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L’errore cognitivo (cronache del virus fetente #16)

martedì, luglio 7th, 2020

Quello che segue è il classico esempio di come NON bisogna ragionare, e di cosa sia un cosiddetto errore cognitivo (se avete letto o state leggendo la Guida bene, se no tocca organizzarvi per capire cos’è questo tipo di errore).

Parto dall’inizio: turno di urgenza. Paziente maschio di 53 anni che, mi viene detto, si è svegliato in piena notte con una dispnea da paura e al momento non ha febbre: ne consegue l’Rx torace standard (RxT) di benvenuto.

Bene: guardo il suo RxT e valuto nell’ordine, con misurata ponderazione 1) il cuore che per volume mi sembra border-line; 2) la presenza di peribronchial cuff, cioè di ispessimento delle pareti bronchiali; 3) le strie di Kerley B che si vedono chiaramente alla base polmonare dx (che, ripeto fino a restare senza fiato, è sempre il quadrante toracico ideale per capire che pattern radiografico abbiamo di fronte); 4) gli addensamenti parenchimali alveolari a sviluppo prevalentemente perilare e 5) la presenza di versamento pleurico. Nella mia testolina si sommano in automatico segni radiologici + scarno quadro clinico fornito dai colleghi del PS e si ottiene la diagnosi: per quanto sia giovane, questo Paziente ha uno scompenso cardiaco acuto. E questo scrivo nel referto.

Dopo qualche ora chiama la Collega e mi dice: Possiamo fargli una TC? Abbiamo paura che sia un CoVid.

Minchia, commento io, che avevo già riposto nel dimenticatoio il caso e pensavo a ben altro. Mandalo quando vuoi.

La TC è questa.

La guardo e la riguardo, il mio lobo limbico comincia a scaricare elettricità a casaccio, sento montarmi una paura fottuta nelle viscere, si accendono molte lucette rosse a intermittenza e penso, in rigido ordine cronologico:

1) Cavolo, è un altro paziente CoVid!

2) Erano settimane che non se ne vedeva uno!

3) Oddio, adesso si ricomincia!

4) Vedi che hanno ragione quelli che dicono che ci vorrebbe una nuova stretta, nuove limitazioni di contatto?

5) Ommioddio, c’è ground glass, c’è crazy paving, ci sono le aree di consolidazione!

6) È CoVid! È CoVid! È CoVid!

Quindi chiamo la Collega e le dico, con lo stesso tono preoccupato che avete intuito leggendo le righe qui sopra: Attenzione! È CoVid! Lei si spaventa quanto me, percepisco con precisione estrema il corso dei suoi pensieri mentre dice che il risultato del tampone non è ancora pronto, e mi rendo conto che sta facendo la conta rapida di quanti operatori sono finiti a contatto stretto con il disgraziato che ha aspettato la fine della pandemia per farsi venire la polmonite da CoVid. Io firmo il referto e mi metto tranquillo. Sto per chiamare il Capotecnico per la sanificazione della stanza quando le luci rosse nell’ippocampo, all’improvviso, si spengono. E ricomincio finalmente a ragionare con la corteccia cerebrale.

Avete mica confrontato il RxT con lo scout view della TC, cosa che nella foga del momento io, semplicemente, non-ho-fatto? Male, perché questo è l’errore cognitivo: il vero “errore umano”, quello che non può essere imputato al sistema (quel cretino del vostro primario, per esempio, o il governo ladro, o persino le scie chimiche e la malattia di Morgellons), alla patologia o al Paziente stesso, che magari vi risulta pure antipatico. Sono gli errori subdoli che dipendono da voi, e solo da voi: dalle vostre conoscenze in materia, dall’errata raccolta dei dati, da ragionamenti clinici inesatti, da errate verifiche dei risultati. Oppure, come in questo caso, dalla paura fottuta di quello vi sta succedendo.

Insomma, mettendo a paragone RxT e scout view TC, acquisito tre ore dopo, si vede chiaramente che le strie di Kerley B sono scomparse e anche gli addensamenti alveolari bilaterali sono meno cospicui. Vado a riguardarmi le scansioni TC e, difatti, non trovo più traccia delle strie di Kerley: che diavolo di fine hanno fatto? E come mai le aree ground glass e crazy paving sono centrali, mentre le regioni mantellari risultano completamente risparmiate? E quelle consolidazioni dei lobi inferiori: non è che per caso sono dovute alla compressione del versamento pleurico e al decubito obbligato supino? E, per giove, quello non è versamento pleurico bilaterale, peraltro maggiore a destra?

