Allora, prima di tutto grazie a tutti quelli che hanno giocato con me il gioco più difficile del mondo: fare diagnosi radiologica su un francobollo da cellulare. E poi le risposte al quiz: la Paziente sta bene, per sua fortuna, e con il suo bravo referto in mano se ne è tornata dal suo MMG. Si, lo ammetto, sono stato un autentico bastardo. Ma per un fine nobile: ragionare insieme sulla semeiotica topografica del polmone.
Perché, è indubbio, quella base polmonare destra ha una densità anomala. Ma a cosa è legata? Per prima cosa dovremmo cercare di individuare un pattern in quell’area anomala. Interstiziale? Verrebbe facile, in tempi di covid, specie se uno ha anche febbre e dispnea, ma quell’ipodensità è troppo omogenea per essere interstiziale (non è un pattern lineare, reticolare, nodulare, e neanche fibrosante). E poi i volumi polmonari sono più o meno regolari, vista l’età. Che si tratti di un pattern alveolare? Nemmeno: dello schema alveolare manca tutto, il nodulo acinare che tende alla confluenza, il broncogramma aereo. Ma proviamo a rispondere alla seguente domanda: perché è impossibile che il problema sia del parenchima polmonare? Dalla proiezione P-A possiamo inferire che non si tratti di un problema del lobo medio perché manca, completamente, il segno della silhouette nei confronti del margine destro del cuore (e non vale tirare in ballo il segmento laterale del lobo medio, ci smentirebbe la proiezione laterale). E d’altro canto non possiamo nemmeno pensare alla topografia tipica del lobo inferiore: nella regione proiettiva lobare inferiore, che è sempre posteriore, la densità polmonare è assolutamente regolare. E voi invece sapete benissimo che un addensamento lobare inferiore si manifesta, anche quando è poco denso, perché nella proiezione laterale interrompe la progressione cranio-caudale della trasparenza delle vertebre dorsali. Più si va in basso e più le parti molli del tronco si assottigliano, con il risultato che qualsiasi vertebra dorsale deve sempre avere una trasparenza maggiore di quella sovrastante. Se così non dovesse essere, andrebbe subito nutrito il sospetto che davanti a quella vertebra ci sia qualcosa: per esempio l’area di polmonite che stiamo così disperatamente cercando. Perché noi radiologi abbiamo spesso la tendenza a stressare la diagnosi: febbre, tosse, dispnea. Vuoi non trovare i segni della classica broncopolmonite? Anche no, purtroppo. Anche no.
Ma passiamo in rassegna pure il resto. Il cuore è ingrandito, è vero, e la lieve procidenza del secondo arco sinistro ci fa sicuramente pensare a un’ipertensione polmonare. Gli ili hanno dimensioni maggiori rispetto alla norma, come qualcuno ha fatto giudiziosamente notare, e in effetti anche il circolo polmonare è congesto: ma senza nessun segno di scompenso interstiziale. Al proposito, sono due i segni che bisogna guardare: la cuffia peribronchiale (cioè l’accumulo di fluidi nel connettivo peri-bronco-vascolare centrale, il primo comparto interstiziale che viene interessato dall’edema cardiogeno), che è normale, e il fatto che i vasi polmonari diramandosi verso la periferia si rastremano progressivamente, come è giusto che sia. Dunque niente pattern vascolare, almeno per adesso. La Paziente è nel primo stadio dell’insufficienza cardiaca: quello in cui il sistema, in qualche modo di cui non tratteremo oggi, cerca di restare in equilibrio con i poveri mezzi che ha a disposizione.
E quindi? Se il problema non è del contenuto allora deve essere per forza del contenente. C’è forse una asimmetria nella proiezione delle mammelle? Si, certo, si vede bene. Ma soprattutto, nell’assenza totale di anamnesi patologica remota, che è la palude nella quale noi radiologi di urgenza ci muoviamo ogni santo giorno, per fortuna ci sono i nostri migliori amici: i precedenti. E così, andando a ritroso verso l’ultima TC disponibile, si scopre che la signora è stata sottoposta a una mastectomia ed è portatrice di una protesi mammaria. Il problema quindi è risolto: quella opacità anomala della porzione inferiore del polmone destro è in realtà legata proprio alla presenza di quella protesi, che determina un’attenuazione anomala del fascio di radiazioni.
Perché allora tutto questo sforzo descrittivo? Provo a sintetizzarlo per punti.
1) Qualsiasi esame stiate refertando, inserite sempre nelle note iniziali due righe di anamnesi: il collega che verrà dopo di voi ve ne sarà sempiternamente grato. Se io avessi saputo della mastectomia fin dall’inizio, nemmeno mi sarei posto il problema di qualificare quella opacità anomala.
2) Non fatevi influenzare troppo dal quesito clinico: finireste per stressare segni radiografici che non esistono al solo scopo di portare a casa la diagnosi più semplice e scontata.
3) Sul polmone radiografico ragionate sempre, e dico sempre, per anatomia topografica e per pattern: prima decidete dove si trova il problema, poi escludete le ipotesi improbabili e impossibili, e solo alla fine ipotizzate la natura del problema.
PS Bravissimi, sopra tutti, Lino, Francesco e Vincenzo: e poi dicono che i boomers sono fuori mercato. Anche Salvatore, però, che boomer non è.