ecco perché è necessario un referto radiologico adeguato alle moderne problematiche cliniche.

La nostra proposta, con ovvia particolare attenzione al tema del corso, è di un referto strutturato in quattro parti: quesito clinico, tecnica di esame, descrizione dei reperti e conclusioni diagnostiche. Analizzeremo insieme rapidamente tutti e quattro questi punti.

Il quesito clinico è importante perchè collega le immagini prodotte al quesito clinico: ricordate che l’assenza o l’inadeguatezza del quesito clinico non giustificano dal punto di vista medico-legale un referto scorretto, perchè il radiologo è di fatto un medico e può comunque procurarsi le informazioni che gli servono interrogando o visitando personalmente il paziente, oppure studiando le cartelle cliniche che quasi sempre lo accompagnano. Ma il punto chiave è che il quesito clinico costringe il medico proponente e il radiologo a un contatto diretto: le volte, e sono tante, in cui il quesito clinico non è adeguatamente esplicato, è sempre mia premura alzare la cornetta del telefono e parlare con il collega. Questo atteggiamento collaborativo fa crescere il rapporto interpersonale a tutto vantaggio di una corretta gestione clinico-radiologica del paziente. Ecco perchè è anni che imploro i miei colleghi otorini di compilarmi in ogni parte la modulistica sulla patologia del paziente: il vostro disegnino, anche schematico, sull’estensione del tumore come viene visto endoscopicamente, è per me di fondamentale importanza per capire come sta diffondendo la malattia in profondità.

La tecnica di esame, ovviamente non troppo particolareggiata, sottolinea la piena comprensione da parte del radiologo del quesito clinico proposto; ma soprattutto permette l’esecuzione di controlli a distanza, specie per quanto riguarda esami “pesanti” come TC e RM, con una tecnica analoga. In questo modo, se gli esami vengono effettuati da altri medici della stessa struttura o di strutture diverse, possono comunque essere confrontati in modo adeguato.

La descrizione dei reperti ha un ruolo fondamentale soprattutto nella pianificazione pre-operatoria: nel nostro caso specifico, devono essere chiaramente descritti sede, limiti e vie di fuga della neoplasia; il coinvolgimento di strutture chiave ai fini della stadiazione, come lo spazio pre-epiglottico o le cartilagini laringee; devono inoltre essere date informazioni aggiuntive, se utili ai fini delle successive scelte terapeutiche, come il volume tumorale nel caso di neoplasie sovraglottiche o ipofaringee; e infine vanno chiaramente definite le stazioni sedi di linfoadenopatie latero-cervicali.

Ma la parte più importante è sicuramente quella delle conclusioni diagnostiche: io preferisco addirittura una parte descrittiva ridotta all’osso ma conclusioni bene articolate, anche se lunghe, perchè dimostrano che nella stesura del referto ho seguito un ragionamento ben preciso che anche il clinico può ricostruire ed eventualmente condividere o contestare. In ambito oncologico laringeo, nelle conclusioni vanno chiariti il sito o i sottositi coinvolti, lo stadio TNM e il volume tumorale, quando utile; e vanno fornite indicazioni di massima su quali esami radiologici o meno possono eventualmente completare il quadro diagnostico. 

Alla fine, questo è il messaggio che vorrei portaste a casa. Il referto deve  avere una corretta semantica: i termini usati devono essere termini tecnici, standardizzati in ambito scientifico e condivisi dal clinico che propone l’esame radiologico. Se possibile, i termini andrebbero standardizzati anche nell’ambito dell’equipe radiologica, perchè per il clinico è un grosso problema leggere referti radiologici in cui si adoperano termini non uniformi o non vengono sottolineati in modo omogeneo i reperti patologici. 

Il referto deve essere chiaro ed essenziale: le perifrasi descrittive troppo barocche o la mera descrizione di segni radiologici, oltre a essere difficili da leggere, non sono di grossa utilità per il clinico. Descrivere un’opacità radiologica come “seme di zucca” fa sorridere il clinico, se non peggio, e non gli fornisce nessuna indicazione utile. Quindi va bene la semeiotica radiologica, ma che sia essenziale: quello che è importante è la valutazione clinica del suo significato. Infine la conclusività: fornire un’ipotesi diagnostica, o al massimo un ventaglio limitato di ipotesi, e indicazioni su quali esami possono integrare il quadro diagnostico. E’ ovvio che queste indicazioni non devono essere vincolanti perché è giusto che il clinico si riservi una sua discrezionalità su come gestire un paziente che in fondo è suo e non del radiologo. Quindi, è chiaro che il referto radiologico oltre a essere comunicativo deve essere anche condiviso, altrimenti non serve a nulla.

Questo è quindi il nostro modello di referto: l’indicazione all’esame, due parole sulla tecnica, la descrizione dei reperti che in questo caso è particolareggiata perchè il chirurgo deve sapere che limiti precisi ha la lesione, e alla fine una conclusione con lo stadio tumorale. Per eventuali integrazioni diagnostiche, come una RM dopo una TC, va bene sottolineare anche solo i reperti che chiariscono il dubbio diagnostico non sviscerato con il primo esame: inutile dilungarsi su caratteristiche della patologia già descritte in precedenza, se non modificano la stadiazione del tumore. Per gli esami di controllo devo dire che il confronto con i clinici, in questi anni, mi ha convinto a strutturare il referto a punti perchè l’interlocutore in questo modo ha più facilità di lettura e può concentrare la sua attenzione su ciò che conta, ossia sugli elementi di differenza tra i due esami messi a confronto.

Chiudo questa presentazione con una frase che ho letto recentemente in un saggio di Norberto Bobbio, del 1979: “La funzione degli uomini di scienza non è quella di fondare certezze ma di sollevare dubbi”. Personalmente, ho provato molta più soddisfazione le volte in cui l’otorino mi ha confessato che il mio referto gli aveva fatto modificare il suo iniziale atteggiamento operatorio che le volte in cui ho confermato la sua impressione iniziale. D’altro canto è su questi valori di collaborazione, da questa paritaria gestione multidisciplinare del problema clinico che si fonda il maggior beneficio per il paziente.

Grazie a tutti per l’attenzione, arrivederci a domani.

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