Insomma, un minuto dopo aver firmato il referto chiamo immediatamente la Collega e le chiedo: Non è che per caso al Paziente avete fatto il diuretico?

Certo, risponde lei beata come un serafino. Infatti dopo è migliorato rapidamente.

Al che, ma sempre con la calma serafica di chi, come si usa dire da queste parti, ha avuto il colpo di mona quotidiano, sono partite a denti stretti alcune sostanziali questioni. 1) Perché non mi hai detto che aveva fatto il diuretico e che era migliorato? 2) Perché mi hai detto che sospettavi un CoVid se il paziente non aveva né febbre né altri sintomi respiratori?

La morale della questione è molto semplice, direi intuitiva: se volete che noi radiologi facciamo bene il nostro lavoro, perdio, voi clinici dovete fornirci le informazioni. In-for-ma-zio-ni. Siamo dei PC di fine millennio scorso, è vero, dei 486 arrugginiti con una RAM ridicola: ma se ci fornite i dati, anche noi prima o poi riusciamo a elaborarli e a dare la risposta corretta. Ma c’è anche un’altra morale, ben più importante e meno scontata di questa: bisogna-stare-attenti-agli-errori-cognitivi. Il quesito clinico può fuorviare, per cui la regola è non fidarsi mai di nessuno e ragionare con la propria testa. Se non mi fossi fatto prendere dal panico (cosa se volete anche ragionevole, visto il bel periodino che abbiamo passato in primavera) nemmeno mi sarei posto il problema: alla richiesta della TC avrei chiesto lumi sulla situazione clinica del Paziente, dato retta alla prima diagnosi (corretta) che avevo fatto sul RxT e risposto: Perché non facciamo un controllo radiografico e poi decidiamo? Il controllo avrebbe confermato anche radiologicamente il miglioramento del Paziente e la diagnosi di scompenso cardiaco, benché il giovanotto avesse solo 53 anni, non sarebbe stata messa in dubbio. Con risparmio di tempo, fatica, radiazioni e capelli bianchi.

Insomma, se un errore cognitivo così ridicolo capita al vostro blogger preferito, uno che peraltro si vanta da sempre, con infinita vanagloria, del sangue freddo che è capace di esprimere in urgenza, figuratevi il neospecialista durante la notte di guardia. In definitiva: state sempre svegli, perché non sapete né il giorno né l’ora (della prossima cazzata).

PS Nel conclusioni del referto (corretto al volo) ho risposto alla domanda: è un CoVid? In realtà anche lì ho commesso, più che un errore, un’omissione: perché per quanto il quadro TC fosse effettivamente indeterminato, e potesse rientrare nella classificazione CO-RADS 3 (che altrettanto in effetti comprende la diagnosi differenziale con l’edema polmonare acuto), ormai avevo ricostruito tutto l’iter con precisione e avrei potuto dare chiaramente la diagnosi corretta. Diciamo che ero nervosissimo per l’andamento della questione e per aver appena mandato fuori un referto degno di ben altra platea social: per cui chiedo venia e, come diceva sempre il mio collega Umberto, mi infilo la lingua in bocca (in realtà lui non diceva proprio “in bocca”, ma ci siamo capiti).

Resilienza (cronache del virus fetente #15)

