Progettistica di un Sistema complesso (e sua applicazione al SSN)

di | 8 Agosto 2022

La sanità pubblica è un sistema di grandi dimensioni e pertanto rientra di diritto nella categoria dei cosiddetti Sistemi Complessi.

Un Sistema Complesso è, per definizione, un sistema dinamico a multicomponenti: è cioè composto da diversi sottosistemi che interagiscono tra loro, e questa interazione può essere descritta analiticamente da modelli matematici che con il tempo sono diventati sempre più raffinati e performanti. Ma attenzione: i modelli dicono chiaramente che il comportamento di un sistema complesso non può essere compreso a fondo partendo dal solo comportamento dei singoli elementi di cui è composto, e/o per il solo fatto che gli elementi stessi siano per loro natura destinati a interagire tra loro. Anche perché, come è intuibile pur senza scendere nel dettaglio, la complessità generale di un Sistema aumenta all’aumentare della quantità degli elementi che lo compongono e dalla varietà delle relazioni esistenti tra questi elementi.

Il Sistema Sanità (SS) è stato – almeno finora – inesorabilmente destinato ad aumentare il suo livello di complessità a causa dei naturali fenomeni di espansione legati alla crescita demografica, specialmente della popolazione più anziana: il suo è un caso paradigmatico di come un Sistema Complesso, espletando i suoi compiti primari (nel caso specifico bisogno di salute, incremento della vita media della popolazione), abbia generato un livello di complessità che lo porta molto vicino al punto di congestione (1). Più la sanità funziona, insomma, più è destinata al collasso (salvo il caso, peraltro improbabile, in cui l’investimento economico sulla stessa, da parte di un ipotetico governo di filantropi, tenda a infinito). Questa sua peculiarità, che è poi comune a molti Sistemi Complessi, ci permette di porre due domande chiave: 

  1. Relativamente al SS sono stati strutturati piani a lunga scadenza?
  2. Questi piani sono stati modificati sulla base dell’aumento di dimensioni del problema per la cui risoluzione è stato progettato il SS? 

La risposta a entrambe le domande, come evidenziano i fatti degli ultimi anni, è negativa, ed è indissolubilmente legata non solo alla complessità intrinseca del SS ma anche alla qualità degli uomini che hanno costruito il Sistema. Cerchiamo dunque di capire il perché.

Quando si esamina la complessità di un Sistema vanno specificati alcuni punti chiave.

  1. Scopo istituzionale del Sistema. Perché uno Stato dovrebbe garantire il diritto alla salute dei suoi cittadini? Perché la salute, oltre a essere un diritto sancito dalla Costituzione, ha impatto diretto sulla demografia, sul lavoro (un cittadino sano lavora di più e meglio di uno malato) e quindi sulla crescita economica complessiva. Infatti un SS in equilibrio investe risorse non solo per la cura delle patologie ma anche per la sua prevenzione: da una parte spende in prevenzione secondaria, per esempio, e dall’altra, se ha speso bene, mette in atto un circolo virtuoso che permette di risparmiare sulle cure.
  2. Struttura del Sistema: deve essere chiara e mirata all’efficienza, risultato possibile solo se se ne conosce a fondo la complessità. Il problema è che il SS è un sistema molto complesso, ma su questo torneremo in seguito,
  3. Flusso di informazioni all’interno del Sistema. Chiunque mastichi di management sanitario – di management in senso generale, in realtà- sa benissimo che il fulcro del funzionamento di un Sistema Complesso sono le previsioni sul suo andamento complessivo, a loro volta basate sulle premesse (i piani di costruzione del Sistema) e su precisi modelli matematici. Ma chi si occupa di management sanitario, coi “cruscotti”(2) sempre aperti sullo schermo del PC, spesso non capisce – o finge di non capire – che le previsioni basate sui modelli matematici spesso non tengono conto delle due domande chiave che abbiamo posto all’inizio: i piani di costruzione del Sistema sono a breve, media o lunga scadenza? E se le dimensioni del problema cambiano sono modificabili le specifiche del Sistema? Anche qui esiste qualche problema concettuale, del quale riparleremo.
  4. Logica del Sistema: il punto nodale di un Sistema Complesso è stabilire cosa esattamente deve succedere a ognuno degli elementi che lo compongono in ciascuna delle situazioni in cui partecipa al processo. Nel SS questo si traduce, tra le altre cose, nel concetto più ampio di organizzazione: i turni dei medici o delle professioni sanitarie di un servizio sono l’esempio più semplice e paradigmatico. I Sistemi Complessi sono per definizione sistemi ad alta densità, cioè composti da molte persone e pertanto da un numero elevato di interazioni tra i componenti del Sistema stesso: i problemi, pertanto, non possono mai essere risolti focalizzandosi su un singolo elemento del Sistema. Occuparsi del singolo elemento, avulso dal contesto, non soltanto non risolve i problemi di un Sistema Complesso ma tende a moltiplicarli: un’assenza ingiustificata che crea disservizio all’utenza o disagio ai colleghi è un esempio classico di questo errore di metodo.

