Triple-rule-out. Chi era costui? (un post di Michele)

Mi ha scritto Francesco, ponendomi la seguente richiesta: (…) Volevo chiedere il suo parere riguardo l’utilizzo della scansione cosiddetta triple-rule-out per il dolore toracico atipico (…) Sono arrivato  a conoscenza del protocollo attraverso siti stranieri, ma non credo che in Italia venga effettuata se non raramente (…).

Siccome ognuno deve ammettere i propri limiti, confesso che non sono un esperto di cardio-radiologia: pertanto ho ritenuto corretto girare la domanda al dottor Michele Fusaro, che è un mio collega di reparto, e che personalmente ritengo il miglior cardio-radiologo della zona.  Michele ha risposto con la sua consueta precisione: se qualcuno dovesse aver altre domande da porgli, tramite commenti al post, sarà mia cura girarli a lui.

Il dolore toracico acuto non traumatico costituisce una delle principali cause di accesso al Pronto Soccorso e di ricovero nei reparti di Medicina/Cardiologia/Medicina D’urgenza. Il sintomo “dolore toracico” dà infatti ragione del 5-7% di tutti gli accessi al Pronto Soccorso ed esita in ricovero ospedaliero in una percentuale di casi variabile tra il 20 e il 40%. Tra le cause di dolore toracico rivestono particolare importanza quelle che classicamente vengono definite come the big five: sindrome coronarica acuta (SCA), dissezione aortica, tromboembolia polmonare, pneumotorace iperteso e rottura esofagea.

La SCA è alla base di circa il 30% dei casi di dolore toracico acuto che si presentano al PS, di cui solo la metà (15-20%) mostrano però segni elettrocardiografici e/o ematochimici tipici di ischemia miocardica. Quindi nella gestione del dolore toracico acuto il vero problema non consiste tanto nell’identificare la SCA nelle sue forme tipiche (ECG e/o indici di miocardiocitolisi elevati), quanto piuttosto nel differenziare correttamente la rimanente quota di pazienti nei quali la causa del toracico potrebbe essere di natura non cardiaca e quindi gestibile senza ricovero ospedaliero, o essere di origine coronarica e quindi necessitare di adeguato trattamento e monitoraggio in ambiente ospedaliero. Infatti, nonostante i protocolli di studio universalmente accettati nella gestione dei pazienti con dolore toracico acuto, fino al 4% dei pazienti con infarto miocardico in atto viene dimesso dai Dipartimenti di Emergenza senza diagnosi.

Nella gestione del dolore toracico acuto, la prima valutazione è affidata al Triage infermieristico cui segue la visita medica, l’esecuzione di un ECG e un prelievo ematico per gli esami di laboratorio (in particolare dosaggio degli indici di miocardiocitolisi). Gli attuali protocolli condivisi tra cardiologi e medici di medicina d’urgenza prevedono, per i casi di “atipicità”, con ECG ed esami ematochimici non significativi, il ricovero in osservazione breve (OBI) per 24-48 ore. Terminato il periodo di osservazione, in assenza di significative modificazioni elettrocardiografiche e bioumorali i pazienti vengono sottoposti a test provocativo di ischemia miocardica (più frequentemente test da sforzo al cicloergometro o eco-stress).

L’obiettivo del triple-rule-out è di ottenere da un lato un miglioramento dell’accuratezza diagnostica del dolore toracico, con individuazione precoce delle principali cause vascolari in un unico esame, dall’altro un risparmio complessivo dei costi di gestione del paziente con dolore toracico a basso-medio rischio coronarico, grazie alla dimissione precoce dei pazienti con studio TC coronarico negativo (che sono la maggior parte). A oggi infatti la gestione di tali pazienti rappresenta un problema economico-gestionale significativo: il sintomo dolore toracico rappresenta infatti una voce significativa nella gestione della emergenza/urgenza, con costi elevati a fronte di una scarsa significatività clinica, dato il basso numero di eventi cardiovascolari associati. La difficoltà di gestione del dolore toracico quando il quadro clinico-laboratoristico non sia sufficientemente indicativo di un evento coronarico in atto è quindi responsabile di un impegno di risorse elevato e spesso non necessario.

Insomma, il triple-rule-out è ancora un tema molto controverso. Alcuni Autori hanno dimostrato che il triple-rule-out è una validissima strategia alternativa nella gestione del dolore toracico, altri la considerano una strategia dispendiosa e senza una reale efficacia clinica.

Non siamo a conoscenza di centri in Italia dove il triple-rule-out sia inserito in maniera strutturata nella gestione del dolore toracico. Noi a Treviso ci crediamo, ma non siamo ancora operativi perché non disponiamo di una apparecchiatura adeguata, e a nostro parere il sistema può funzionare solo se vengono rispettati alcuni punti fondamentali.