lunedì, giugno 1st, 2020
Ci siamo: l’emergenza sanitaria progressivamente sta cessando ed è possibile immaginare il ritorno a una vita normale, insomma alla vita di prima del virus. A questa speranza, inevitabilmente, si associa la necessità di ripensare a quello che è accaduto e imparare il più possibile dalle lezioni che questa epidemia ci ha così dolorosamente impartito.
La prima, e forse la più importante: c’è bisogno, assoluto e imprescindibile, di rivedere in modo radicale le dinamiche della comunicazione. Si è trattato di un periodo difficile e complesso in cui abbiamo scoperto che l’Italia è un paese popolato da specialisti insigni ma incapaci di trovare un minimo accordo anche sui fondamentali, e piuttosto inclini a errori di valutazione anche grossolani. Li abbiamo visti tutti in processione: epidemiologi, infettivologi, biologi, virologi. Ognuno smentiva clamorosamente il collega di turno e poi, a sua volta, veniva smentito dai fatti. Sono state cannate quasi tutte le previsioni: dal possibile arrivo del virus in Italia alla durata della pandemia, dal numero di possibili infezioni totali alla mortalità e ai tipi di cura.
Nei primi giorni di crisi, quando mi chiedevo come mai non fossero stati prima individuati i cinque o sei massimi specialisti di settore, e poi rinchiusi in una stanza e costretti a uscirne solo con un piano operativo condiviso, non avrei mai potuto immaginare un livello di confusione e di ammuina quale quello che poi si è verificato. Ed è triste, davvero. Perché può darsi che la scienza, come dice qualcuno di loro, non sia democratica: ma di certo non può essere ridotta all’anarchia a cui abbiamo assistito, giorno dopo giorno, esterrefatti. A pensarci bene, non è escluso che la sorte di alcune regioni sia stata meno drammatica di altre proprio perché ci si è affidati a poche voci autorevoli la cui opinione, fortunosamente o per lungimiranza, si è rivelata più o meno corretta di quella dei colleghi che operavano in contesti limitrofi. Insomma, come avrebbe chiosato uno dei miei Maestri, in questa circostanza l’impressione è che si sia trattato più di culo che di giudizio.
La stessa cosa è successa in piccolo, nei nostri microcosmi lavorativi medico-radiologici: la frequenza e l’ampiezza delle stupidaggini che ho visto scrivere sul tema sono state sconcertanti e mi hanno lasciato col dubbio, atroce, che i miei colleghi abbiano percepito l’assenza di una leadership culturale sull’argomento; e che qualsiasi voce declamante nel deserto, alla fin fine, fosse preferibile al nulla. Abbiamo compreso tutti, o almeno spero, che un profluvio di immagini radiologiche non sostituisce un corretto ragionamento clinico-diagnostico ma, al contrario, produce solo del gran casino. E, lo dico con tutta la fiducia che nonostante tutto ancora mi porto dentro, spero che la maggioranza di noi si sia ricordato dei libri lasciati a prendere polvere sugli scaffali: nei quali c’era già scritto tutto, o quasi. Bastava solo rimettersi a studiare, invece di improvvisare.
Lo stesso discorso, almeno questa è al momento la mia impressione, sembra valere anche per il corteo di virologi, biologi e compagnia bella che ci ha fatto compagnia in queste interminabili settimane. L’unica cosa certa di tutto questo casino, comunque, è che anche i sociologi a fine guerra (o quasi) si ritrovano tra le mani una mole enorme dati da elaborare: con la speranza che le loro conclusioni siano meno confuse di quelle degli specialisti del giorno che si sono avvicendati fino allo sfinimento, su social, giornali e schermi televisivi.

Cosa ci facciamo ancora qui? (cronache del virus fetente #14)

mercoledì, maggio 20th, 2020

Ogni mattina presto, quando arrivo all’Ospedale del Fiume Grande, passo davanti alla fila di persone che attendono di essere ammesse agli esami di laboratorio. È una fila che negli ultimi giorni, come è facile immaginare, dopo essersi assottigliata fin quasi a sparire è tornata a diventare bella florida.

Il punto è questo: mentre percorro la strada perpendicolare all’ingresso dell’Ospedale l’assembramento sembra massimo, le persone accalcate le une sulle altre e da lontano non è possibile capire se gli astanti sono muniti o meno di mascherina, e nemmeno se la stessa sia indossata secondo i sacri crismi. Poi mi avvicino, imbocco la parallela ed ecco che si scopre la verità: le persone non sono affatto accalcate, tutte rispettano la distanza reciproca di un metro e tutte, ancora, indossano correttamente la mascherina.

Tutto questo per dire che la vita, nel caso qualcuno duro di meninge non l’abbia ancora compreso, è una questione di prospettiva: il che dovrebbe indurci a sospendere i giudizi, di qualunque tipo essi siano, finché la prospettiva medesima non sia favorevole all’oggettività della nostra valutazione e gli avvenimenti non risultino chiari, almeno a larghe linee.

In effetti sarebbe ancora meglio fare ciò che suggeriva il professore Keating ne “L’attimo fuggente”: quando pensiamo di aver capito tutto dovremmo avere l’umiltà di salire coi piedi sul tavolo e guardare alle cose della stanza da un’altra prospettiva. Perché, come diceva saggiamente James Lowell, soltanto i morti e gli stupidi non cambiano mai idea: e i secondi, ahimè, sono tanti e fanno gruppo.

Quanto al non preoccuparsi mai, in alcun modo, della prospettiva, restano fuori dal suddetto gruppo solo gli imbecilli irrecuperabili e i maleducati. Ma da loro sai già cosa aspettarti: i primi non chiederanno mai scusa per i loro errori di prospettiva e i secondi, ancora peggio, faranno finta di nulla per non doverti salutare. Il brutto è quando, come sovente accade, l’imbecille irrecuperabile è anche maleducato: ma questa è un’altra storia, e la racconteremo un’altra volta.