L’analisi di questi quattro punti produce in genere un cosiddetto Progetto di Sistema. Attenendoci all’esempio precedente, un Sistema ben progettato è quello che riesce a risolvere la maggioranza delle situazioni critiche: è possibile ipotizzare che un medico poco votato alla causa si assenti dal servizio per un periodo di tempo più o meno prolungato, ma è improbabile che il 100% dei medici di un reparto si assentino contemporaneamente. Un buon Progetto deve pertanto tener conto della situazione più probabile (l’assenza imprevista di un medico), non di quelle improbabili (l’assenza di tutti i medici nello stesso momento). La logica del sistema deve pertanto costruire scenari in cui il punto di congestione del Sistema sia sempre sufficientemente lontano. Tuttavia un Sistema Complesso può arrivare lo stesso al punto di congestione: ciò accade quando la probabilità bassa di eventi critici valutata al momento della progettazione si accresce più o meno all’improvviso oppure viene colpevolmente sottovalutata. A metà degli anni duemila era già chiaro a tutti che negli anni venti si sarebbe realizzata una crisi strutturale del SS, legata alla carenza di medici: non soltanto non sono state prese misure adeguate per tempo (calcolo dei medici implicati nella gobba pensionistica; calcolo del fabbisogno del territorio in relazione ai medici specialisti prodotti dalle Scuole di Specialità di riferimento regionale), ma ci si è lasciati arrivare così vicini al limite di congestione che l’utente ha cominciato a ricevere un servizio insufficiente. Accanto agli altri criteri di implementazione tecnologica (definizione delle prestazioni, caratteristiche delle misurazioni, trasmissione delle informazioni, elaborazioni dei dati) il decisore ha dimenticato il criterio fondamentale: la gestione del personale.

Il SS, a dire il vero, ha provato a modificare in corsa la sua struttura. Il problema della centralizzazione/decentralizzazione, con la differenziazione degli ospedali in hub e spoke, è stato un tentativo maldestro di ovviare alla crisi del sistema e non ha risposto alla domanda fondamentale: è più vantaggioso un sistema centralizzato (pochi ospedali di grandi dimensioni dove affrontare le problematiche cliniche di grande complessità) o un sistema decentralizzato (un ospedale in ogni centro abitato con almeno 25000 abitanti, atto a risolvere la grande maggioranza dei problemi di media e bassa complessità)? La tecnologia ha portato a ipotizzare modelli ibridi, basati sulla telemedicina, ma il Sistema per sua natura resiste ai cambiamenti. Staremo a vedere cosa accadrà, stato di emergenza, sindacati e società scientifiche permettendo.

Dicevamo che ogni Sistema Complesso ha un obiettivo primario: in sanità, la salute dei cittadini. Anche qui senza scendere nel dettaglio, che sarebbe noioso, esistono misure di efficienza delle modalità con cui ogni Sistema realizza il suo obiettivo, fondate su noti meccanismi di feedback (più o meno gli stessi, per capirci, che partecipano al processo del budget aziendale per individuare gli scostamenti dagli obiettivi concordati). Però dovremmo metterci d’accordo per stabilire quali sono gli indicatori più efficaci. Per esempio, restando in ambito sanitario, si può considerare prioritario il numero di prestazioni effettuate da un reparto di Radiologia o il livello qualitativo delle stesse? È lecito pensare che un reparto sia ottimizzato quando produce prestazioni sanitarie in numero sempre crescente, con una logica da produzione industriale, o quando le riduce, laddove la riduzione sia legata all’eliminazione delle prestazioni inutili e/o dannose per il Paziente, permettendo al tempo stesso al medico di dedicare maggior tempo ai casi di maggiore complessità? 

