Triple-rule-out. Chi era costui? (un post di Michele)

Mi ha scritto Francesco, ponendomi la seguente richiesta: (…) Volevo chiedere il suo parere riguardo l’utilizzo della scansione cosiddetta triple-rule-out per il dolore toracico atipico (…) Sono arrivato  a conoscenza del protocollo attraverso siti stranieri, ma non credo che in Italia venga effettuata se non raramente (…).

Siccome ognuno deve ammettere i propri limiti, confesso che non sono un esperto di cardio-radiologia: pertanto ho ritenuto corretto girare la domanda al dottor Michele Fusaro, che è un mio collega di reparto, e che personalmente ritengo il miglior cardio-radiologo della zona.  Michele ha risposto con la sua consueta precisione: se qualcuno dovesse aver altre domande da porgli, tramite commenti al post, sarà mia cura girarli a lui.

Il dolore toracico acuto non traumatico costituisce una delle principali cause di accesso al Pronto Soccorso e di ricovero nei reparti di Medicina/Cardiologia/Medicina D’urgenza. Il sintomo “dolore toracico” dà infatti ragione del 5-7% di tutti gli accessi al Pronto Soccorso ed esita in ricovero ospedaliero in una percentuale di casi variabile tra il 20 e il 40%. Tra le cause di dolore toracico rivestono particolare importanza quelle che classicamente vengono definite come the big five: sindrome coronarica acuta (SCA), dissezione aortica, tromboembolia polmonare, pneumotorace iperteso e rottura esofagea.

La SCA è alla base di circa il 30% dei casi di dolore toracico acuto che si presentano al PS, di cui solo la metà (15-20%) mostrano però segni elettrocardiografici e/o ematochimici tipici di ischemia miocardica. Quindi nella gestione del dolore toracico acuto il vero problema non consiste tanto nell’identificare la SCA nelle sue forme tipiche (ECG e/o indici di miocardiocitolisi elevati), quanto piuttosto nel differenziare correttamente la rimanente quota di pazienti nei quali la causa del toracico potrebbe essere di natura non cardiaca e quindi gestibile senza ricovero ospedaliero, o essere di origine coronarica e quindi necessitare di adeguato trattamento e monitoraggio in ambiente ospedaliero. Infatti, nonostante i protocolli di studio universalmente accettati nella gestione dei pazienti con dolore toracico acuto, fino al 4% dei pazienti con infarto miocardico in atto viene dimesso dai Dipartimenti di Emergenza senza diagnosi.

Nella gestione del dolore toracico acuto, la prima valutazione è affidata al Triage infermieristico cui segue la visita medica, l’esecuzione di un ECG e un prelievo ematico per gli esami di laboratorio (in particolare dosaggio degli indici di miocardiocitolisi). Gli attuali protocolli condivisi tra cardiologi e medici di medicina d’urgenza prevedono, per i casi di “atipicità”, con ECG ed esami ematochimici non significativi, il ricovero in osservazione breve (OBI) per 24-48 ore. Terminato il periodo di osservazione, in assenza di significative modificazioni elettrocardiografiche e bioumorali i pazienti vengono sottoposti a test provocativo di ischemia miocardica (più frequentemente test da sforzo al cicloergometro o eco-stress).

L’obiettivo del triple-rule-out è di ottenere da un lato un miglioramento dell’accuratezza diagnostica del dolore toracico, con individuazione precoce delle principali cause vascolari in un unico esame, dall’altro un risparmio complessivo dei costi di gestione del paziente con dolore toracico a basso-medio rischio coronarico, grazie alla dimissione precoce dei pazienti con studio TC coronarico negativo (che sono la maggior parte). A oggi infatti la gestione di tali pazienti rappresenta un problema economico-gestionale significativo: il sintomo dolore toracico rappresenta infatti una voce significativa nella gestione della emergenza/urgenza, con costi elevati a fronte di una scarsa significatività clinica, dato il basso numero di eventi cardiovascolari associati. La difficoltà di gestione del dolore toracico quando il quadro clinico-laboratoristico non sia sufficientemente indicativo di un evento coronarico in atto è quindi responsabile di un impegno di risorse elevato e spesso non necessario.

Insomma, il triple-rule-out è ancora un tema molto controverso. Alcuni Autori hanno dimostrato che il triple-rule-out è una validissima strategia alternativa nella gestione del dolore toracico, altri la considerano una strategia dispendiosa e senza una reale efficacia clinica.

Non siamo a conoscenza di centri in Italia dove il triple-rule-out sia inserito in maniera strutturata nella gestione del dolore toracico. Noi a Treviso ci crediamo, ma non siamo ancora operativi perché non disponiamo di una apparecchiatura adeguata, e a nostro parere il sistema può funzionare solo se vengono rispettati alcuni punti fondamentali.

1) La stratificazione dei Pazienti: devono essere esclusi i Pazienti ad elevato rischio di malattia coronarica (solo rischio medio basso, forse più basso che medio).
2) Al momento dell’ingresso L’ECG e gli enzimi devono essere negativi.
3) E’ necessaria una apparecchiatura TC ad elevatissime prestazioni (non deve temere la frequenza cardiaca, spesso difficilmente controllabile in urgenza e noto spauracchio per la cardio-TC. Deve contenere la dose e di molto, poiché la maggior parte dei Pazienti candidati a questo esame non ha un problema vascolare).
4) E’ fondamentale un Radiologo esperto in TC del cuore.

Se si rispettano questi criteri il triple-rule-out può essere una validissima (ed economica) alternativa alla attuale gestione del dolore toracico.

 (Michele)

 

 

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