Mi fai la Tac? #caso clinico addome diretto – soluzione

di | 26 Febbraio 2022

Dopo qualche insolita discussione sull’opportunità o meno di postare in rete immagini radiologiche, sia pur anonimizzate, per scambiarsi informazioni e trasmettere la propria esperienza personale, in un metaverso in cui ormai i fatti di (quasi) chiunque sono spiattellati in bella vista su qualsiasi social, e farmi riflettere sul fatto che tutto sommato i blog – proprio in virtù della loro ormai declinante fama – sono ancora un luogo migliore di FB per discutere di medicina, ecco finalmente la discussione del caso.

Il punto chiave, al solito, è da ricercarsi nella proiezione a Paziente supino. È lì che in genere troviamo informazioni sulla sola cosa che conta veramente, la stessa che in genere viene trascurata dal 99% dei radiologi: il morfodinamismo intestinale.

Nel caso specifico, nella sede in cui il Paziente lamenta il dolore (ipogastrio-fissa iliaca sn) si vedono anse prive di tono ma non eccessivamente dilatate, così ravvicinate tra loro da conformarsi le une alle altre come palloncini in una scatola di scarpe. In queste anse, come si può vedere nella proiezione tangenziale, non ci sono livelli. Non c’è quindi sofferenza d’ansa, di tipo peritonitico o meno, e si tratta quindi di un pattern riflesso: in questo caso specifico di ileo riflesso ipotonico. Come tutte le risposte riflesse, può trarre in inganno perché talora è svincolata dalla causa che la determina e dipende invece solo dal sintomo dolore: anche un infarto del miocardio può dare, passato il giusto tempo, un ileo riflesso ipotonico generalizzato. Ma questo è settoriale: stiamo quindi parlando di un gruppo di anse (le anse “sentinella”) che si attivano (o, per meglio dire, si disattivano) per indicarci che il problema è proprio lì, nelle loro immediate vicinanze.

Le anse sentinella sono segno (quasi) inequivocabile di ileo riflesso ipotonico.

Ma se esistono anse sentinella devono per forza esistere cause che le hanno determinate, e devono trovarsi più o meno nella stessa area anatomica. Poco lontano, infatti, dove ci aspettiamo il decorso del sigma, c’è un segno ingiustamente trascurato: il thumbprinting sign (segno dell’impronta del dito). Questo segno compare quando le pareti di qualsiasi viscere, per qualsiasi motivo, subiscano un ispessimento patologico: lo si può trovare infatti nelle IBD, nelle coliti, nelle neoplasie e, come in questo caso, nella diverticolite acuta.

Thumbprinting sign: il viscere, qualunque esso sia, ha le pareti ispessite. L’aspetto radiologico è quello di un blocco di creta in cui un bambino si diverta a fare pressioni successive con le dita, creando avvallamenti e creste che si succedono per tutto il tratto patologico.
Particolare sul thumbprinting sign: a volte invertire la scala dei grigi permette all’occhio umano di vederci meglio.

Queste due informazioni, anse sentinella e parete del sigma ispessite, giustificano l’esecuzione di una TC urgente. La quale mostra, ma ce lo si aspettava perché tutti i segni clinici andavano in quella direzione, e sebbene un ecografista non di formazione radiologica avesse escluso problemi al sigma, la nostra diverticolite acuta.

Allora proviamo a tirare qualche conclusione. I morfodinamismi intestinali hanno il seguente andamento:

Modificata dall’articolo del professor Grassi, l’unico che dagli anni ’80 ha avuto il buon senso di riportare l’attenzione su un argomento snobbato (ingiustamente) da tutti quelli che hanno pensato: c’è la TC che risolve tutti i nostri problemi.

Qualunque sia la noxa patogena, anche extra-intestinale, l’intestino risponde sempre allo stesso modo: entro 3-4 ore aumentando il tono muscolare di parete, quindi contraendosi ed espellendo tutta l’aria; entro 10-12 ore facendo la cosa opposta, cioè mollando il tono e dilatandosi. Non eccessivamente, ovvio, e senza livelli ideo-aerei perché, al momento della risposta riflessa, non c’è ancora sofferenza d’ansa. Se il problema dovesse autolimitarsi l’ileo riflesso anatomico regredirebbe, ripristinando il regolare morfodinamismo intestinale. Se invece non dovesse regredire, e nel caso specifico l’evoluzione della diverticolite dovesse essere negativa (perforazione viscerale, per esempio, e comparsa di peritonite), evolverebbe verso uno dei due pattern patologici principali: in questo caso, per il coinvolgimento flogistico del peritoneo, l’ileo paralitico. Magari passando per una fase intermedia in cui è talora possibile osservare nello stesso radiogramma anse tenuali paralitiche (quelle adiacenti alla diverticolite) e anse tenuali ipertoniche (quelle a monte, che siccome l’intestino è fondamentalmente stupido ragionano in termini di occluso-non occluso, qualunque sia la causa, e si impegnano per vincere l’occlusione nell’unico modo che conoscono: mostrando i muscoli). Questo pattern va sotto il nome di ileo misto: quando ancora i chirurghi non avevano a disposizione la TC, che oggi li solleva da decisioni drastiche e basate sulla sola clinica, era sufficiente a condurre il paziente in sala operatoria.Perché? Perché, qualunque fosse la causa dell’addome acuto, il chirurgo era certo di poter salvare una parte dell’intestino: quella ipertonica, appunto, che per definizione è ancora vitale.

Dice: ma non era meglio fare subito una TC e togliersi il dubbio? È l’obiezione che mi ha subito fatto il mio collega urologo, il quale molto simpaticamente ha paragonato l’Rx addome diretto all’uso delle sanguisughe nella medicina di fine ‘800. L’obiezione è ovviamente sbagliata: nel caso specifico della signora novantenne, una TC in più non fa molta differenza per la salute del paziente. Ma se il paziente invece fosse giovane e noi fossimo in grado non tanto fare una diagnosi precisa, che è difficile basandosi sulla sola radiografia, ma escludere grazie all’Rx addome diretto l’esistenza di un problema addominale acuto? E che nel contesto di un quadro clinico di un certo tipo si può decidere di aspettare e stare a vedere che succede? Non avremmo risparmiato al giovane paziente, o alla giovane paziente, un’esposizione radiante inutile e ingiustificata?

Il problema della refertazione dell’Rx addome diretto, lo dirò fino allo sfinimento, è speculare al problema della refertazione dell’Rx torace. Con quest’ultimo tendiamo a dare una marea di falsi positivi, che conducono inesorabilmente il paziente a TC inutile/dannose. Con l’Rx addome diretto tendiamo a dare una marea di falsi negativi, quando invece una lettura più accurata di segni a volte molto sottili, e soprattutto la conoscenza della fisiopatologia intestinale, possono evitare esami inutili a una popolazione giovane che prima o poi dovrà fare i conti con la sovraesposizione radiante: sulla pagina AIRC dedicata al problema (https://www.airc.it/cancro/informazioni-tumori/cose-il-cancro/radiazioni-ionizzanti-cancro) i non addetti ai lavori possono trovare spiegazioni elementari del problema. Con buona pace del mio valente urologo.

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