La questione degli indicatori è di fondamentale importanza, e spesso risente dell’influenza nefasta di certa politica per la quale il segno + prima di una cifra percentuale è un tesoretto da spendere quando vengono misurati i livelli di apprezzamento del politico di riferimento o ci si avvicina alle elezioni. Come scrive Roberto Vacca (3): “L’affermazione che una soluzione sistemistica è ottimizzata ha spesso carattere propagandistico e ha lo scopo di creare l’impressione che il sistema di cui si parla è il migliore possibile”. Tuttavia la questione degli indicatori è fondamentale perché lo scopo del progetto di un Sistema Complesso non è ottenere il risultato migliore da un singolo sottocomponente del sistema stesso, ma permettere l’interazione più efficace tra i vari sottocomponenti. Cosa si fa, per esempio, se i medici di un reparto non sono soddisfatti e motivati? Come si può pensare di risolvere il problema di una Struttura Complessa se uno dei sottosistemi è in sofferenza?

Alla fine, un Sistema Complesso è ottimizzato se il suo funzionamento risponde al 100% delle esigenze che il Sistema stesso deve soddisfare. Il guaio è che non esiste un’unica soluzione adeguata al problema dell’ottimizzazione, perché le variabili in gioco sono troppe, ed è chiaro che quando il decisore politico propende per decisioni istintive o intuitive, spesso nel tentativo di parlare alla pancia dell’elettorato, sta scartando radicalmente intere classi di soluzioni possibili e rinuncia, pertanto, alla loro valutazione analitica. Ancora Vacca (4): “Molti amministratori di progetti sistemistici sopravalutano il significato delle procedure di documentazione destinate a registrare e controllare le specifiche, il progetto, le varianti e l’avanzamento del sistema che si vuole realizzare e finiscono per confondere il mondo cartaceo, rappresentato da quelle procedure, con il mondo reale o, addirittura, trascurano l’esistenza del mondo reale ritenendo vero e importante solo quello cartaceo: si realizzano, così, sistemi coerenti e funzionanti sulla carta, ma divorziati dalla realtà e in gran parte inutili”. Il rischio, quindi, è che i vari “cruscotti” aperti sulle prestazioni di un sottosistema del Sistema Complesso, i quali hanno nel tempo sostituito il cartaceo, allontanino il decisore dalla realtà dei fatti fornendogli un quadro della situazione ottimizzato nella teoria ma deficitario nella pratica. Salvo il caso, ancora peggiore, che il decisore usi dati adulterati per perseguire scopi non propriamente ortodossi.

Il che, in tempi di crisi, ci conduce alla domanda finale, quella che andrebbe portata sui tavoli della politica per ottenere una gestione finalmente definitiva del SS: l’effettiva realizzazione di un Sistema appena soddisfacente è o no preferibile a un Sistema migliore che raggiunga il risultato dopo troppo tempo e/o a un costo maggiore? In definitiva, parlando di Sistemi Complessi, è preferibile l’ottimizzazione o l’adeguatezza? 

È questa la domanda a cui la Politica è chiamata a rispondere, che lo voglia o meno.


(1) Si può definire “punto di congestione” lo stato in cui il Sistema Complesso non riesce a erogare in modo soddisfacente per l’utenza il servizio per cui è stato progettato.

(2)  Il “cruscotto aziendale” è uno strumento informatico che consente la gestione semplificata ed efficace dell’attività di una Azienda, permettendo al management di effettuare un’accurata misurazione e un completo monitoraggio dei principali indicatori di efficacia, efficienza, performance e qualità, in modo da consentire loro un’analisi consapevole circa l’andamento delle azioni intraprese e la scelta di decisioni basate su dati oggettivi e concreti (modificato da https://www.taleteweb.it/applicazione/cruscotto-direzionale).

(3)  Roberto Vacca, Il medioevo prossimo venturo – La degradazione dei grandi sistemi. Arnoldo Mondadori Editore, 1971.

(4) Ibidem.

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