La canzone della clip è “Het is al laat toch”, singolo del 2020 dei Racoon. Buon arpeggio e un ritornello in cui pare che il cantante dica “deesooolaaatooo”. Desolato: termine arcaico e in disuso che qualcuno dovrebbe tuttavia reimparare, sempre nell’ottica del saper chiedere scusa per le proprie malefatte.

Cronache del virus fetente #12

giovedì, maggio 7th, 2020

Ci sono volte in cui bisogna guardarsi in faccia, credo, e fare il punto della situazione. L’Ospedale del Mare è perfetto per questo scopo, specialmente quando il cielo è così azzurro e ventoso come oggi e l’Adriatico è lì, a due passi, e tu senti le sue onde che si frangono sulla battigia.

Ho visto facce molto stanche, una o due in particolare. Ho fatto mente locale e ricordato, grazie agli appunti, che il primo caso di Covid-19 autoctono, cioè italiano, c’è stato il 21 febbraio. E che il 25 dello stesso mese erano già stati montati i tendoni per il pre-triage del PS: gli stessi che quando sono all’Ospedale del fiume Grande vedo ogni mattina, affacciandomi dalla finestra della sala refertazione di risonanza magnetica. Ho ricordato che il 10 marzo l’Ospedale del Mare è diventato Ospedale Covid, con l’organizzazione in 10 giorni di una terapia intensiva spettacolare e di un intero reparto di malattie infettive che prima non c’era, riacquistando in un colpo solo tutta la dignità che nei decenni scorsi aveva via via perduto fin quasi a essere chiuso e smantellato. In quell’Ospedale, che fino a qualche anno fa sembrava destinato allo sfacelo, sono state curate oltre 400 persone; e a non farcela, in proporzione, sono stati veramente in pochi. Ho ricordato che il 16 marzo, dopo tante preghiere al Padreterno, è stata bloccata l’attività ambulatoriale e gli ospedali si sono improvvisamente svuotati lasciando tutti noi sanitari in un silenzio attonito, salvo i rianimatori e i prontosoccorsisti che invece hanno cominciato a ballare forte.

Dopo sono successe tante cose, e tante per un bel pezzo non sono più successe. Vista dalla mia personale prospettiva è stato curioso e anche un po’ inquietante assistere a movimenti di gruppo dei miei collaboratori: la reazione iniziale, la forza dimostrata da tutti, gli occhi accesi di timore e speranza dietro le bardature da Covid, le mascherine, le calotte, i camici impermeabili. Poi il crollo generalizzato di metà marzo, di cui forse nemmeno loro si sono pienamente accorti, quando i sorrisi erano spariti dai visi tirati di tutti e qualcuno ogni tanto fissava il vuoto con gli occhi lucidi. La ripresa, a inizio aprile, quando ho ricominciato a sentir ridere nei corridoi e ho capito che il peggio era passato e che ce l’avremmo fatta, tutti insieme, perché un posto di lavoro dove non si ride è senza speranza. Quindi, il 28 aprile, si è cominciato a parlare di fase 2: adesso è passata quasi una settimana e i motori si sono riscaldati, la situazione sta quasi tornando alla normalità e si può pensare di affondare il piede sull’acceleratore.

Tuttavia, come ha detto oggi l’uomo al centro della foto che accompagna il post, è probabile che nulla torni più come prima. Avevamo costruito un sistema ospedaliero completamente aperto, fondato sulla rincorsa dei numeri, privo di filtri, e a un certo punto è bastato un virus bastardo a far capire anche agli ultimi irriducibili che il modello, con ogni probabilità, era sbagliato.

Non c’è mai stato negli ultimi decenni un momento come questo, così drammatico e in un certo senso persino epico, nel quale sia stata così necessaria, quasi indispensabile, una nuova alleanza tra le persone. Nel quale il valore fondante non sia più il guadagno o la visibilità personale ma la fiducia, la pura e semplice fiducia tra esseri umani. Insomma, questo attacco virale è stato un colpo basso: ma io, per la prima volta nella mia esistenza di cinico disilluso, ho voglia di credere che le parole di Francesco De Gregori, nella canzone “La storia”, abbiano un nucleo profondo di verità che mi ero sempre rifiutato di guardare:

E poi la gente
Perché è la gente che fa la Storia
Quando è il momento di scegliere e di andare
Te la ritrovi tutta con gli occhi aperti
Che sanno benissimo cosa fare.

Stasera ascoltatela tutti, per favore, questa canzone. Io non so se sapremo benissimo cosa fare, noialtri, dopo tutto questo casino: ma in questo momento, mentre scrivo sulla mia terrazza, con il sole obliquo che mi riscalda e le voci allegre dei ragazzi in strada, non riesco a non sperarci con tutto il mio cuore.