1) La stratificazione dei Pazienti: devono essere esclusi i Pazienti ad elevato rischio di malattia coronarica (solo rischio medio basso, forse più basso che medio).
2) Al momento dell’ingresso L’ECG e gli enzimi devono essere negativi.
3) E’ necessaria una apparecchiatura TC ad elevatissime prestazioni (non deve temere la frequenza cardiaca, spesso difficilmente controllabile in urgenza e noto spauracchio per la cardio-TC. Deve contenere la dose e di molto, poiché la maggior parte dei Pazienti candidati a questo esame non ha un problema vascolare).
4) E’ fondamentale un Radiologo esperto in TC del cuore.

Se si rispettano questi criteri il triple-rule-out può essere una validissima (ed economica) alternativa alla attuale gestione del dolore toracico.

 (Michele)

 

 

7 Responses to “Triple-rule-out. Chi era costui? (un post di Michele)”

  1. giovannibrondani ha detto:

    Grazie Gaddo per questo post, interessante e come scritto sopra, riguardante argomento molto dibattuto.

    Concordo con quanto scritto da Fusaro circa la necessità di una maggiore stratificazione di rischio da parte dei colleghi di PS al momento di ingresso del Paziente. Tuttavia, tenderei a semplificare il problema ai radiologi.

    Senza entrare nel tecnico, la cardiosincronizzazine non viene effettuata per lo studio di pneumotorace iperteso, rottura di esofago ed embolia polmonare. Potrebbe essere utilizzata nello studio artico in caso di eco cardiogramma eseguito in urgenza (se presenti segni clinici, ECG e laboratoristici) con riscontro di dubbi reperti aortici (o meglio, alla radice dell’aorta). Lo studio coronarico, se paziente sintomatico, in genere non viene effettuato in TC perché potrebbe rappresentare anche una perdita di tempo. Se clinica, laboratorio e ECG depongono per patologia coronarica acuta, non c’é altro da fare che portare il paziente di corsa in emodinamica a fini diagnostici ed eventualmente terapeutici.
    Quindi, quando é davvero la cardiosincronizzazione? Beh… Pneumotorace iperteso, rottura esofagea, embolia polmonare e rottura aortica, non richiedono scansioni ECG-gated. L’accertamento cardiosincronizzato dovrebbe essere effettuato come approfondimento se allo studio TC non sincronizzato ci fossero dei reperti dubbi alla radice aortica effettuando quindi uno studio degli osti coronarici (non delle coronarie). E comunque dopo una valutazione cardiologica ed ecocardiografica.
    Parere mio, ma discretamente basato sulla mia analisi della letteratura.

    Grazie Gaddo ancora per il post davvero importante!

  2. Francesco ha detto:

    Grazie dell’articolo, chiaro e comprensibile. Sono un tecnico di radiologia per cui non so giudicare l’utilità diagnostica, ma penso che i punti 3 e 4 parlino abbastanza da soli su come questo esame non è fattibile di routine. Quanti ospedali hanno le tc capaci di tali prestazioni e il personale adatto (che per il lato tecnico è abbastanza mediocre)? Per assurdo sarebbe eseguibile in diversi centri privati vista la loro dotazione di macchine.

    • Gaddo ha detto:

      Il che è esattamente ciò che accade, o per meglio dire che potrebbe accadere se la maggior parte dei centri privati non avesse cuore solo il dio danaro. D’altro canto sembra scontato che un esame così importante venga espletato in ospedali pubblici, dove dovrebbero lavorare i radiologi e i cardiologi migliori, vero? Invece le macchine più performanti negli ospedali pubblici ci arrivano, se ci arrivano, con anni di ritardo: e nel mentre ci ammazziamo giorno e notte di inutile fatica con le risonanze magnetiche di ginocchio e spalle dei nonnini ultraottantenni. Certe volte viene il dubbio che dietro ci sia un preciso progetto: ma adesso è meglio che stia zitto, siamo in piena campagna elettorale.

  3. giancarlo ha detto:

    Caro Gaddo, faccio cardio tc dal 2005, non so se bene o male ma penso di essere stato fra i primi venti o trenta in Italia. A mio parere il triple rule out potrebbe essere fatto solo in centri che si possono permettere una 128 o 256 strati, scordiamoci che la 64 possa eseguire esami in urgenza per le ragioni che il nostro collega ha mirabilmente descritto. Inoltre, centri che possano avere a disposizione 24/7/365 medici dedicati alla bisogna ed infermieri di guardia. Con buona pace per ospedali come il mio, dove di certo diverrebbe l’esame tc più richiesto in urgenza dopo il cranio. Se allora dobbiamo farlo solo in centri grandi, fammi dire che la sua utilità verrebbe meno, non essendo di pronta disponibilità per una larga fetta della popolazione.

  4. matteo ha detto:

    Nel mio ospedaletto quando il clinico è in dubbio sulle cause di dolore toracico in urgenza io faccio il double rule out, escludendo dissezione aortica ed embolia polmonare. il triple non me lo posso permettere , abbiamo una 16 strati senza ECG gating.

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