Grazie a Mauro Zanutto per la foto, iconica come non mai.

Oppure sono io che non capisco più un cazzo (cronache del virus fetente #11)

martedì, maggio 5th, 2020

Ripartiamo, finalmente.
 
Gli ospedali sono aperti, anche se con qualche cautela e limitazioni per chi accompagna i pazienti. C’è un signore in divisa, all’ingresso, che misura la temperatura prima di entrare e ci invita con grande cortesia a usare il disinfettante per le mani.
 
Il tramestio tra uffici è grande: telefonate, mail, ogni tanto fugaci incontri senza imprudenti strette di mano. Ognuno cerca di capire come strutturare la ripartenza, in che modo tenere in sicurezza il sistema e tenere a bada il senso di colpa perché, con tutta la buona volontà, non è proprio possibile portare il motore in breve tempo, da freddo che era, al massimo dei giri.
 
Ogni tanto, certo, qualche ingranaggio si inceppa: perché siamo uomini, ragioniamo in modi diversi, abbiamo priorità differenti. E perché, anche se non ce ne rendiamo ancora conto, noi abbiamo vissuto, e stiamo ancora vivendo, un momento storico eccezionale. Siamo in mezzo a uno di quei cambiamenti epocali che segnerà un prima e un dopo: pensate allo sbarco in Normandia, al crollo del muro di Berlino, all’abbattimento delle Torri Gemelle. Come in tutte le analoghe situazioni del passato, abbiamo scoperto che dopo un po’ ci si adatta a tutto e la paura, se non passa del tutto, almeno si riduce a livelli accettabili. E così si ricomincia a parlare d’altro: delle prossime elezioni, della ripresa ipotetica di un campionato, delle vacanze estive che rischiano di saltare.
 
Da un certo punto di vista, quasi mi dispiace che si riparta: forse avevamo bisogno di più tempo per pensarci su, per capire, per realizzare cosa hanno rappresentato per noi tutti questi due mesi di silenzio e solitudine coatta. Adesso che il traffico è tornato a invadere le strade ci metteremo pochissimo a rientrare nei ritmi frenetici di prima della pandemia. Ci dimenticheremo in fretta dei morti e degli eroi, perché è così che va il mondo, e assisteremo inermi allo scorrere di due lunghe file di persone: quelli sui quali verranno scaricate tutte le colpe, più o meno onestamente, e quelli che si accalcheranno a prendersi meriti che non hanno mai accumulato.
 
Ci sono volte che non vorrei avere 50 anni e aver assistito a mezzo secolo di avvenimenti, di storie e di spettacoli, gloriosi o indecorosi, di tutte le persone in cui mi sono imbattuto. In questi momenti mi viene sempre in mente il Gaber monumentale di “Polli d’allevamento”, che concludeva la canzone “Timide variazioni” con questi versi definitivi:
 
Non c’è niente da fare

il mondo è noioso e si sta ripetendo 

o sono io che son distratto

sarà che sono anziano o forse presuntuoso 

ma ho l’impressione di avere già capito tutto.
 
Eppure effettivamente ogni giorno succede qualcosa

ci sono cose molto appariscenti
 e anche fastidiose

e sono cose veramente gravi
e c’è un gran casino
di sconvolgimenti non si può ignorare.
 
Sì ma io volevo dire la mia vita la tua vita 
insomma la vita

ho il sospetto che rimanga sempre uguale

e qualsiasi cambiamento 
che sembrava così enorme e sconvolgente

riguardato alla distanza non è altro che esteriore ed apparente

e va a finire che in sostanza 
è davvero tutto uguale.
 
Oppure sono io che non capisco più un cazzo.
 
In conclusione, al momento io nutro un solo desiderio: che il rallentamento coatto indotto dal virus possa durare ancora un poco. Durare ancora un poco dentro le persone e non fuori di loro, non so se riesco a spiegarmi, dando a tutti il tempo di capire e metabolizzare e di non farsi sfuggire l’insegnamento micidiale di questi due mesi: in questa crisi sanitaria, senza precedenti nell’era moderna, qualcuno ha capito che star zitti o ponderare le parole è cosa buona e giusta, mentre qualcun altro le ha sparate grosse e ciononostante si accomoderà alla cassa per cercare di afferrare la sua brava medaglietta.
 
In effetti però l’insegnamento micidiale forse sfugge anche a me. Che non riesco mai a decidere, nemmeno sopra i 50 anni, se l’impressione di avere già capito tutto sia reale o se sia vera l’alternativa più semplice: cioè che non capisco più un cazzo.